Errore
L'errore è un momento un attimo, in cui ciò che doveva accadere non accade, a volte non succede nulla, a volte c'è un danno per il paziente fino al decesso nei casi gravi.
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La scatola nera del reparto: trasformare l'errore in rotta di sicurezza
Fate finta che il vostro reparto non sia una corsia di ospedale, ma una cabina di pilotaggio di un aereo di linea complesso e sofisticato. In questo scenario, ogni infermiere è un pilota che naviga attraverso procedure intricate, tecnologie avanzate e variabili umane
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Le 3 forme della “colpa” in ambito sanitario: imperizia, imprudenza e negligenza
Nel contesto sanitario contemporaneo, la responsabilità professionale rappresenta un tema centrale sia per la tutela del paziente sia per la salvaguardia del professionista.
L’infermiere, quale esercente una professione sanitaria regolamentata, è soggetto a
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Checklist, procedure e standard: strumenti di governo clinico per la mitigazione del rischio assistenziale
La tutela della sicurezza delle cure si configura come un obiettivo strategico prioritario all’interno dei sistemi sanitari contemporanei. L’incremento della complessità assistenziale, l’aumento dell’età media della popolazione, la specializzazione crescente delle prestazioni e la pressione
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Quando l’errore ferisce chi cura: l’infermieristica legale e la sindrome della seconda vittima
Cari colleghi,
Scrivo queste righe togliendomi per un attimo il "camice" da revisore di cartelle e analista di processi, da consulente tecnico del Tribunale o di parte per parlare da infermiere a infermiere. Nel
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La barca che chiede aiuto
CAPO2:RESPONSABILITÁASSISTENZIALE ART. 11: SUPERVISIONE E SICUREZZA.
”L’infermieresi
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La danza dell’imperfezione: trasformare l’errore in opportunità
MichiamoSilvanoBiagiolaesonoun infermiere.
Nel
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Le risposte individuali all'errore in contesti sanitari complessi: una classificazione integrata
La gestione dell'errore in contesti ad alta complessità e stress, come le sale operatorie o i reparti di terapia intensiva, rappresenta una delle sfide cruciali per la sicurezza del paziente (patient safety).
Comprendere come i singoli operatori sanitari reagiscono a un evento
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10 Errori da NON Fare nel Posizionare un Ago Cannula: Il 3 è particolarmente importante
Il posizionamento di un ago cannula è una procedura comune ma che può presentare diverse criticità.
Purtroppo, anche i professionisti più esperti possono commettere errori che potrebbero causare complicazioni che portano al fallimento.
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Guida metallica, catetere di tesio, lesione atrio destro
La storia che vogliamo raccontarvi questa volta ha come protagonista una guida metallica in grado di provocare la morte di un paziente, attraverso una mano imprudente.
Con la ricostruzione dei
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Come sbagliare una puntura o un'iniezione intramuscolare
La puntura per definizione è un dolore localizzato ed è il primo effetto che il nostro assistito sente e ricorda.
L'iniezione intramuscolare deve essere fatta con attenzione e cura nei bambini, che possono ricordare nel tempo l'esperienza dolorosa ed avere
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Mini guida: come evitare gli 8 errori più frequenti il giorno del concorso
La fase di preparazione del concorso si è conclusa e adesso inizia la prova e anche se ti sei preparato/a con cura e hai fatto molti quiz, tieni presente che capita di fare degli errori ricorrenti, ma spesso non ci presti attenzione perchè, in fondo, pensi "a me non
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La Raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica
Il titolo della raccomandazione del Ministero della Salute è chiaro su quali possono essere gli effetti di un errore nella terapia. La riparazione a questo errore, però, è più complicata, perchè richiede la collaborazione di figure
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Check list in sala operatoria: è una perdita di tempo?
Tutti noi più volte abbiamo letto sui quotidiani, o sentito raccontare, di pazienti operati nel sito chirurgico sbagliato, e almeno una volta tutti noi, anche se siamo del mestiere abbiamo pensato: “ma come è stato possibile?”.
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Trasfusione: la raccomandazione ministeriale
La trasfusione di globuli rossi consente di reintegrare una perdita acuta o cronica di sangue, la procedura non è esente da errori e quindi è sotto stretto controllo e soggetta a revisioni.
La raccomandazione
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Ketoprofene, interazioni con altri farmaci
Il Ketoprofene è un farmaco antidolorifico appartenente alla categoria dei farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS). Il principio attivo è presente in numerosi farmaci disponibili in farmacia anche senza ricetta.
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Errore trasfusionale per omonimia, un decesso a Vimercate
L'errore è sempre in agguato: a Vimercate è successo l'irreparabile e, in seguito ad una trasfusione errata è deceduta una paziente.
L'infermiere e il medico di reparto devono seguire rigide procedure che sono
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ALERT AIFA: il prelievo di insulina dalle cartucce è un errore
L'insulina è l'ormone che regola il valore di glucosio nel paziente con diabete, la somministrazione deve essere precisa ed a questo proposito sono state create penne con cartucce pre-riempite di insulina.
Le penne, sono chiamate così per la forma, hanno un pistoncino
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Errore di terapia, sei la seconda vittima?
La somministrazione della terapia spesso viene insegnata come un processo che deve essere fatto in modo rigoroso, corretto e deve essere tutto giusto.
La regola delle G che a seconda delle versioni sono 5-6 o 7 è un
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Diluizione farmaci fra teoria, pratica ed errori
La diluizione dei farmaci raccontata nei libri sposa bene la teoria con la pratica ed una semplice proporzione matematica sembra sempre funzionare, alla fine si ottiene un numero esatto preciso.
La pratica nasconde dei risvolti
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Cos'è il tenfold error?
In medicina il tenfold è un errore che può essere letale per il paziente, un esempio drammatico accaduto in Italia è l'errore di dosaggio di una chemioterapia dove al posto di 8 mg di Navelbine ne furono somministrati 80mg.
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