lesione tallone escara stilizzataLa flittena e/o flittene del tallone è una delle poche lesioni che in assenza di lesioni nere secondarie, guarisce senza lasciare esiti, mancano pubblicazioni eppure è il tallone è la sede più frequente dopo il sacro.

Le idee su come trattare la lesione sono a volte discordanti, a volte parziali, sicuramente il non fare nulla è la stessa cosa che far progredire una lesione.

 

La flittene del tallone può guarire in tempi ragionevoli?

La flittene del tallone si forma a causa di una forza con un inclinazione tangenziale all'epidermide che la scolla e forma una vescica più o meno ampia, per analogia assomigliano alle vesciche che si formano dopo una lunga camminata o con le scarpe nuove.

Le somiglianze però finiscono subito, una vescica ad un giovane runner non progredirà verso una lesione da pressione, cosa che invece fa il flittene del tallone che si forma in un allettato perchè sono presenti altre condizioni come:

età, allettamento 

comorbilità, BPCO, cardiopatia, demenze ecc,

condizioni nutrizionali,

patologie acute o riacutizzazione di malattie croniche.

Tutti questi fattori contribuiscono e sostengono quella che è l'evoluzione della lesione da pressione anche in assenza dello stimolo di partenza.

Il flittene si presenta come una bolla dobbiamo riconoscerne:

il tetto, l'epidermide che si è scollata,

la cavita, che contiene il siero,

la base che è la superficie del derma che non è più a contatto con l'epidermide,

i limiti, la bolla ha una forma tipicamente sferica o ovaloide, cil cui profilo è continuo.

La flittene ha dei fattori determinanti e dei fattori scatenanti, questi ci portano a vedere due macrotipologie di lesioni, quelle guaribili definite di stadio II (classificazione EPUAP) e quelle immediatamente nere, occorse perchè spesso sono concomitanti problemi vascolari. Le lesioni nere sono da subito il massimo del danno la necrosi del derma a tutto spessore e non è una lesione valutabile, al tatto la consistenza è dura ma morbida tipo cuoio.

La flittene può essere presente in concomitanza con una lesione nera e la si vede con l'osservazione diretta per la sua presenza più o meno estesa sulla base, il nero evidenzia un tessuto necrotico la cui evoluzione, se possibile e utile, dovrà essere portata verso l'escara, una necrosi secca e dura come il legno ma stabile.

La guarigione in presenza di una lesione immediatamente nera può arrivare a mesi fino ad 1 anno.

 

Se la flittena viene lasciata in sede?

Le lesioni da pressione hanno una caratteristica, che anche in assenza di ulteriori stimoli, quando sono lasciate a se stesse progrediscono, quindi lasciare la flittene del tallone in sede equivale a dichiarare di volere la progressione di una lesione da pressione e guardare il paziente soffrire.

Un esempio che ricordo di una lesione in altra sede, nel 2014 al forum della non autosufficienza di Bologna ho presentato un caso, di una paziente di 70 anni che sottoposta un brevissimo intervento per posizionare uno stent coronarico ha riportato la rimozione dell'epidermide nel gluteo durante uno spostamento laterale, la lesione che si è formata ha due punte nella direzione delle forze applicate e poi la paziente ricordava bene l'episodio.

La lesione, foto sotto, è un esempio di progressione della lesione da pressione, al centro una vasta area di tessuto devitalizzato, la paziente era ben nutrita, autosufficiente e deambulava tutti i giorni, la progressione della lesione ha poi richiesto l'intervento del chirurgo per un debridement risolutivo. 

 

 

sfregamento gluteo

foto 1

Le lesioni che procedono e si aggravano quando non si fa nulla è noto, per questo chi dichiara di non fare nulla sul flittene vuole che la lesione di pressione si aggravi.

L'immagine presente nell'articolo Pressure ulcers (LINK) presenta un escara nera (che stilizzo nell'immagine otto), possiamo affermare che c'era una flittena lasciata in sede per il vistoso debordamento laterale.

Immagina di avere una vescica causata dalle scarpe nuove, immagina che qualcuno prema su quella vescica fino a farla spostare di lato sotto l'epidermide. La presenza di una flittena nel tallone, che viene compresso sul materasso la schiaccia e il siero allarga la flittena di lato. Il siero NON aiuta a guarire, non l'ha mai fatto, infatto ad ogni occasione lo si rimuove da qualsiasi distretto del corpo.

lesione tallone escara stilizzata

foto2

Una vescica dopo una passeggiata fa male, immagina il dolore di una vescica che schiacciando si espande, immagina la porcheria che c'è dentro quel siero se fa necrotizzare il derma ovunque si spanda.

Il punto di sfondamento laterale della flittena è una sofferenza inutile causata sulla base di una scelta operatore dipedente.

La foto nel link ci da altre informazioni:

-davanti ad una lesione allo stadio di escara, dura secca e legnosa non possiamo sapere se è iniziata da una flittene o se è iniziata come una lesione nera,

-la lesione laterale nella foto, ci dice che c'era un flittene e che il paziente ha sofferto per lo scollamento dell'epidermide, senza motivo,

-la lesione laterale ci dice che il siero lasciato in sede nella flittena si modifica e favorisce la necrosi del derma.

Quindi lasciare il siero di una flittena del tallone in una lesione guaribile vuol dire scegliere di far aggravare la lesione inutilmente.

 

Due modi guarire la flittene del tallone 

Il documento Allegato 1 Protocollo lesioni da pressione.pdf  della regione Emilia-Romagna affronta il tema della flittene a livello generale, senza distinguere la lesione del tallone da quello in altri distretti corporei, questo rende difficile capire cosa succederà..

La flittene che compare a livello di altri distretti del corpo ha un epidermide sottile e molto fragile, sempre a rischio rottura e non è definibile in altro modo, mentre la flittene del tallone è su un epidermide spessa.

Le differenze sono poi date dall'anatomia, generalmente dall'esterno all'interno troviamo, epidermide, derma, ipoderma (strato grasso), stato muscolare, fasci tendinei, tessuto osseo, il tallone ha epidermide, derma, legamentci sono distretti corporei che hanno 

Restando nell'ambito della flittene del tallone e guardando l'anatomia del tallone è possibile avere un idea delle scelte da fare.

tallone anatomia

Anatomicamente il tallone, andando dall'interno all'esterno, è costituito dal calcagno, ricoperto da tendini, uno strato adiposo, il derma e l'epidermide.

La lesione da pressione del tallone deve essere presa molto seriamente come ogni lesione che non ha uno strato muscolare che possa proteggere l'osso da una progressione verso l'interno della lesione.

La flittena lasciata necrotizzare può arrivare rapidamente all'osso del calcaglo e si corre  il rischio di sviluppare patologie gravi come osteomielite, endocardite, febbre settica è altissimo. L'escara nera secca dura e legnosa è definita stabile e non progredisce verso l'interno ma richiederà oltre 3 mesi per guarire e migliaia di euro di spesa, la scelta di creare un escara nera non è un opzione da escludere ma deve essere presa con uno specialista.

Come guarisce la flittene del tallone?

In due modi, l'allegato 1 del protocollo dell'E-R (LINK) suggerisce di applicare un idrocolloide sul flittene, ma non funziona, l'idrocolloide ammorbidisce l'epidermide del tallone che si rompe un argomento discusso su foruminfermieri (LINK).

Una volta rotto il flittene e rimosso l'idrocolloide se mantenuto e il tallone protetto da altri fattori può guarire, è impegnativo, l'importante è che non siano presenti lesioni nere secondarie ad insufficienza vascolare grave.

In assenza del tetto del flittene l'epidermide è una classica lesione di stadio II, classificazione EPUAP, l'idrocolloide è una medicazione che aiuta l'idratazione del derma e mantiene l'ambiente umido, applicandola sul tetto del flittene, come suggerisce la raccomandazione E-R si possono osservare alcune fasi:

1) mantiene un ambiente umido che aumenta la fragilità e la rottura e rimozione del tetto del flittene, l'epidermide diventa molliccia e fragile e anche un idrocolloide a bassa adesività la rimuove,

2) il derma esposto va mantenuto idratato con l'idrocolloide anche per più giorni,

3) se lil derma della lesione è ancora secernente perchè in una fase irritativa l'idrocolloide si satura subito e sporca perdendo la parte idratata, va fissata al meglio con altri cerotti e nei primi giorni cambiata anche più volte al giorno,

4) l'osservazione diretta ci consente di vedere quando il derma riduce la fase flogistica secernente,

5) il tallone va comunque protetto con tutto quanto è a disposizione per la prevenzione delle LDP perchè è in un momento di estrema vulnerabilità a recidive più gravi.

La guarigione in assenza di lesioni secondarie nere arriva in 7-14 giorni.

 

Il secondo metodo è più semplice, si fora con un agocannula il flittene, si fa un un risciacquo della cavità del flittene con iodopovidone e poi si riaspira tutto l'eccesso, quindi si protegge il tallone con un cuscinetto di soffici garze in TNT ben fissate, ogni due giorni si controlla se è da rifare (usare DPI, no garza no poliuretano).

Lo iodopovidone in una cavità dove ci sono due strati cutanei, ha 3 proprietà:

-riduce la produzione di siero,

-favorisce l'adesività,

-mantiene l'ambiente disinfettato e non ha effetti sulla tiroide del paziente, (gli effetti sono stati segnalati su lesioni stadio IV dove è coinvolto l'ipoderma noto strato con proprietà assorbenti).

Queste caratteristiche non sono state studiate ed identificate sul flittene del tallone, ma su di un organo ben più importante come il polmone, infatti in alcune patologie è richiesto di far aderire i foglietti pleurici, un opzione è il talcaggio mentre un altra è la pleurodesi chimica con iodopovidone fatta sui giovani perchè il talco lascia dei punti flogistici che imperidebbero in futuro di fare un PET.

PubMed offre numerosi articoli cercando pleurodesis e povidone ed uno di questi leggibile in chiaro è Efficacy and Safety of Povidone-iodine Pleurodesis in Malignant Pleural Effusions. che può essere un punto di partenza per avere delle basi scientifiche per uno studio clinico, magari in collaborazione con un azineda che ci fa un kit per medicazioni del flittene.

 

Le riflessioni su questo argomento sono difficili da motivare proprio per la scarsità di studi, fare l'infermiere è un lavoro complesso perche spesso ci sono teorie e linee guida con raccomandazioni generiche che non entrano nel dettaglio del rapporto tecnica, paziente, la formazione specialistica attraverso i master consentirà di creare professionisti sempre più preparati ed esperti.

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Avatar di Ognibene Franco
Ognibene Franco ha risposto alla discussione #926 10 Mesi 10 Ore fa
Prova a riaspirarlo tutto.
Cosi si favorisce l'adesione, perchè le due superfici sono vicinissime, adese.
Se ne resta un poco in sede, qualcosa esce dal foro e lo vedi quando rimuovi le garze e al massimo farà un alone marrone (non nero) più scuretto ai bordi sul profilo della flittene.
Avatar di Paola
Paola ha risposto alla discussione #924 10 Mesi 12 Ore fa
Salve, vorrei sapere se dopo il lavaggio con iodopovidone è necessario riaspirarlo tutto o lasciarlo all’interno della cavità del flittene.
Grazie.