L'obiettivo di una linea guida è di fornire una traccia, un'indicazione sul miglior trattamento possibile; la flittena, chiamata anche flittene, può formarsi sul corpo o nel tallone.

La flittena può essere causata anche da ustioni o altre malattie, ma quando la causa è dovuta a frizione o pressione abbiamo una lesione da pressione stadio II. 

Nel tempo si sono succedute molte raccomandazioni nelle linee guida o nelle procedure.

La flittena o flittene del tallone è una "vescica" contenente siero, facilmente riconoscibile, a volte molto estesa di dimensioni superiori a 2 cm di diametro, la causa principale della sua formazione è la frizione o la pressione (con una spinta tangenziale/laterale) esercitata dal paziente sul letto o sui dispositivi antidecubito applicati. Oppure in rari casi per la fragilità della pelle è possibile che si formi con una minima tensione.

La sua presenza è dolorosa e fastidiosa tanto che, parlando con un paziente chirurgico che sviluppa una flittena al tallone ti dirà che ha sofferto di più per la flittena che per la ferita chirurgica. Inoltre visto che il siero all'interno brucia ed è doloroso come una qualsiasi vescica da calzatura riduce le possibilità di deambulazione del paziente, favorendo l'allettamento e la compromissione delle condizioni generali.

La stessa Cochrane non ha trovato soluzione dagli studi già pubblicati: 2014, Pressure‐relieving devices for treating heel pressure ulcers

Riporto sotto le raccomandazioni di linee guida e procedure aziendali specifiche per il flittene del tallone (cliccando sull'anno è possibile scaricare il documento integrale)

2001 una delle prime linee guida riportava:

In presenza di flittene, forarla per permettere la fuoriuscita del liquido contenuto, ma lasciare in sede il tetto (Attenzione! Intervento da effettuare con la massima sterilità).

2002 LG regione toscana:

tallone raccomandazione

2004 Raccomandazioni per la prevenzione delle lesioni da decubito Dossier E-R: 

Il trattamento delle flittene: evacuare il contenuto e mantenere il tetto della flittene intatto, ricoprire con una medicazione idrocolloide o grassa 

2010PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO, Roma

In caso di flittene: aspirazione sterile dell’essudato, medicazione con membrana trasparente di poliuretano o con idrocolloidi in placca extrasottile o con schiuma di poliuretano

2008La prevenzione ed il trattamento delle lesioni da pressione, Alessandria

forare senza rimuovere il tetto Attenzione! Intervento asettico. ο schiuma di poliuretano

2008: Protocollo per la prevenzione ed il trattamento delle lesioni da decubito ASL Cuneo 2

Obiettivo: riparazione tessutale

Procedura n°2 a (presenza di flittena integra) Interventi da attuare • detergere con soluzione detergente debolmente acida per non alterare il pH cutaneo fisiologico • risciacquare con acqua potabile • asciugare tamponando delicatamente per evitare microlesioni da sfregamento tra il piano osseo e la rete microcapillare

• non bucare la flittena per non creare soluzioni di continuo sulla cute, favorendo l’aggressione da parte di microrganismi patogeni

• idratare con pasta all’ossido di zinco (o olio di mandorla) al fine di mantenere lo stato di integrità della cute nelle zone soggette a macerazione o a disidratazione

• coprire con schiuma in poliuretano per ridurre la compressione e lo sfregamento tra piano osseo e superficie d’appoggio. In caso di lesione al tallone è possibile utilizzare la talloniera in schiuma di poliuretano

• rinnovare ogni 12 ore

• rivalutare la lesione Procedura n°2 b (presenza di flittena aperta) Interventi da attuare

• detergere con soluzione fisiologica a temperatura corporea (35-37° C) utilizzando una siringa con l’ago per: irrigare la lesione: il getto deve essere in grado di rimuovere i residui dell’eventuale medicazione precedente, la colonizzazione batterica superficiale, ma allo stesso tempo delicato per non rischiare di danneggiare i tessuti neoformati

• asciugare tamponando delicatamente con garza sterile per evitare microlesioni da sfregamento tra il piano osseo e la rete microcapillare

• rimuovere i lembi di cute della flittena con forbice sterile o bisturi per evitare il formarsi di tasche che potrebbero costituire un favorevole terreno di coltura per i microrganismi patogeni

• se presente essudato: - applicare idrogel: idrata la ferita e i residui di tessuto vengono assorbiti dal gel e rimossi dalla lesione con il cambio della medicazione - ricoprire con schiuma in poliuretano: assorbe gli essudati mantenendo un ambiente umido e minimizzando il rischio di macerazione; ricoprire almeno 3 cm di cute sana attorno al perimetro della lesione per evitare dispersioni di umidità - sostituire ogni 48 ore - rivalutare la lesione

• se la lesione è asciutta: - applicare idrocolloide: a contatto con la ferita la medicazione forma una sostanza gelatinosa formando condizioni favorevoli per una guarigione ottimale senza che i nuovi tessuti vengano danneggiati durante il cambio della medicazione; ricoprire almeno 3 cm di cute sana attorno al perimetro della lesione per trattenere il più possibile la sostanza gelatinosa - sostituire ogni 48-72 ore - rivalutare la lesione Procedura n°2 c (presenza di abrasione) Interventi da attuare

• detergere con soluzione fisiologica a temperatura corporea (35-37° C) utilizzando una siringa con l’ago per: irrigare la lesione il getto deve essere in grado di rimuovere i residui dell’eventuale medicazione precedente, la colonizzazione batterica superficiale, ma allo stesso tempo delicato per non rischiare di danneggiare i tessuti neoformati

• asciugare tamponando delicatamente con garza sterile per evitare microlesioni da sfregamento tra il piano osseo e la rete microcapillare • seguire quanto indicato per la flittena aperta • rivalutare la lesione

2011, PROCEDURA PER LA GESTIONE DELLE LESIONI DA DA PRESSIONE a domicilio:

D. Trattamento in caso di vescicola o flittena

• Disinfettare la superficie bollosa con antisettico;

• Con un ago innestato ad una siringa forare la bolla aspirandone tutto il contenuto lasciando la cute collabita a contatto della lesione;

• Coprire con schiuma di poliuretano e controllare dopo 2-3 giorni

• Nel caso che all’interno della flittena ci sia dell’essudato siero-purulento si procederà alla rimozione della cute seguita da abbondante detersione con fisiologica e copertura con placca di idrocolloide o schiuma di poliuretano.

2012PREVENZIONE E CURA DELLE LESIONI DA DECUBITO:

FLITTENA · Forare la vescica con manovra asettica senza rimuovere il tetto · Garze sterili, DUODERM CGF o PERMAFOAM, MEPILEX

2012, LG Regione Toscana

flittene - film (5/7 giorni) - garze non aderenti (medicazione quotidiana)

2013, PROTOCOLLO OPERATIVO PER LA PREVENZIONE DELL’INSORGENZA DELLE LESIONI DA DECUBITO ED IL LORO TRATTAMENTO riporta:

In presenza di flittene (vescicole cutanee) aspirare il liquido con siringa evitando la rottura delle stesse e senza eliminare la cute sovrastante , tamponare delicatamente con tamponi di garza sterile;

2016, Le medicazioni avanzate per il trattamento delle ferite acute e croniche a cura della Commissione Regionale Dispositivi Medici, Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali e per l’Integrazione. Le medicazioni avanzate per il trattamento delle ferite acute e croniche. Allegato 1: Protocollo di trattamento delle lesioni da pressione. Servizio Assistenza Territoriale - Area Farmaco e Dispositivi Medici, gennaio 2016.

LdP di categoria/stadio 2 (flittene)

OBIETTIVI · Ripristinare la vascolarizzazione della zona interessata. Favorire la ricostruzione tessutale. · Proteggere la cute fragile e sottile. · Promuovere un buon trofismo cutaneo. · Evitare la progressione della LdP. · Evitare la rottura non controllata della flittene. · Prevenzione/gestione del dolore procedurale.

INTERVENTI · Se la flittene NON è a rischio di rottura, applicare a seconda delle dimensioni e del materiale disponibile: - schiuma di poliuretano sottile con interfaccia in silicone, da lasciare in sede 6/7 giorni;

OPPURE - idrocolloide, da lasciare in sede 6/7 giorni; OPPURE - garza a bassa aderenza, coperta con garza in cotone e fissata con cerotto, da lasciare in sede 2/3 giorni Ÿ Se la flittene è a rischio di rottura: - eseguire antisepsi cutanea; aspirare il liquido con tecnica asettica avendo cura di non rimuovere il tetto della flittene - medicare come sopra

DO NOT DO NON FORARE le flittene che non sono a rischio di rottura NON ASPORTARE il tetto della flittene.

2019 ULCERE DA PRESSIONE: PREVENZIONE E TRATTAMENTO LINEA GUIDA della regione Toscana riporta:

Per Flittene Applicare:

 SCHIUMA DI POLIURETANO SOTTILE, da lasciare in sede 6/7 giorni circa oppure

 IDROCOLLOIDE, da lasciare in sede 6/7 giorni circa oppure

 GARZA A BASSA ADERENZA, coperta con garza in cotone e fissata con cerotto, da lasciare in sede 2/3 giorni circa

Poi sotto la voce manovre errate riporta:

NON ASPORTARE IL TETTO DELLA FLITTENE E NON FORARE a meno che:  il diametro non sia superiore a 10 cm oppure  il liquido non sia torbido, purulento o ematico

2020 Raccomandazioni per la valutazione e gestione del paziente affetto da lesioni da pressione del tallone pubblicato da AISLEC sul sito del Sistema Nazionale Linee Guida (SNLGriporta:

RAC 14: In pazienti adulti diabetici e non diabetici che presentino una Sospetta Lesione dei Tessuti Profondi del tallone (Suspected Deep Tissue Injury-SDTI) e flittene ematiche, si dovrebbe aspirare il liquido dalle flittene al fine di facilitare il processo di guarigione, ridurre il rischio di infezione e il dolore.

GRADE: DEBOLMENTE RACCOMANDATO.

Una Sospetta Lesione dei Tessuti Profondi del tallone (Suspected Deep Tissue Injury-SDTI) è definita come un’area localizzata di cute intatta di colore violaceo o marrone chiaro o flittene a contenuto ematico dovuta al danno causato dalla pressione e/o dalle forze di taglio dei tessuti molli sottostanti. Non è ancora chiaro come debbano essere gestite le flittene e tra i professionisti le opinioni sono contrastanti. Nonostante la completa mancanza di evidenze in questo ambito, si è raggiunto un accordo, seppur debole, sull’utilità dell’aspirazione del liquido dalle flittene, in particolare per le lesioni di grandi dimensioni che interferiscono con le attività di vita quotidiana e/o che causano intenso dolore. L’aspirazione di liquido dalla flittena necessita di professionisti esperti e comporta alcuni rischi (infezioni, sanguinamenti).

L'ultima raccomandazione AISLEC 2020 (AISLeC: Raccomandazioni per la valutazione e gestione del paziente affetto da lesioni da pressione del tallone)   approvata a livello nazionale e si trova nel sito SNLG sta tornando alle raccomandazioni del 2001.

In questi 20 anni di incertezza si sono potuti vedere pazienti con flittene del tallone che non sono state valutate e sono state lasciate asciugare fino a diventare lesioni nere, secche e dure, con un aumento della sofferenza del paziente, aumento dei costi pubblici e aumento dei guadagni delle aziende produttrici di presidi.

Le indicazioni di linee guida, procedure e protocolli su flittene in generale vengono applicati anche alla flittena del tallone, una lesione che se lasciata progredire può portare complicanze gravi con una maggiore difficoltà nel raggiungere la guarigione ed in tempi che possono essere molto lunghi.

Le motivazioni delle ultime raccomandazioni sulla necessità che serve personale addestrato ad usare un ago per forare una flittena chiariscono che gli infermieri sono le persone giuste, perchè formati ad usare aghi fin dai primi tirocini universitarii. Aggiungerei che se usare un ago d'acciaio è difficile e richiede una mano ferma, si può risolvere facilmente usando un ago cannula, si introduce 1-2 mm e si retrae l'ago. Inoltre il timore di favorire delle infezioni è superabile come riportato nell'articolo qui.

Di studi clinici non ce ne sono, eppure basterebbe fare studi osservazionali per comprendere l'evoluzione della flittena e il disagio/dolore che provoca.

Aspirare la flittena consente inoltre di fare subito la distinzione fra le flittene che sono guaribili da quelle che presentano già necrosi sul fondo ed hanno un percorso clinico più difficile sin dal loro esordio.

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