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  • Errori drammatici, imparare o non imparare

    Una bambina di 4 anni muore di Malaria, il parassità è un protozoo il del genere plasmodium, malattia a trasmissione ematica che in natura si trasmette attraverso un ciclo complesso che coinvolge una zanzara, ma la bambina di 4 anni ha contratto la malattia in ospedale e il vettore è un operatore sanitario.

    La malaria è dello stesso ceppo di altre pazienti e il passaggio ematico se non è accaduto per una zanzara purtroppo è accaduto a causa degli operatori che usano presidi che fanno analisi ematiche sul posto. 

  • Diluizione farmaci fra teoria, pratica ed errori

    antibiotici fialeLa diluizione dei farmaci raccontata nei libri sposa bene la teoria con la pratica ed una semplice proporzione matematica sembra sempre funzionare, alla fine si ottiene un numero esatto preciso.

    Però la pratica nasconde dei risvolti che la teoria dovrebbe tenere presente per far convergere teoria e pratica.

  • Errore di terapia, sei la seconda vittima?

    La somministrazione della terapia spesso viene insegnata come un processo che deve essere fatto in modo rigoroso, corretto e deve essere tutto giusto.

    La regola delle G che a seconda delle versioni sono 5-6 o 7, è un punto di partenza, ma non completa tutto il processo, perchè l'infermiere è un essere umano e sbaglia.

    L'effetto di un errore di terapia può non avere effetti sul paziente, ma può essere causa di danni ed abbiamo la prima vittima dell'errore, la seconda è l'infermiere coscienzioso che non è preparato a riconoscere e comprendere l'errore accaduto.

  • Neonato morto per errore infermieristico, tre condanne e due rinvii

    nonatoAlla fine del giugno 2012 il piccolo Marcus veniva a mancare per un errore di scelta del raccordo di connessione da parte di un'infermiera.

    L'infermiera aveva collegato l'infusione della nutrizione a base di latte nella linea venosa, l'errore mortale ha portato il piccolo paziente al decesso dopo 2 giorni.

    Pochi giorni fa le sentenza definitiva: condannati due medici, un infermiere e rinviati a giudizio due infermieri fra i quali per omicidio colposo, l'infermiera che ha commesso l'errore.