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  • terapia ingranaggiLa somministrazione della terapia spesso viene insegnata come un processo che deve essere fatto in modo rigoroso, corretto e deve essere tutto giusto.

    La regola delle G che a seconda delle versioni sono 5-6 o 7 è un punto di partenza, ma non completa tutto il processo, perchè l'infermiere è un essere umano e sbaglia.

    L'effetto di un errore di terapia può non avere effetti rilevanti sul paziente, ma può anche causare danni ed abbiamo la prima vittima dell'errore, la seconda è l'infermiere coscienzioso che non è preparato a riconoscere e comprendere l'errore accaduto.

  • siringa fialaLa diluizione dei farmaci raccontata nei libri sposa bene la teoria con la pratica ed una semplice proporzione matematica sembra sempre funzionare, alla fine si ottiene un numero esatto preciso.

    La pratica nasconde dei risvolti che la teoria dovrebbe tenere presente così che teoria e pratica possano avere lo stesso risultato.

  • errori farmaciIn medicina il tenfold è un errore che può essere letale per il paziente, un esempio drammatico accaduto in Italia è l'errore di dosaggio di una chemioterapia dove al posto di 8 mg di Navelbine ne furono somministrati 80mg.

    Viene spontaneo considerare un errore come un evento che se è accaduto a qualcuno non capiterà più, invece gli anglosassoni hanno identificato una categoria specifica di errori.

  • penna insulina L'insulina è l'ormone che regola il valore di glucosio nel paziente con diabete, la somministrazione deve essere precisa ed a questo proposito sono state create penne con cartucce pre-riempite di insulina.

    Le penne, sono chiamate così per la forma, hanno un pistoncino graduato che preme su una fiala e questa fiala non deve venire manomessa o utilizzata come una fiala normale.

     L'AIFA ha pubblicato un alert per l'utilizzo improprio a causa del rischio mortale da errato dosaggio.

     

     

  • farmaciIeri si chiamava foglio terapia, scheda di terapia, scheda unica terapia e oggi è il Foglio Unico di Terapia (FUT), l'obiettivo è la riduzione e la prevenzione degli errori di terapia.

    In questi anni c'è un evoluzione a partire dal nome, scheda di terapia integrata, scheda unica di terapia, ogni organizzazione sceglie la propria versione.

  • trasfusione emoteca piccolaNel tempo come infermieri abbiamo visto una modifica importante della terapia trasfusionale e la diffusione dell'utilizzo di emocomponenti e di tecniche di emorecupero, ma anche l'utilizzo di fattori di crescita che favoriscono la formazione dei globuli rossi.

    La trasfusione di emazie concentrate e di emocomponenti è normata in tutti i suoi passaggi, dalla donazione alla trasfusione, passaggi indispensabili e vincolanti per la delicatezza della procedura e la necessità di evitare errori.

  • vaccino fotoGli infermieri e i medici addetti alla somministrazione dei vaccini forse se ne sono accorti e hanno segnalato il problema.

    Il fatto è che alcune siringhe preriempite con il vaccino presentavano una parte del prodotto all'esterno, una perdità? Un errore nella produzione?

    La GlaxoSmithKline Biologicals SA (GSK) ha risposto e l'AIFA ha fatto un informativa specifica.

  • Una bambina di 4 anni muore di Malaria, il parassità è un protozoo il del genere plasmodium, malattia a trasmissione ematica che in natura si trasmette attraverso un ciclo complesso che coinvolge una zanzara, ma la bambina di 4 anni ha contratto la malattia in ospedale e il vettore è un operatore sanitario.

    La malaria è dello stesso ceppo di altre pazienti e il passaggio ematico se non è accaduto per una zanzara purtroppo è accaduto a causa degli operatori che usano presidi che fanno analisi ematiche sul posto. 

  • iniezione classicaLa puntura per definizione è un dolore localizzato, è il primo effetto che il nostro assistito sente e che ricorda, per questo spesso le iniezioni intramuscolari vengono ricordate e dette come... la "puntura nel sedere".

    L'iniezione intramuscolare deve essere fatta con attenzione e cura nei bambini, che possono ricordare nel tempo l'esperienza dolorosa ed avere poi reazioni fobiche anche da adulti.

    Il testo affronta una domanda semplice è possibile capire se una puntura è stata fatta male?

  • nonatoAlla fine del giugno 2012 il piccolo Marcus veniva a mancare per un errore di scelta del raccordo di connessione da parte di un'infermiera.

    L'infermiera aveva collegato l'infusione della nutrizione a base di latte nella linea venosa, l'errore mortale ha portato il piccolo paziente al decesso dopo 2 giorni.

    Pochi giorni fa le sentenza definitiva: condannati due medici, un infermiere e rinviati a giudizio due infermieri fra i quali per omicidio colposo, l'infermiera che ha commesso l'errore.