Capitolo 3: il diciannovesimo secolo - eziopatogenesi, ischemia e prevenzione fisica
L'Ottocento rappresentò il secolo di massima indagine speculativa e sperimentale sull'eziopatogenesi delle lesioni da pressione. In questo periodo cruciale, la comunità medica e scientifica europea si divise aspramente tra due correnti di pensiero: coloro che consideravano l'ulcera un sintomo ineluttabile di danni neurologici centrali e coloro che, grazie a rigorosi esperimenti, ne riconobbero la natura puramente meccanica legata alla forza di pressione ischemizzante.
3.1 Jean-Martin Charcot, la teoria neurotrofica e il Decubitus Ominosus
La figura di maggior spicco in questo dibattito fu senza dubbio Jean-Martin Charcot (1825-1893), luminare della neurologia francese e direttore dell'Ospedale Pitié-Salpêtrière di Parigi.27 Charcot, studiando centinaia di pazienti affetti da gravissime patologie del sistema nervoso centrale (come lesioni del midollo spinale da trauma, ictus, tabe dorsale e sclerosi), dedicò ampio spazio alle ulcere da decubito nei suoi scritti, sposando con fervore la "teoria neurotrofica".2
Secondo Charcot, le ulcere non erano causate primariamente dalla pressione fisica protratta, ma derivavano dalla perdita di innervazione trofica ai tessuti a causa del danno cerebrale o spinale. In questa visione, la cute de-innervata era intrinsecamente incapace di mantenere l'omeostasi e destinata a necrotizzare spontaneamente.2 Charcot fu il primo a offrire una classificazione formale evolutiva delle lesioni, operando una rigorosa distinzione clinica tra l'insorgenza rapida (decubitus acutus) e quella progressiva (decubitus chronicus).27
Inoltre, Charcot coniò la celebre espressione decubitus ominosus per descrivere un'ulcera ischemica localizzata sulla regione sacrale o sui glutei, caratterizzata dalla rapida formazione di una spessa e letale escara nera.2 Charcot documentò meticolosamente come i pazienti che sviluppavano il decubitus ominosus andassero incontro, a causa di complicanze infettive quali "metastasi gangrenose polmonari" e invasione del midollo spinale da parte dei patogeni, a un decesso rapido e inevitabile.2 Di conseguenza, considerò questa lesione come un "presagio di morte", un sintomo terminale non suscettibile di alcuna prevenzione o cura.27
Il nichilismo terapeutico derivante dalle dottrine di Charcot era figlio della tecnologia limitata del suo tempo, ma la sua formidabile autorità clinica finì per cristallizzare in Europa l'idea che le lesioni da pressione fossero un fato avverso e ineluttabile, assolvendo completamente medici e assistenti da ogni responsabilità preventiva.29
3.2 La confutazione sperimentale: Brown-Séquard e l'Ischemia Tessutale
La pervasiva dottrina neurotrofica di Charcot trovò un formidabile oppositore nel medico e fisiologo franco-britannico Charles-Édouard Brown-Séquard (1817-1894).2 Attraverso l'applicazione di un rigoroso metodo sperimentale, Brown-Séquard dimostrò l'assoluta preminenza del fattore meccanico nella genesi delle ulcere.
Eseguendo esperimenti in vivo su porcellini d'India a cui aveva indotto chirurgicamente lesioni del midollo spinale (causando paraplegia e anestesia tattile), Brown-Séquard osservò le reazioni cutanee.2 Dimostrò in modo inequivocabile che, laddove si operava per evitare la pressione fisica sui tessuti privi di sensibilità dell'animale, le ulcere semplicemente non si sviluppavano; e, ancora più rivoluzionario, le lesioni ischemiche già formatesi andavano incontro a guarigione se l'area veniva opportunamente scaricata dal peso.2
Questa intuizione fisiologica confermava che il danno neurologico fungeva solo da "fattore permissivo" (abolendo la sensazione di dolore che spinge a cambiare posizione), mentre l'agente eziologico diretto era l'anossia tissutale derivante dall'occlusione dei letti capillari schiacciati tra la superficie d'appoggio e la preminenza ossea. Le conclusioni di Brown-Séquard gettarono definitivamente le basi fisiopatologiche per la profilassi meccanica delle piaghe mediante tecniche di scarico pressorio.1 Tali acquisizioni scientifiche trovarono ulteriore supporto negli avanzamenti della patologia clinica promossi da chirurghi come Theodor Billroth (1829-1894), il quale, esplorando l'origine batterica della "febbre da ferita", contribuì a codificare tecniche antisettiche che riducevano drasticamente le complicanze infettive di cui spesso morivano i pazienti con decubitus ominosus.31
3.3 L'ingegneria medica e l'invenzione delle superfici di supporto terapeutiche
Nel Regno Unito, l'accettazione della genesi meccanica delle lesioni da pressione stimolò ingegneri e chirurghi a ideare superfici di appoggio alternative ai duri materassi tradizionali. Un pioniere indiscusso in questo ambito fu il chirurgo e patologo inglese Sir James Paget (1814-1899).34
Nonostante sia universalmente noto per la descrizione del morbo osseo (Malattia di Paget) e della rara forma di cancro intraduttale mammario che portano il suo nome 34, Sir James Paget fu anche uno strenuo difensore della cura delle lesioni da pressione in ambito acuto.36 Nel 1873, in qualità di eminente chirurgo presso il St. Bartholomew's Hospital di Londra, Paget presentò e introdusse formalmente nella pratica clinica ospedaliera l'uso sistematico di letti idrostatici (letti ad acqua) per la prevenzione fisica delle escare in pazienti con ridotta mobilità.37
L'invenzione originaria del letto ad acqua risaliva a diversi decenni prima, essendo stata concepita nel 1833 dal geniale medico scozzese Neil Arnott (1788-1874).40 Il "Letto Idrostatico del Dr. Arnott" era un rudimentale ma efficacissimo sistema costituito da una vasca d'acqua ricoperta da una spessa tela impregnata di gomma, su cui venivano adagiate lenzuola leggere.40 L'obiettivo biomeccanico di Arnott era consentire una distribuzione perfettamente uniforme della pressione su tutta la superficie corporea a contatto, prevenendo i picchi ischemici localizzati (specialmente sui trocanteri, sacri e talloni) tipici dei letti rigidi.38 In un gesto di suprema etica medica, Arnott rifiutò categoricamente di brevettare la sua invenzione, autorizzando chiunque a costruirla e diffonderla gratuitamente per alleviare le agonie dei malati.40
Negli anni successivi, altri medici cercarono di perfezionare la tecnologia; ad esempio, nel 1853, il Dr. William Hooper ottenne un brevetto per materassi terapeutici in gomma vulcanizzata riempiti d'acqua, studiati specificamente per contrastare problemi circolatori e decubiti in pazienti affetti da reumatismi e paralisi.39
Tuttavia, fu solo grazie all'autorità accademica di Paget che la necessità inderogabile di ausili meccanici per lo scarico pressorio venne istituzionalizzata dalla chirurgia ufficiale, costituendo il primo passo verso l'odierna multimiliardaria industria delle superfici terapeutiche (TSS).36