lesione tallone escara stilizzataLa flittene del tallone è una delle poche lesioni che in assenza di lesioni nere, guarisce senza lasciare esiti, mancano pubblicazioni, la regione Emilia- Romagna ha proposto alcune indicazioni in uno degli ultimi documenti.

Spesso si legge anche online "non fare nulla alla flittene del tallone" che tradotto, vuole dire, "fate venire una necrosi al paziente". Le conoscenze sulle lesioni sono tante e i modi per guarire una flittene sono due e facilmente applicabili, cerco di racontare alcune osservazioni maturate in anni di attività.

Nelle righe sopra ho fatto 3 riflessioni che richiedono una spiegazione dettagliata e le elenco:

1) La flittene del tallone può guarire se ha determinate caratteristiche è giusto trattarli, ma in altre vanno lasciati stare e portati verso l'escarizzazione.

2) Lasciare la flittene del tallone in sede equivale a dichiarare di volere la progressione di una lesione da pressione e guardare il paziente soffrire.

3) Ci sono due modi per guarire la flittene del tallone che è valutata guaribile. 

 

1) La flittene del tallone può guarire se ha determinate caratteristiche, ma in altre situazioni vanno lasciati stare e portati verso l'escarizzazione.

La flittene del tallone si forma a causa di una forza con un inclinazione tangenziale all'epidermide che la scolla e forma una vescica ampia, per analogia assomigliano alle vesciche che si formano dopo una lunga camminata o con le scarpe nuove.

Le somiglianze però finiscono subito, una vescica ad un giovane runner non progredirà verso una lesione da pressione, cosa che invece fa il flittene del tallone che si forma in un allettato perchè sono presenti altre condizioni come:

età, allettamento 

comorbilità, BPCO, cardiopatia, demenze ecc,

condizioni nutrizionali,

patologie acute o riacutizzazione di malattie croniche.

Tutti questi fattori contribuiscono e sostengono quella che è l'evoluzione della lesione da pressione anche in assenza dello stimolo di partenza.

Il flittene si presenta come una bolla dobbiamo riconoscerne:

il tetto, l'epidermide che si è scollata,

la cavita, che contiene il siero,

la base che è la superficie del derma che non è più a contatto con l'epidermide,

i limiti, la bolla ha una forma tipicamente sferica o ovaloide, cil cui profilo è continuo.

La flittene ha dei fattori determinanti e dei fattori scatenanti, questi ci portano a vedere due macrotipologie di lesioni, quelle guaribili definite di stadio II (classificazione EPUAP) e quelle immediatamente nere, occorse perchè i fattori scatenanti hanno fatto subito il massimo del danno che potevano fare per la concomitanza di condizioni cliniche il cui livello di criticità e compromissione era elevato e non è comparso nessuno stadio I o II e si è arrivati alla lesione nera, di consistenza molliccia o tipo cuoio.

La flittene può essere presente in concomitanza con una lesione nera e la si vede con l'osservazione diretta per la sua presenza più o meno estesa sulla base, il nero evidenzia un tessuto necrotico la cui evoluzione dovrà essere portata verso l'escara, una necrosi secca e dura come il legno ma stabile.

L'estensione di una lesione nera sulla base della flittena è decisiva, se è 1cm si può procedere al tattamento, se è la metà della base allora è da valutare nell'interesse del paziente.

 

2) Lasciare la flittene del tallone in sede equivale a dichiarare di volere la progressione di una lesione da pressione e guardare il paziente soffrire.

Purtroppo negli ultimi 20 anni nessuno ha pubblicato nulla di ufficiale malgrado sia semplice osservare come guarire la flittene del tallone, l'informazione che è stata data negli ultimi decenni ha evidenziato una contraddizione con le conoscenze di base delle lesioni da pressione.

La lesione da pressione ha una caratteristica ben precisa, se non si interviene progredisce in una forma più grave, questa è una regola generale nota da decenni.

Un esempio su una lesione di altra sede, nel 2014 al forum della non autosufficienza di Bologna ho presentato un caso, di una paziente di 70 anni che sottoposta un brevissimo intervento per posizionare uno stent coronarico ha riportato la rimozione dell'epidermide nel gluteo durante uno spostamento laterale, la lesione che si è formata ha due punte nella direzione delle forze applicate e poi la paziente ricordava bene l'episodio.

La lesione, foto sotto, evidenzia al centro una vasta area di tessuto devitalizzato, la paziente era ben nutrita, autosufficiente e deambulava tutti i giorni, la progressione della lesione ha poi richiesto l'intervento del chirurgo per un debridement risolutivo. 

 

 

sfregamento gluteo

foto 1

Una parentesi, la classificazione EPUAP non deve essere confusa con la progressione "naturale" delle lesioni da pressione, lo statio III e IV sono visibili solo dopo che si è intervenuti rimuovendo la necrosi.

Le lesioni che procedono e si aggravano quando non si fa nulla è noto, per questo chi dichiara di non fare nulla sul flittene vuole che la lesione di pressione si aggravi.

L'immagine presente nell'articolo Pressure ulcers (LINK) presenta un escara nera (che stilizzo sotto foto2)

lesione tallone escara stilizzata

foto2

Non sono episodi frequenti, ma chi vede in reparto o al domicilio una flittena lasciata in sede può vedere un punto di sfondamento del limite del flittene, in quel punto l'avere lasciato il siero ha causato a sua volta un ulteriore scollamento dell'epidermide, una sofferenza inutile causata sulla base di una scelta operatore dipedente.

La foto nel link ci da altre informazioni:

-davanti ad una lesione allo stadio di escara, dura secca e legnosa non possiamo sapere se è iniziata da una flittene o se è iniziata come una lesione nera,

-la lesione laterale della foto, ci dice che c'era un flittene e che il paziente ha sofferto per lo scollamento dell'epidermide e senza motivo,

-la lesione laterale ci dice che il siero lasciato in sede nella flittena si modifica e favorisce la necrosi del derma.

Quindi lasciare il siero di una flittena del tallone in una lesione guaribile vuol dire scegliere di far aggravare la lesione inutilmente.

 

3) Ci sono due modi per guarire la flittene del tallone che è valutata guaribile. 

Il documento Allegato 1 Protocollo lesioni da pressione.pdf  della regione Emilia-Romagna affronta il tema della flittene a livello generale, lo fa in modo stilizzato e alla fine rende difficile capire cosa si sta facendo e cosa sta succedendo.

La flittene che compare a livello di altri distretti del corso ha un epidermide sottile, fragile, a rischio rottura e non è definibile in altro modo, mentre la flittene del tallone è su un epidermide spessa e già ci sono delle differenze.

Le differenze sono poi date dall'anatomia, generalmente dall'esterno all'interno troviamo, epidermide, derma, ipoderma (strato grasso), stato muscolare, fasci tendinei, tessuto osseo, il tallone ha epidermide, derma, legamentci sono distretti corporei che hanno 

Io resto nell'ambito della flittene del tallone e guarderei l'anatomia del tallone per capire le scelte da fare.

tallone anatomia

Il tallone andando dall'interno all'esterno è costituito dal calcagno, ricoperto da tendini, uno strato adiposo, il derma e l'epidermide.

La lesione da pressione del tallone deve essere presa molto seriamente come ogni lesione che non ha uno strato muscolare che possa proteggere l'osso da una progressione verso l'interno della lesione.

La flittena lasciata necrotizzare può arrivare rapidamente all'osso del calcaglo e si ha  il rischio di osteomielite, di endocardite, di febbri settiche è altissimo, l'escara nera secca dura e legnosa è definita stabile e non progredisce verso l'interno ma richiederà oltre 3 mesi per guarire e migliaia di euro di spesa, la scelta di creare un escara nera non è un opzione da escludere , l'ho motivata nel primo punto, madeve essere valutata seriamente.

Come guarisce la flittene del tallone?

In due modi, uno strumento ce lo indica L'allegato 1 del protocollo dell'E-R (LINK) ed è con l'idrocolloide.

Il documento suggerisce di applicare l'idrocolloide sula flittene, essendo un documento tecnico non dice cosa succede.

L'idrocolloide è una medicazione che aiuta l'idratazione e mantiene l'ambiente umido, applicato su di una flittene del tallone esplica il suo effetto per guarirla si riconoscono alcuni momenti:

1) mantiene un ambiente umido che aumenta la fragilità e la rottura e rimozione del tetto del flittene, l'epidermide diventa molliccia e fragile e anche un idrocolloide a bassa adesività la rimuove,

2) il derma esposto va mantenuto idratato con l'idrocolloide anche per più giorni,

3) se lil derma della lesione è ancora secernente perchè in una fase irritativa l'idrocolloide si satura subito e sporca perdendo la parte idratata, va fissata al meglio con altri cerotti e nei primi giorni cambiata anche più volte al giorno,

4) l'osservazione diretta ci consente di vedere quando il derma riduce la fase flogistica secernente,

5) il tallone va comunque protetto con tutto quanto è a disposizione per la prevenzione delle LDP perchè è in un momento di estrema vulnerabilità a recidive più gravi.

L'idrocolloide che rompe il flittene era un argomento discusso su foruminfermieri (LINK) e nella discussione lo sconsigliavo, ma in realtà la rottura del tetto del flittene può avvenire anche spontaneamente e quindi ci si trova davanti ad una classica lesione stadio II da trattare con idrocolloide.

 

Il secondo metodo è più semplice si fora con un agocannula il flittene, si fa un un risciacquo della cavità del flittene con iodopovidone e poi si riaspira tutto l'eccesso, quindi si protegge il tallone con un cuscinetto di soffici garze in TNT ben fissate, ogni due giorni si controlla se è da rifare. (usare DPI).

Lo iodopovidone in una cavità dove ci sono due strati cutanei, ha 3 proprietà:

-riduce la produzione di siero,

-favorisce l'adesività,

-mantiene l'ambiente disinfettato e non ha effetti sulla tiroide del paziente, (gli effetti sono stati segnalati su lesioni stadio IV dove è coinvolto l'ipoderma noto strato con proprietà assorbenti).

Queste caratteristiche non sono state studiate ed identificate sul flittene del tallone, ma su di un organo ben più importante come il polmone, infatti in alcune patologie è richiesto di far aderire i foglietti pleurici, un opzione è il talcaggio, un altra è la pleurodesi chimica con iodopovidone fatta sui giovani perchè il talco lascia dei punti flogistici che imperidebbero in futuro di fare un PET.

PubMed offre numerosi articoli cercando pleurodesis e povidone ed uno di questi leggibile in chiaro è Efficacy and Safety of Povidone-iodine Pleurodesis in Malignant Pleural Effusions. che può essere un punto di partenza per avere delle basi scientifiche per uno studio clinico, magari in collaborazione con un azineda che ci fa un kit per medicazioni del flittene.

 

Le riflessioni su questo argomento sono difficili da motivare proprio per la scarsità di studi, fare l'infermiere è un lavoro complesso ed entrare nel dettaglio del quotidiano non è semplice, molte volte è più facile seguire la corrente se ci si vuole confrontare il box sotto è a disposizione per i commenti per le discussioni online, ma in reparto chiedere un parere ad un collega porta aduna forma di condivisione dei saperi importante.

 

 

 

 

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Avatar di Ognibene Franco
Ognibene Franco ha risposto alla discussione #926 2 Mesi 3 Settimane fa
Prova a riaspirarlo tutto.
Cosi si favorisce l'adesione, perchè le due superfici sono vicinissime, adese.
Se ne resta un poco in sede, qualcosa esce dal foro e lo vedi quando rimuovi le garze e al massimo farà un alone marrone (non nero) più scuretto ai bordi sul profilo della flittene.
Avatar di Paola
Paola ha risposto alla discussione #924 2 Mesi 3 Settimane fa
Salve, vorrei sapere se dopo il lavaggio con iodopovidone è necessario riaspirarlo tutto o lasciarlo all’interno della cavità del flittene.
Grazie.