10. Glossario dei termini specifici di gestione del rischio clinico
Al fine di istituire una nomenclatura standard e priva di fraintendimenti concettuali tra i professionisti operanti in campo medico e legale, il seguente glossario è declinato sulla base dei documenti di indirizzo ufficiali forniti dal Ministero della Salute italiano, dalla FNOMCeO e dall'Osservatorio Nazionale delle Buone Pratiche.28
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Termine Operativo |
Definizione e Significato Organizzativo |
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Audit Clinico (Clinical Audit) |
È una revisione di processo valutativa, ciclica e sistematica, condotta tra pari (peer-reviewed), in cui l'équipe esamina retrospettivamente un esito clinico confrontandolo con standard e raccomandazioni di medicina basata sulle evidenze (EBM), attuando poi variazioni per innalzare il benchmark qualitativo.28 |
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Errore Attivo (Active Failure / Slip & Lapse) |
Defaillance manifestatasi a livello dell'esecuzione materiale di un'azione. È lo sbaglio compiuto dai clinici in "prima linea", derivato da imperfetta focalizzazione, automatismo o memoria precaria, i cui nefasti epiloghi impattano in modo quasi immediato.3 |
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Errore Conoscitivo (Knowledge-based Mistake) |
Fallimento generato nel perimetro della "pianificazione e del giudizio superiore", in occasione dell'interpretazione di problematiche nuove. È frutto letale dell'ignoranza scientifica, del ritardo d'aggiornamento e della provvisorietà del sapere, abbinati a limiti del pensiero logico.9 |
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Errore Latente (Latent Condition) |
Vulnerabilità silente intessuta nelle fondamenta gestionali, strutturali o decisionali dell'azienda (esempio: ritmi turnistici estenuanti o design aberrante dei software), predisponente e facilitatrice catalizzatrice per l'esplosione degli errori attivi.3 |
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Evento Avverso (Adverse Event) |
Accadimento non intenzionale che sfocia in un danno diretto all'integrità del degente, originato imperativamente dalle cure prestate e non dall'evoluzione spontanea e infausta della patologia sottostante.28 |
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Evento Evitato (Near Miss / Close Call) |
Episodio critico, foriero di alte potenzialità di danno verso il malato, che fortuitamente, per robustezza della filiera organizzativa o intercettazione perspicace del clinico all'ultimo stadio, svanisce prima dell'incolumità corporale, configurandosi come uno tra i dati massimamente rilevanti a scopi analitici formativi.3 |
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Evento Sentinella (Sentinel Event) |
Variazione accidentale di risonanza assoluta o calamitosa che implica decorsi funesti perniciati o lesioni definitive. Esige, imperiosamente e fulmineamente da parte dell'ufficio Quality Assurance, l'instaurazione dell'osservazione profonda dacché corrode platealmente la fiducia popolare.28 |
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FMECA (Failure Mode, Effects, and Criticality Analysis) |
Costrutto matematico predittivo finalizzato all'investigazione asettica e "proattiva" dei passaggi clinici per soppesarne preliminarmente la probabilità occorrente di cedimento prima dell'insediamento di una catastrofe o di un processo errato.28 |
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Incident Reporting |
Mappatura logistica ed ecologia dei database per la notificazione spontanea e tassativamente non ritorsiva né colpevolizzante (no-blame) da parte dei clinici riguardo le disfunzioni, base fondamentale del learning organizzativo.28 |
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RCA (Root Cause Analysis) |
Pratica investigativa ad imbuto e ritroso (reattiva) invocata post-mortem o ad evento sentinella esaurito, concepita non per emettere verdetti giurisprudenziali d'inquisizione ma intesa ad emucleare in toto i nessi logici concatenati di cause radici occulte dietro il fallimento umano finale.4 |