Lesioni da pressione, ulcere, piaghe sono spesso usati come sinonimi della stessa condizione, una lesione che ha un evoluzione necrotica, che interessa l'epidermide, il derma e gli strati sottocutanei, fino a raggiungere, nei casi più gravi, la muscolatura e le ossa (cit. wikipedia).
L'escara è una lesione facilmente riconoscibile, ma quando viene identificata se non genera un campanello di allarme che ci sono aspetti organizzativi da definire meglio.
Per comprendere perchè un escara deve essere considerata una lesione che faccia innescare un processo di autovalutazione dell'assistenza erogata in reparto sono necessari alcune premesse.
Premesse:
Prevenzione e trattamento delle lesioni, sono due parole che si trovano spesso nei documenti internazionali, i due termini per noi identificano momenti distinti dell'agire assistenziale. Quando leggiamo i documenti internazioni sulla prevenzione delle lesioni a livello di reparto, il trattamento è riferito alle azioni messe in atto per la prevenzione.
Queste azioni possono essere innescate da scelte individuali o sarebbe meglio progettate con procedure basate su scale internazionali (ad esempio Norton e Braden), questa prevenzione può e deve essere standardizzata perchè deve essere applicata sui grandi numeri.
Quando è presente una lesione da pressione e ci apprestiamo a medicarla il trattamento è rappresentato dalle medicazioni più o meno complesse ed in questo caso per standardizzarle ed ottimizzare le risorse le lesioni sono suddivise in stadi da I a IV, questi stadi però non rappresentano l'evoluzione fisiopatologica di una lesione da pressione.
Quando c'è una lesione da pressione, questa è innescata ed i concetti di trattamento riferiti alla prevenzione sono inutili per la lesione da medicare, una lesione stadio II, se il paziente deambula non gli cambia nulla, la lesione proseguirà nella sua evoluzione.
Quando c'è una lesione non bisogna fare più prevenzione?
No ci mancherebbe, la prevenzione i cambi di postura devono essere valutati in modo scrupoloso, perchè un paziente che ha una lesione da pressione è a rischio di svilupparne altre ed a volte è talmente delicato che la stessa postura favorisce l'aumento delle lesioni, sono rari ma si vedono pazienti che hanno lesioni al sacro e ai fianchi.
Comprendere le fasi evolutive delle lesioni non è semplice e non è un aspetto molto divulgato, vero che molte volte si osserva il passaggio dallo stadio I di rossore, allo stadio II di flittene, se il rossore può regredire, dallo stadio II la lesione progredisce se non trattata con il massimo impegno. Vediamo però che lo stadio III e IV sono stadi dove c'è già stato un intervento per renderle stabili. Dopo lo stadio II il tessuto necrotizza ed abbiamo la fase di lesione non stadiabile.
L'evoluzione tipica di una lesione da pressione se proprio ci vogliamo mettere gli stadi potrebbe essere:
Stadio I
Stadio II
Lesione non stadiabile,
Lesione III oppure lesione IV a seconda della gravità e dell'intervento terapeutico scelto.
La definizione EPUAP riporta:
Non stadiabili: Profondità Sconosciuta
Perdita di tessuto a spessore totale in cui la base dell'ulcera è coperta da tessuto devitalizzato (slough) (giallo, marrone chiaro, grigio, verde o marrone) e/o escara (marrone chiaro, marrone o nero) nel letto della ferita.
Fino al momento in cui lo slough e/o l’escara non vengono rimossi per rendere visibile la base dell’ulcera, la vera profondità e pertanto la Categoria/Stadio non può essere determinata.
L’escara stabile (asciutta, aderente, intatta senza eritema o fluttuanza) sui talloni serve come “copertura naturale (biologica) del corpo” e non deve essere rimossa.
Nella definizione di lesione non stadiabile c'è la necessità di includere tutti i tipi di lesioni anche quelle croniche e vascolari, l'escara nel letto della ferita è quando ad esempio in un ulcera vascolare compare un area nera, invece tutto il discorso di questo articolo verterà sull'escara stabile, nera e secca.
Quindi, che cos'è un escara?
L'escara stabile è una lesione con delle caratteristiche ben definite che sono:
nera,
secca,
dura al tatto,
contorni netti,
non maleodorante,
tessuto circostante può non presentare rossore.
Questo tipo di lesione può essere presente in diversi distretti del corso, tallone, malleolo, cuoio capelluto, difficilmente nel sacro.
Il fatto che sia dura al tatto, vuol dire che è dura come il legno perchè si è avuto un processo di mummificazione locale.
L'evoluzione di una lesione è multifattoriale e dipende anche dalle condizioni del paziente, (LINK) la presa in carico di una medicazione allo stadio II deve essere incentivata a livello di team, perchè solo grazie ad OSS e infermieri attenti si può agire tempestivamente con lo scopo di guarire la lesione.
Purtroppo esistono condizioni cliniche dove le lesioni compaiono dalla sera alla mattina a volte sono semplici flitteni ma spesso sono nere e al tatto si differenziano dall'escara perchè tenere o l'epidermide non è secca. La comparsa repentina è collegata ad un decadimento generale se la lesione si presenta subito nera ricordarsi che è più tenera.
L'escara secca o stabile non è una lesione che compare dalla sera alla mattina, è dura compatta a causa del processo di mummificazione, un processo che richiede tempo.
Quando un escara ci segnala un problema assistenziale?
L'escara è una lesione che non compare in pochi giorni perchè richiede che dallo stadio II di flittene si abbia una lesione non stadiabile, spesso nera che successivamente diventa secca e dura, vedi foto con lesione progressiva LINK.
L'escara è una lesione che compare in 3 casi:
1.mancanza di assistenza, può essere accidentale, una volta ho visto un anziana con due escare ai talloni sotto le calze antitrombo, si ha un organizzazione che ignora il problema delle lesioni o non riesce a seguire tutti i pazienti.
2.mancanza di una presa di decisione, si vede il flittene e non si fa nulla, lo si vede che si essica (foto sopra) e non si fa nulla (malgrado il flittene sia una lesione guaribile nel tallone LINK o in altre sedi con idrocolloide).
3.scelta terapeutica, l'escara può essere una scelta terapeutica efficace se è presa come decisione palliativa e quindi si decide che deve esserci un evoluzione spontanea viste le condizioni di salute precarie.
Quindi possiamo affermare che due condizioni su tre portano ad una necessaria rivalutazione della pianificazione assistenziale ed è compito degli infermieri in servizio e del coordinatore chiedere e rivedere le attività e la documentazione da utilizzare.
Che cos'è la lesione nera?
La distinzione è d'obbligo in alcuni pazienti la lesione al tallone non forma una flittena con una progressione di eventi verso l'escara, ma da origine immediatamente ad un area necrotica nera. In questo caso c'è una gravità delle condizioni del paziente che possono essere locali, con un alterazione del circolo o generali (LINK), in questi casi si assisterà alla formazione di più lesioni malgrado gli interventi di prevenzione.