Le lesioni da pressione (LDP) compaiono in diverse sedi e personalmente penso che quella al sacro sia una delle più gravi perchè la sede ne consente una crescita esponenziale. La lesione da pressione ha una caratteristica intrinseca che dati i fattori che la innescano, poi si autoalimenta e se non si fa nulla di efficace può solo crescere.
Nelle pubblicazioni anglosassoni scrivono sul trattamento delle lesioni da pressione quando applicano tutte quelle scelte strategiche per la prevenzione, la prevenzione della lesione, valutazione, postura, alimentazione.
Vedere una lesione di stadio III o IV (classificazione EPUAP) non ci aiuta a capire quale è stata la causa di partenza e non si riesce a fare scelte per agire tempestivamente.
Mi spiego, le lesioni allo stadio III e IV non presentano un'area necrotica perchè sono già state pulite sono ad uno stadio avanzato del trattamento, l'evoluzione fisiopatologica della LDP prevede la presenza della necrosi e quindi scelte terapeutiche da fare.
Capire da dove è partita la lesione da pressione ci aiuta a capire cosa possiamo fare nel nostro reparto per prevenirle e sensibilizzare i colleghi ad agire rapidamente e senza colpevolizzare nessuna professionalità.
Perchè?
Il perchè accade deve essere il mantra che si ripete costantemente, senza diventare ossessivi, la lesione da pressione dipende da due persone il soggetto su cui si sviluppa e chi lo assiste (a volte).
Il soggetto, ha delle caratteristiche intrinseche che lo proteggono, se è sano non sviluppa lesioni, ma poi con l'invecchiamento subentrano delle modificazioni generali fisiologiche o comorbilità come le malattie croniche che lo rendono ancora più predisposto.
Ad esempio, potremmo immaginare 2 gemelli di 90 anni, uno sano, uno forte fumatore e con scompenso cardiaco, apparentemente stanno bene, ma hanno la stessa fisicità?
Chiaramente no, avremo 2 persone che davanti un evento acuto un allettamento per iperpiressia hanno possibilità diverse di sviluppare lesioni, malgrado siano gemelli hanno maturato caratteristiche diverse, dei fattori di resistenza o predisposizione alle lesioni che sono diversissimi.
Un altro elemento importante sono le malattie che hanno o un esordio acuto o che si presentano come croniche ma hanno un declino improvviso e si sovrappongono ai fattori biologici.
Ad esempio se il gemello forte fumatore di 90 anni ha una febbre da ricaduta ed è allettato con O2 terapia, costretto in posizione semiseduta, come lo posturo?
A volte non si può, possono essere applicati dei presidi tipo per lo scarico dei talloni, ma nulla più, dichiarare che il paziente è stato posturato quando per la patologia non può essere fatto (a parte che si dichiara il falso) e demotivante per lo staff perchè rende un falso tutta l'assistenza di prevenzione che viene erogata ed inoltre evidenzia la palese incapacità di prendersi le proprie responsabilità.
La prevenzione nei suoi momenti, valutazione, postura, uso di presidi adeguati e nutrizione deve avere la massima serietà, perchè se compaiono le lesioni si può provare a capirne il perchè e quindi intervenire.
L'invecchiamento
A volte non si può fare nulla, i fattori fisiologici dell'invecchiamento possono essere loro stessi scatenanti loro stessi la LDP, ho assistito al domicilio un anziana di 100 anni che è stata per anni nel suo materasso di sempre, continuava a mangiare le stesse cose, ma poi la sua caregiver ha notato che in pochi giorni aveva sviluppato lesioni nere al sacro e ai talloni e dopo una settimana è avvenuto un decesso fisiologico.
Ovviamente davanti al manifestarsi di fattori fisiologici non abbiamo un margine d'azione.
Le patologie croniche in età avanzata spesso sono stabili ma hanno dei momenti di riacutizzazione che richiedono l'ospedalizzazione, sono momenti di estrema delicatezza del paziente che lo rendono più suscettibile alle LDP.
Il paziente può diventare più suscettibile allo sviluppo delle lesioni anche per un solo fattore determinato da una riacutizzazione, come:
- un'ossigenzazione non adeguata,
- la febbre,
- la disidratazione,
- l'alimentazione scarsa,
- l'igiene personale,
- il mantenere posture viziate.
ecc..
La lesione dipende quindi da fattori presenti nella persona che ci troviamo ad assistere, ma anche dalla persona che lo assiste, dal tempo che ha a disposizione, dai presidi, dalla sua volontà e capacità di giudizio, sia esso un assistente familiare o operatore sanitario.
Quando un paziente allettato, in condizioni stabili è al domicilio o in RSA devono essere applicate tutte quelle condizioni e presidi necessari per la prevenzione.
Quando compare una lesione da pressione (LDP), che fare?
La prima cosa è prenderne atto e ringraziare chi ha segnalato tempestivamente la LDP, che sia il caregiver o l'operatore sanitario, questi ha il merito di avere attivato la catena di scelte che devono essere messe in atto per curare la lesione e quindi di impedirne l'ulteriore sviluppo.
La colpevolizzazione degli operatori sanitari come unici responsabili delle lesioni da pressione porta inevitabilmente ad una cecità da parte di chi coordina e dirige che vuole lasciare inalterate le condizioni e non investire in formazione e presidi adeguati.
La segnalazione tempestiva delle LDP consente di trovarsi a medicare lesioni ad uno stadio precoce I o II e questo consente di avere degli ottimi risultati e di mantenere il controllo del team indirizzandolo verso scelte di allocazione del tempo dell'assistenza a chi dedicare più attenzione, scelte formative e l'introduzione di nuovi presidi che saranno utilizzati al meglio.
Vediamo una lesione da pressione precocemente, quali cause vediamo?
La lesione al sacro è una lesione grave anche se di piccole dimensioni perchè può estendersi e quindi aggravarsi rapidamente, questo è un concetto importante per capire l'impegno che dobbiamo metterci nella fase di prevenzione per il trattamento.
Come si possono creare lesioni con il nostro agire?
Mobilizzare una persona non valutata correttamente e su una superficie non adeguata o con un presidio non più a efficiente può essere pericoloso, ad esempio:
- trasportare un paziente in barella nel caso in cui gli ambulazieri lascino la barella a cucchiaio, all'arrivo avremo una lesione stadio I o II che ovviamente non era segnalata dal reparto che dimette,
- un esame che si prolunga, un'ora sul lettino rigido di una RMN in alcune condizioni è una situazione scatenante la lesione,
- il trasferimento laterale con scivoli o rulli inefficienti possono causare dolorose lesioni di stadio II per trazione sull'epidermide,
- la postura a tutti i costi può essere fonte di lesioni, quando ci sono pazienti che hanno lesione al malleolo, trocantere e orecchio, a destra e a sinistra, forse si doveva valutare di interrompere la postura e accettare di avere una sola lesione al sacro, che non 6-7 lesioni in tutto il corpo.
- lesioni da pressione accidentali, il paziente non ha il controllo e non ci accorgiamo che ha un punto del corpo che poggia su di una superfice rigida.
L'andamento delle lesioni da pressione potremmo dividerla in due macrogruppi: quelle a evoluzione rapida e quelle a evoluzione lenta.
- Le lesioni a evoluzione rapida sono immediatamente estese, spesso nere e sono concomitanti a condizioni molto critiche.
- Le lesioni ad evoluzione lenta sono quelle che compaiono con uno stadio I, poi vediamo lo stadio II, poi il derma necrotizza e quindi si approfonda per progressione a causa di elementi della degradazione cellulare che intossica e necrotizza i tessuti adiacenti.
Il non agire causa lesioni?
La LDP a rapida evoluzione potrebbe avere come scelta una medicazione palliativa, che crei il minor disagio per il paziente, confortevole e adeguata alle condizioni cliniche.
La LDP ad evoluzione lenta richiede il massimo impegno perchè allo stadio I e II (scala EPUAP) può guarire, mentre ignorarla vuol dire lasciarla andare verso una necrosi progressiva, per questo la segnalazione tempestiva è il solo mezzo per iniziare il processo di riparazione.
La prevenzione e il trattamento dipendono da un lavoro in team e lo scambio di informazioni alla pari è determinante per avere buoni risultati un reparto che si autodichiara eccellente perchè non ha lesioni da pressione lo fa solo perchè non vede ciò che accade.
Il modello che spesso ci viene proposto dai documenti informativi è quello che prevede una pressione fisica che determina una lesione irreversibile, questo è vero solo nelle lesioni ad esordio rapido, nelle lesioni ad evoluzione lenta ci sono diversi livelli e tipologie di danno, pressione fisica, trazione, macerazione.
La classificazione EPUAP
La classificazione EPUAP, stadio I, stadio II, stadio II, stadio IV, nella foto sotto ha un obiettivo, identificare una tipologia di lesione ed avere un trattamento efficace, non rappresenta la progressione spontanea di una LDP.
L'anatomia rappresentata nella foto sopra è semplice, lo strato superiore è l'epidermide poi il derma, quello giallo è l'ipoderma o strato grasso, sotto il tessuto muscolare e poi il tessuto osseo.
- Lo stadio I è il rossore cutaneo che sbianca al contatto, una sofferenza del circolo capillare.
- Lo stadio II ha una rimozione dell'epidermide, quindi la ferita perde siero, come quando un bimbo si sbuccia le ginocchia, non sanguina ma bagna, nel paziente predisposto quella lesione causa disidratazione locale o aumento dei metaboliti a livello tossico per le cellule, che anche in assenza di altri danni andranno incontro a necrosi localizzata sull'area esposta, trattate poi con idrocolloide, ne mantiene l'ambiente umido e si dovrebbe andare incontro a guarigione.
- Lo stadio III e IV sono a profondità diversa e quindi avremo medicazioni avanzate più o meno complesse, in queste rappresentazioni la parte di tessuto necrotico è stata già rimossa.
- La fase della necrosi (foto 1) del tessuto è un momento delicato perchè la necrosi, la colliquazione genera un tessuto infetto o comunque con proprietà settiche che possono causare febbri, endocardite (LINK), ecc. e a loro volta rendere più suscettibile il paziente ad altre lesioni.
Apri foto 1 in un altra finetra perchè potrebbe turbare le persone sensibili LINK
Mi dilungo molto lo so però la riflessione è partita dall'importanza di avere in mente il quadro generale le persone, poi sul cosa vediamo dall'esterno.
Se immaginiamo cosa succede sotto la superficie capiamo perchè la lesione al sacro che ha un evoluzione lenta deve essere presa immediatamente sul serio indipendentemente dalla sua dimensione.
Guardiamo il disegno anatomico.
La zona del sacro coccige è in basso proprio nella punta dove lo stato muscolare termina con un fascio tendineo,il punto di partenza di molte lesioni sacrali è il sacro coggice dove dall'esterno all'interno è presente, un epidermide sottile, un derma, generalmente di un centimetro di spessore un ipoderma a volte assente i fasci tendinei e l'osso.
Le lesioni ad evoluzione rapida in questa sede saranno immediatamente grandi, le lesioni ad eserdio lento sono piccole anche di pochi centimetri ma comunque si attiva la cascata di eventi che la fanno crescere e solo un operatore attento la può fermare, un bella descrizione è nel libro pagina in visione online, libro"L'Ulcera Cutanea: Approccio Multidisciplinare Alla Diagnosi Ed Al Trattamento" Di M. Monti, figura 1 pag 126 che riporta:
pressione->ipoperfusione->ipossia tessutale, acidosi, emorragia interstiziale, quindi eritema fisso->accumulo di metaboliti, -> Necrosi cellulare-> ulteriore risposta infiammatoria
Guardando una RMN all'altezza del bacino (LINK) in una persona supina non si spiega come una pressione si possa esercitare in modo da danneggiare il sacro e restano alcune condizioni tipo:
- mobilizzazione errata,
- problemi vascolari,
- macerazione.
Quella posizione è il punto di partenza di lesioni fra le più gravi ed una volta che le dimensioni sono notevoli non si distinguono da lesioni ad esordio rapido o lento.
La lesione piccola nel sacro è pericolosa e può ingrandirsi se viene ignorata e sottovalutata.
Riflettendo sulle informazioni date in precedenza vediamo, noi in piedi e il paziente in posizione laterale o prono una lesione che immaginiamo stia andando in profondità verso l'osso.
Quando è già presente una lesione ci immaginiamo che forse continuando a posturare il paziente questi guarisca, in fondo è una lesione piccola.
Guardando la RMN (LINK) per capire i rapporti anatomici, una lesione sul coggige, piccola, di pochi centimetri, che necrotizza che colliqua e diventa una soluzione di sostanze settiche e cosa trova a trattenerla in sede?
Niente.
Il paziente supino ha una lesione sul coccige, foto sotto, questo materiale non va verso l'alto dove incontrerebbe i fasci tendinei che offrono resistenza, ma si può spandere benissimo di lato, dove incontra un ampio strato di ipoderma che può subire un danno e a sua volta necrotizzare e mostrare una sofferenza evidenziando all'inizio un epidermide asfittica sofferente e asfittica.
Questo modello si potrebbe facilmente dimostrare anche con uno studio per immagini, la rimozione delle piccole lesioni necrotiche richiederebbe un rapido debridement e sarebbe un'opportunità per le aziende sanitarie veramente interessate formare infermieri per fare rapidamente un debridement meccanico o chirugico.
Il concetto che ci è stato sempre insegnato è che la lesione si propaga per un effetto dall'esterno verso l'interno non spiega tutte le lesioni che vengono osservate, il concetto che propongo è di una lesione che si spande, dalla sua posizione lateralmente verso il basso.
Il modello di espansione della lesione nella foto 1 è diverso, perchè la lesione ha avuto la rimozione dell'epidermide e la sofferenza del derma si è approfondita allo strato grasso e al tatto si sentiva una sofferenza dello strado adiposo che era più duro e compatto.
Quando la lesione inizia la sua diffusione, è difficile che il chirurgo possa fare una rimozione chirurgica dell'area necrotica piccola, perchè resterebbe in sede un epidermide sofferente a rischio infettivo settico alto.
Spero di non deluderti se ho scritto tanto era solo per spiegare l'importanza di un intervento precoce e collaborativo.
Lesioni al sacro, LINK ad immagini singole o a pagine con immagini:
Articolo pubblicato nel gennaio 2013 e revisionato il 26 novembre 2017
