L'obiettivo di una linea guida è di dare una traccia, un'indicazione sul migliore trattamenti, la flittena, chiamata anche flittene, può formarsi nel corpo o nel tallone. Quando la causa è dovuta a frizione o pressione abbiamo una lesione da pressione stadio II. 

Molte linee guida e procedure aziendali affrontano come trattare le lesioni, molte in modo superficiale.

La flittena o flittene del tallone è una "vescica" di siero, facilmente riconoscibile, a volte molto estesa di dimensioni superiori a 2 cm di diametro, la causa principale della sua formazione è la frizione o la pressione (con una spinta tangenziale/laterale) esercitata sul letto o sui dispositivi antidecubito applicati.

La lesione del tallone ha bisogno di un modello per capire come si forma e perchè le tante raccomandazioni evidence based degli ultimi 20 anni non hanno modificato l'incidenza delle lesioni stesse.

La stessa Cochrane non ha trovato soluzione dagli studi già pubblicati, https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005485.pub3/full

Riporto sotto le raccomandazioni trovate in linee guida e procedure aziendali, (cliccando sull'anno è possibile scaricare il documento integrale)

2001 una delle prime linee guida riportava:

In presenza di flittene, forarla per permettere la fuoriuscita del liquido contenuto, ma lasciare in sede il tetto (Attenzione! Intervento da effettuare con la massima sterilità).

2002 LG regione toscana:

tallone raccomandazione

2004 Raccomandazioni per la prevenzione delle lesioni da decubito Dossier E-R: 

Il trattamento delle flittene: evacuare il contenuto e mantenere il tetto della flittene intatto, ricoprire con una medicazione idrocolloide o grassa 

2010PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO, Roma

In caso di flittene: aspirazione sterile dell’essudato, medicazione con membrana trasparente di poliuretano o con idrocolloidi in placca extrasottile o con schiuma di poliuretano

2008La prevenzione ed il trattamento delle lesioni da pressione, Alessandria

forare senza rimuovere il tetto Attenzione! Intervento asettico. ο schiuma di poliuretano

2008: Protocollo per la prevenzione ed il trattamento delle lesioni da decubito ASL Cuneo 2

Obiettivo: riparazione tessutale

Procedura n°2 a (presenza di flittena integra) Interventi da attuare • detergere con soluzione detergente debolmente acida per non alterare il pH cutaneo fisiologico • risciacquare con acqua potabile • asciugare tamponando delicatamente per evitare microlesioni da sfregamento tra il piano osseo e la rete microcapillare

• non bucare la flittena per non creare soluzioni di continuo sulla cute, favorendo l’aggressione da parte di microrganismi patogeni

• idratare con pasta all’ossido di zinco (o olio di mandorla) al fine di mantenere lo stato di integrità della cute nelle zone soggette a macerazione o a disidratazione

• coprire con schiuma in poliuretano per ridurre la compressione e lo sfregamento tra piano osseo e superficie d’appoggio. In caso di lesione al tallone è possibile utilizzare la talloniera in schiuma di poliuretano

• rinnovare ogni 12 ore

• rivalutare la lesione Procedura n°2 b (presenza di flittena aperta) Interventi da attuare

• detergere con soluzione fisiologica a temperatura corporea (35-37° C) utilizzando una siringa con l’ago per: irrigare la lesione: il getto deve essere in grado di rimuovere i residui dell’eventuale medicazione precedente, la colonizzazione batterica superficiale, ma allo stesso tempo delicato per non rischiare di danneggiare i tessuti neoformati

• asciugare tamponando delicatamente con garza sterile per evitare microlesioni da sfregamento tra il piano osseo e la rete microcapillare

• rimuovere i lembi di cute della flittena con forbice sterile o bisturi per evitare il formarsi di tasche che potrebbero costituire un favorevole terreno di coltura per i microrganismi patogeni

• se presente essudato: - applicare idrogel: idrata la ferita e i residui di tessuto vengono assorbiti dal gel e rimossi dalla lesione con il cambio della medicazione - ricoprire con schiuma in poliuretano: assorbe gli essudati mantenendo un ambiente umido e minimizzando il rischio di macerazione; ricoprire almeno 3 cm di cute sana attorno al perimetro della lesione per evitare dispersioni di umidità - sostituire ogni 48 ore - rivalutare la lesione

• se la lesione è asciutta: - applicare idrocolloide: a contatto con la ferita la medicazione forma una sostanza gelatinosa formando condizioni favorevoli per una guarigione ottimale senza che i nuovi tessuti vengano danneggiati durante il cambio della medicazione; ricoprire almeno 3 cm di cute sana attorno al perimetro della lesione per trattenere il più possibile la sostanza gelatinosa - sostituire ogni 48-72 ore - rivalutare la lesione Procedura n°2 c (presenza di abrasione) Interventi da attuare

• detergere con soluzione fisiologica a temperatura corporea (35-37° C) utilizzando una siringa con l’ago per: irrigare la lesione il getto deve essere in grado di rimuovere i residui dell’eventuale medicazione precedente, la colonizzazione batterica superficiale, ma allo stesso tempo delicato per non rischiare di danneggiare i tessuti neoformati

• asciugare tamponando delicatamente con garza sterile per evitare microlesioni da sfregamento tra il piano osseo e la rete microcapillare • seguire quanto indicato per la flittena aperta • rivalutare la lesione

2011, PROCEDURA PER LA GESTIONE DELLE LESIONI DA DA PRESSIONE a domicilio:

D. Trattamento in caso di vescicola o flittena

• Disinfettare la superficie bollosa con antisettico;

• Con un ago innestato ad una siringa forare la bolla aspirandone tutto il contenuto lasciando la cute collabita a contatto della lesione;

• Coprire con schiuma di poliuretano e controllare dopo 2-3 giorni

• Nel caso che all’interno della flittena ci sia dell’essudato siero-purulento si procederà alla rimozione della cute seguita da abbondante detersione con fisiologica e copertura con placca di idrocolloide o schiuma di poliuretano.

2012PREVENZIONE E CURA DELLE LESIONI DA DECUBITO:

FLITTENA · Forare la vescica con manovra asettica senza rimuovere il tetto · Garze sterili, DUODERM CGF o PERMAFOAM, MEPILEX

2012, LG Regione Toscana

flittene - film (5/7 giorni) - garze non aderenti (medicazione quotidiana)

2013, PROTOCOLLO OPERATIVO PER LA PREVENZIONE DELL’INSORGENZA DELLE LESIONI DA DECUBITO ED IL LORO TRATTAMENTO riporta:

In presenza di flittene (vescicole cutanee) aspirare il liquido con siringa evitando la rottura delle stesse e senza eliminare la cute sovrastante , tamponare delicatamente con tamponi di garza sterile;

2016, Le medicazioni avanzate per il trattamento delle ferite acute e croniche a cura della Commissione Regionale Dispositivi Medici, Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali e per l’Integrazione. Le medicazioni avanzate per il trattamento delle ferite acute e croniche. Allegato 1: Protocollo di trattamento delle lesioni da pressione. Servizio Assistenza Territoriale - Area Farmaco e Dispositivi Medici, gennaio 2016.

LdP di categoria/stadio 2 (flittene)

OBIETTIVI · Ripristinare la vascolarizzazione della zona interessata. Favorire la ricostruzione tessutale. · Proteggere la cute fragile e sottile. · Promuovere un buon trofismo cutaneo. · Evitare la progressione della LdP. · Evitare la rottura non controllata della flittene. · Prevenzione/gestione del dolore procedurale.

INTERVENTI · Se la flittene NON è a rischio di rottura, applicare a seconda delle dimensioni e del materiale disponibile: - schiuma di poliuretano sottile con interfaccia in silicone, da lasciare in sede 6/7 giorni;

OPPURE - idrocolloide, da lasciare in sede 6/7 giorni; OPPURE - garza a bassa aderenza, coperta con garza in cotone e fissata con cerotto, da lasciare in sede 2/3 giorni Ÿ Se la flittene è a rischio di rottura: - eseguire antisepsi cutanea; aspirare il liquido con tecnica asettica avendo cura di non rimuovere il tetto della flittene - medicare come sopra

DO NOT DO NON FORARE le flittene che non sono a rischio di rottura NON ASPORTARE il tetto della flittene.

L'ultima raccomandazione 2016 va controcorrente rispetto a tutte le altre, consiglia di non forare la flittene, una soluzione che consente la formazione di lesioni più gravi come riportato qui.

Le indicazioni di linee guida, procedure e protocolli sui flitteni si applicano indirettamente anche alla flittena del tallone, una lesione che può progredire e portare complicazioni fino al decesso del paziente e la difficoltà di guarigione e i tempi di guarigione possono essere molto lunghi.

Malgrado la frequenza delle lesioni del tallone sia seconda a quelle del sacro non ci sono ancora dati sui casi, tutti impegnati a cercare lo studio perfetto sono dimentichi di descrivere la realtà e di scrivere indicazioni applicabili da chi le deve leggere.

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