2. Architettura e tassonomia dell'errore umano in ambito sanitario
Per comprendere l'eziopatogenesi dell'errore clinico e strutturare interventi preventivi efficaci, è essenziale adottare una classificazione rigorosa dei comportamenti umani. La letteratura scientifica internazionale si fonda sui modelli teorici elaborati da due pionieri della psicologia cognitiva e dell'ergonomia: Jens Rasmussen e James Reason.9 Tali modelli forniscono un lessico standardizzato per disaggregare le dinamiche mentali che presiedono al fallimento dell'operatore.
2.1 Il Modello SRK di Jens Rasmussen
Nel 1983, Jens Rasmussen ha introdotto il framework Skills, Rules, Knowledge (SRK), un modello che categorizza le prestazioni umane in base al livello di controllo cognitivo e di attenzione cosciente richiesto dall'attività, in stretta correlazione con l'esperienza dell'operatore e la familiarità della situazione.13 Il modello SRK identifica tre livelli gerarchici di elaborazione delle informazioni:
- Skill-based level (Livello basato sulle abilità): In questa modalità, l'operatore esegue compiti routinari e altamente praticati. L'azione avviene in modo fluido, automatico e quasi totalmente subcosciente, richiedendo un minimo dispendio di energie mentali. Il comportamento è guidato da schemi sensomotori pre-programmati (segnali). In ambito sanitario, esempi di attività skill-based includono l'incannulamento di una vena periferica da parte di un infermiere esperto, la sutura chirurgica o la digitazione su una tastiera medica. Poiché l'attenzione cosciente è delegata altrove, gli errori a questo livello (slips o lapses) sono generalmente causati da distrazioni, interruzioni, fatica o variazioni impreviste in un ambiente familiare.13
- Rule-based level (Livello basato sulle regole): Quando la situazione richiede una scelta o la risoluzione di un problema noto, il comportamento passa sotto il controllo cosciente, basandosi sull'applicazione di regole, procedure, protocolli o euristiche apprese ("se si verifica la condizione X, allora esegui l'azione Y"). L'operatore riconosce i "segni" dell'ambiente e seleziona la regola appropriata dalla propria libreria mnemonica. Un esempio clinico è l'interpretazione di un tracciato elettrocardiografico per riconoscere una fibrillazione atriale e la conseguente prescrizione di un anticoagulante secondo le linee guida.13 Gli errori a questo livello derivano dall'applicazione di una regola sbagliata a una situazione nota, o dall'applicazione errata di una regola corretta.
- Knowledge-based level (Livello basato sulla conoscenza): Questo è il livello cognitivo più elevato, analitico e dispendioso. Si attiva quando l'operatore si scontra con una situazione del tutto nuova, inusuale o complessa, per la quale non dispone di routine automatiche né di regole codificate. L'individuo è costretto ad analizzare le proprietà strutturali e funzionali del sistema (interpretate come "simboli"), formulare ipotesi diagnostiche, dedurre relazioni causali, pianificare una strategia ex novo e testarne mentalmente le conseguenze prima di agire.9 L'esecuzione del compito diviene lenta, sequenziale ed estremamente vulnerabile ai limiti della memoria di lavoro e della razionalità umana.14
2.2 Il Generic Error-Modelling System (GEMS) di James Reason
Edificando sulla struttura concettuale di Rasmussen, lo psicologo James Reason ha formulato nel 1990 il Generic Error-Modelling System (GEMS), che suddivide le azioni erronee in due macro-categorie principali: i fallimenti di esecuzione (errori non intenzionali) e i fallimenti di pianificazione (azioni intenzionali basate su un piano inadeguato), introducendo inoltre la nozione di violazione.15
La seguente tabella sintetizza la tassonomia di Reason, essenziale per la compilazione degli Incident Reporting Systems ospedalieri:
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Macro categoria |
Sottocategoria (Tipologia di Errore) |
Meccanismo Cognitivo Sottostante (Livello SRK) |
Definizione ed eziologia |
Esempio pratico in sanità |
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Fallimenti di Esecuzione (L'intento è corretto, l'azione fallisce) |
Slips (Sviste, Errori di commissione) |
Livello Skill-based |
Fallimento a livello attentivo durante l'esecuzione di una routine. L'azione osservabile non corrisponde all'intenzione dell'operatore. Spesso causato da distrazione, stanchezza o design fallace di apparecchiature.15 |
L'infermiere intende somministrare Eparina ma preleva e somministra Insulina perché le fiale sono conservate vicine e hanno un'etichettatura graficamente identica (Farmaci LASA - Look-Alike, Sound-Alike).21 |
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Fallimenti di esecuzione |
Lapses (Lapsus, Errori di omissione) |
Livello Skill-based |
Fallimento a livello della memoria a breve termine o prospettica. L'operatore dimentica di eseguire un passaggio fondamentale all'interno di un processo noto.15 |
Il medico ordina la rimozione di un catetere urinario durante il giro visite, ma l'infermiere, interrotto da un'emergenza in un'altra stanza, dimentica di eseguire la procedura.21 |
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Fallimenti di Pianificazione (L'intento è errato, l'azione è eseguita come pianificato) |
Rule-based Mistakes (Errori basati sulle regole) |
Livello Rule-based |
Inadeguatezza del piano d'azione dovuta all'errata selezione o applicazione di una regola. Si verifica quando si applica una regola corretta a una situazione sbagliata, o si segue una "bad rule" autogenerata.18 |
Un medico prescrive il dosaggio standard di un antibiotico nefrotossico (regola generale corretta) a un paziente geriatrico con insufficienza renale severa (situazione specifica in cui la regola non si applica).21 |
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Fallimenti di pianificazione |
Knowledge-based Mistakes (Errori conoscitivi) |
Livello Knowledge-based |
Inadeguatezza del piano d'azione dovuta a un deficit di conoscenza, inesperienza, o errata analisi logica in una situazione complessa e sconosciuta.9 |
Un chirurgo tenta di riparare una lesione anatomica imprevista utilizzando una tecnica chirurgica inappropriata per quel distretto, non avendo mai affrontato tale complicanza in precedenza.20 |
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Deviazioni comportamentali (Non classificate come errori cognitivi propri) |
Violations (Violazioni, Comportamenti temerari) |
Comportamento volontario e cosciente |
Deviazione deliberata e intenzionale da protocolli, standard di sicurezza, linee guida o leggi codificate, spesso eseguita per risparmiare tempo o sforzi (routine violation) o in contesti di emergenza (exceptional violation).3 |
Disattivare intenzionalmente gli allarmi acustici di un ventilatore meccanico o di un monitor multiparametrico per evitare il fastidio acustico durante il turno di notte.3 |
2.3 Il Modello del Formaggio Svizzero: errori attivi e condizioni latenti
La fenomenologia dell'incidente non può essere spiegata esclusivamente isolando l'errore cognitivo dell'operatore. James Reason ha integrato la sua tassonomia con la teoria sistemica degli incidenti organizzativi, nota universalmente come Modello del Formaggio Svizzero (Swiss Cheese Model).3 Secondo questo postulato, le difese di un'organizzazione complessa (es. protocolli, sistemi di allarme, doppi controlli infermieristici, check-list chirurgiche) sono paragonabili a fette di formaggio svizzero. Ogni barriera presenta delle "falle" (buchi), generate da criticità sistemiche in continua evoluzione. Un evento avverso si concretizza esclusivamente quando le falle presenti nelle diverse fette di formaggio si allineano in una traiettoria ininterrotta, permettendo al pericolo (hazard) di raggiungere e danneggiare il paziente.3
In questa prospettiva, l'incidente clinico è l'esito della concatenazione di due tipologie di fattori:
- Errori Attivi (Active Failures): Sono gli atti insicuri (slips, lapses, mistakes, violazioni) commessi da chi si trova all'estremità operativa del sistema (front-line operators), ovvero medici, chirurghi, infermieri o farmacisti. Gli errori attivi hanno un impatto immediato e tangibile.3
- Condizioni Latenti (Latent Conditions): Sono i veri determinanti sistemici del rischio. Originano da decisioni strategiche prese ai vertici dell'organizzazione (management, direzioni sanitarie, progettisti di dispositivi, decisori governativi). Includono carenza strutturale di personale (understaffing), acquisto di tecnologie con interfacce utente scadenti, assenza di procedure standardizzate, turni di lavoro che inducono deprivazione di sonno e una leadership che promuove una cultura punitiva. Queste condizioni rimangono dormienti nel sistema per anni, creando i presupposti affinché gli errori attivi si manifestino ("error-producing conditions").3