Trattato storico ed evolutivo sulle lesioni da pressione: dalle prime osservazioni mediche alle moderne scienze infermieristiche e dei materiali - Capitolo 6: La Rivoluzione delle Medicazioni e la Conquista del Moist Wound Healing

Capitolo 6: la rivoluzione delle medicazioni e la conquista del Moist Wound Healing

Se i sistemi di valutazione hanno permesso di prevenire e ritardare l'esordio dei danni tissutali ischemici, il destino terapeutico delle ulcere già apertamente necrotizzate dipendeva dall'evoluzione della scienza dei materiali di medicazione e di copertura topica.

Fino alla prima metà del Ventesimo secolo, il dogma ippocratico regnava incontrastato nel wound care: l'imperativo chirurgico per le lesioni aperte era creare un letto estremamente secco applicando agenti chimici esfolianti, per far disidratare l'area fino alla rapida formazione di una durissima escara bruna superficiale.11 Le ulcerazioni venivano comunemente avvolte con metri di voluminose ma rudimentali garze imbevute (o secche) di cotone, una pratica che, pur avendo radici antiche, provocava esiti cicatriziali disastrosi: queste fibre inerti assorbivano violentemente tutto l'essudato asciugandosi in breve tempo per evaporazione, fondendosi così con le terminazioni nervose scoperte e inglobando i nuovi, fragili letti vascolari del tessuto di granulazione emergente.7

Al successivo e inesorabile momento del cambio di medicazione, il violento distacco meccanico della garza incollata riapriva traumaticamente la ferita distruggendo i progressi riparativi, infliggendo agonie ai pazienti e causandone sanguinamenti imponenti.7

6.1 L'Intuizione di Gilje e la frattura di George Winter (1962)

Un primo, geniale segnale di rottura dall'empirismo della garza avvenne nel 1948 in Svezia ad opera di Oscar Gilje, il quale, nella sua pionieristica tesi universitaria, evidenziò come le dolorose ulcere venose croniche, qualora coperte da un semplice e banale nastro adesivo impermeabile, cicatrizzassero a ritmi visibilmente più serrati rispetto a quelle lasciate disseccare liberamente all'aria aperta della corsia.74 Purtroppo per Gilje e per l'umanità, lo straordinario risultato clinico si scontrò con l'arretratezza ingegneristica dell'epoca: l'adesivo non era poroso né assorbente, lasciando che i copiosi fluidi infiammatori macerassero le zone cutanee perilesionali, relegando l'esperimento nell'ombra della curiosità storiografica.74

La rivoluzione copernicana dell'intera disciplina infermieristica di cura tissutale e l'alba ufficiale del Moist Wound Healing (la "Guarigione in ambiente umido") scaturirono da un rigorosissimo e conciso studio veterinario pubblicato sulla blasonata rivista accademica Nature nel gennaio 1962.12 Il Dr. George D. Winter, ricercatore e veterinario britannico, ideò e condusse un memorabile esperimento controllato per confutare la genesi della crosta cutanea.74

Operando in modelli suini giovani (poiché l'istologia e le reazioni dermiche del maiale domestico sono biologicamente comparabili e quasi speculari a quelle dell'epidermide umana adulta), Winter incise artificialmente un gruppo di ferite simmetriche a spessore parziale. Una metà di questi siti sperimentali venne categoricamente lasciata disseccare e disidratare in ambiente atmosferico, esposta liberamente all'aria per replicare le prassi chirurgiche standard atte a indurre l'escara fisiologica. La restante quota di incisioni venne invece metodicamente sigillata e "occlusa" ricorrendo a un sottile e rudimentale film plastico di polietilene, intrappolando così sotto di esso e sulla ferita l'invisibile vapore acqueo organico e i sieri secreti fisiologicamente dai vasi capillari.11

Le scoperte autoptiche descritte da Winter nell'articolo Formation of the scab and the rate of epithelization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig furono di impatto stordente.12 Osservando i campioni, egli notò matematicamente che il tasso di riepitelizzazione profonda nelle lesioni sigillate dal film e mantenute bagnate risultava esattamente raddoppiato in termini di velocità temporale (un balzo di efficienza del 50%) se rapportato ai solchi omologhi essiccati.11

La traslazione biologica di questa constatazione visiva fu inoppugnabile.11 Nel momento in cui un solco si secca per evaporazione atmosferica ed emerge l'esito duro dell'escara, la popolazione cellulare dei cheratinociti deputata a richiudere lo spacco a partire dai bordi epiteliali è bio-meccanicamente bloccata. Queste cellule vitali sono infatti costrette dalla barriera fisica dura a migrare a ritroso e scavare disperatamente al di sotto della matrice necrotica secca e profonda, dove l'umidità fisiologica tissutale è appena sufficiente per sopravvivere.

Questo cammino tortuoso costa all'organismo enormi scorte di enzimi, energia ATP, e settimane di inestetici e dolorosi sforzi biologici.11 Quando invece l'evaporazione viene chirurgicamente inibita, i nutrienti endogeni non calcificano in crosta, la superficie si auto-deterge mantenendo attivi gli enzimi naturali e liscia come una pista umidificata, consentendo a macrofagi, citochine e fibroblasti di scivolare agilmente in un solo moto rettilineo attraverso i fluidi organici a temperatura ottimale, accelerando esponenzialmente il rilascio dei necessari fattori di crescita per completare la cicatrizzazione ed evitare formazioni di spesse cicatrici cheloidee.11

Questo dogma capovolto generò letteralmente i postulati per ogni invenzione chimica ed estetica prodotta su scala commerciale nei quarant'anni successivi, imponendo che una medicazione biologicamente avanzata fosse progettata obbligatoriamente per quattro specifiche funzioni: l'asportazione mirata e differenziata dei soluti, la protezione microbica, la barriera termica contro le escursioni termiche letali, e la conservazione gelificata del microambiente acquoso.11

6.2 L'avvento multimiliardario degli idrocolloidi (1967-1982)

Mentre il dogma dell'aria cadeva nelle aule accademiche, le prime traduzioni in composti tangibili a uso ospedaliero maturarono per caso nel settore odontoiatrico verso la fine della decade. Nel 1967, presso i colossali laboratori E.R. Squibb & Sons in Nord America (in seguito ribattezzata ConvaTec), il brillante chimico e Dr. James Chen esplorava impasti adesivi bio-tollerabili in ambiente umido per incollare medicazioni orali alla mucosa salivare. Dalla sua sintesi sperimentale sbocciò il primo e rivoluzionario adesivo idrocolloidale brevettato.79

Gli idrocolloidi appaiono visivamente come densi pannelli spugnosi o placche sensibili alla temperatura corporea e alla pressione.80 Sono ottenuti dalla sapiente mescolanza tra matrici gommose di elastomeri coesivi lipofili, nelle cui maglie plastiche interne i ricercatori intrappolarono minutissimi granuli di colloidi altamente assorbenti (es. pectina estratta dalla frutta, gelatine suine e sodiocarbossimetilcellulosa pura).80 Tali particelle reagiscono avidamente se messe a contatto con l'idratazione liquida della ferita; anziché imbeversi e gocciolare come garza inerte, le pectine si gonfiano chimicamente alterando i propri legami fisici, mutando localmente lo stato rigido in un morbido gel coesivo semisolido a chiusura d'aria.80

Questo processo miracoloso isola idricamente il letto necrotico, avvia l'indispensabile autolisi (il cosiddetto "sbrigliamento autolitico", dove i leucociti e i batteriofagi del paziente liquefano passivamente l'escara senza alcun bisturi infettivo) prestandosi a essere agevolmente rimosso in un blocco unico senza lacerare alcuna neo-terminazione.80

L'applicazione clinica del brevetto idrocolloidale di Chen generò un imponente indotto tecnologico.80 Apparso nel 1978 e introdotto con il marchio Stomahesive e poi riqualificato in medicazione epidermica di precisione distribuita commercialmente a livello globale come Granuflex in Gran Bretagna (1982) e DuoDERM o DuoActive negli USA e in Giappone (1983) 7, il pannello idrocolloidale segnò la prima e ufficiale irruzione commerciale e pragmatica delle Medicazioni Avanzate all'interno dei reparti.7

6.3 Idrofibre, polimeri d'argento e modulazione delle metalloproteinasi (1990-Presente)

Malgrado la validità assoluta, un idrocolloide si dimostrava fisiologicamente inadatto per l'applicazione profonda all'interno di vaste piaghe sacrali cavitarie al terzo o quarto grado che, essudando torrenti quotidiani incontrollabili di plasma misto a siero infetto, generavano catastrofici sversamenti letali oltre la medicazione staccandone i collanti dal paziente e inducendo "macerazione perilesionale" delle carni sane vicine.11 Le lesioni profonde imponevano l'assorbimento di fluidi gravosi senza bloccare la respirazione.

Nel 1991, una profonda sinergia tra i ricercatori britannici Parson e Bowler, lavorando presso i laboratori ConvaTec a Deeside in Inghilterra, condusse allo sviluppo di filati sintetici purissimi derivati integralmente dall'industria del legno: nacque la tecnologia pionieristica Hydrofiber.11 Presentate ai meeting chirurgici e distribuite al mondo dal 1996 come medicazioni sterili a conformazione Aquacel, le Idrofibre—essendo chimicamente intessute solo in puro e compattissimo filato di Carbossimetilcellulosa Sodica (NaCMC)—ostentano l'inedita abilità microscopica di risucchiare l'essudato trattenendolo "verticalmente" all'interno delle fibre capillari gonfiate.11 Questo confinamento spaziale chimico trattiene coercitivamente i germi, limitando drasticamente le migrazioni liquide laterali inquinanti.11

L'inizio del Nuovo Millennio vide spostare definitivamente l'attacco sul fronte della genetica cellulare e della microbiologia bio-molecolare legata alle LDP croniche resistenti. Diventata insopportabile la carica antibiotico-resistente di ceppi ospedalieri e focolai anaerobi, la chimica del Wound Care optò per innestare agenti battericidi ancestrali e micidiali diretti dentro l'architettura dei polimeri assorbenti.9 Nascono le medicazioni medicate ad "Argento a Rilascio Controllato e Ionico" (come i dispositivi Aquacel Ag, introdotti nel 2004 e validati dagli studi in vitro degli scienziati S.A. Jones e Walker 11). Gli ioni chimici antimicrobici d'argento non solo polverizzano rapidamente la guaina protettiva invisibile o "biofilm" dei ceppi refrattari annientandone la replicazione 11, ma i test hanno palesato una maestosa influenza di questi filati interattivi per quanto concerne la "sequestrazione" delle Metalloproteinasi di Matrice (MMP).11

Le MMP sono necessari enzimi escreti fisiologicamente per rimodellare il tessuto in fase transitoria ma che, nei mesi letargici di un'ulcera di pressione infetta cronica, vengono riversati in spropositati quantitativi degenerando; divorano indiscriminatamente cellule epidermiche nuove, distruggendo attivamente le catene proteiche neo-angiogenetiche della matrice e abbattendo i rarissimi fattori di crescita emessi dai fibroblasti, condannando così la LDP alla stagnazione letale protratta e incurabile.11 Modulando le MMP e intrappolandone le particelle letali assieme alle colonie del Biofilm, le medicazioni attive si proiettarono definitivamente nel ruolo di farmaci integrati e non più coperture fisiche.

Tale balzo e mole di nozioni diede alla luce la categorizzazione sintetica ed empirica internazionale adottata da ogni infermiere modernamente educato al Wound Bed Preparation (WBP), concepita nel 2000 per diagnosticare cause sottostanti al mancato ripristino istologico e razionalizzata nell'acronimo esecutivo TIME (coniato da luminari quali Falanga):

• T (Tissue - Tessuto non vitale): Debridement meccanico, enzimatico, tagliente o autolitico essenziale.
• I (Infection/Inflammation): Contenimento severo del bioburden batterico con argento, polihexanide o acido ipocloroso. 9
• M (Moisture imbalance - Squilibrio Idrico): Imbottitura delle valli ischemiche con idrofibre, gel, o alginati super-assorbenti e arginatura della zona lesionale sana limitrofa.11
• E (Edge of wound): Trattamento mirato ai bordi asfissiati, sclerotizzati, invaginati o edematosi per indurre la migrazione centripeta dei margini epiteliali per la chiusura definitiva.11