Medicare la ferita chirurgica al domicilio e la doccia?

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ferita melaLa ferita chirurgica è il punto di accesso che il chirurgo utilizza per poter operare e rimuovere la malattia o ripristinare la funzione dell'organo.

L'aspetto esterno delle  ferite chirurgiche sulla pelle a prima vista è simile tra loro ma la gestione cambia a seconda della sede e della complessità dell'intervento chirurgico.

La medicazione copre la ferita chirurgica che è una soluzione di continuo della cute, la quale è riavvicinata in tutti i piani con dei punti di sutura; l'importanza della sua cura è oggetto di molti studi e raccomandazioni di linee guida internazionali.

La ferita chirurgica è oggetto di molti studi e raccomandazioni perchè c'è una ricerca costante per individuare i momenti in cui è più probabile che si verifichi un infezione legata all'intervento chirurgico o alla gestione delle medicazioni successive.

Quando si inizia ad intervenire per la prevenzione delle infezioni correlate alla ferita chirurgica?

I momenti sono tre, la fase preoperatoria, perioperatoria e post operatoria.

  • La fase pre operatoria, la preparazione all'intervento chirurgico è stata molto trasformata dalle raccomandazioni, una volta era una prassi la rimozione dei peli (tricotomia) con la classica lametta e adesso invece si utilizzano, ove necessario, i rasoi elettrici. Un altro aspetto modificato dalle raccomandazioni è il bagno con disinfettanti che oggi ha un target di interventi ben preciso.
  • La fase perioperatoria si svolge in sala operatoria o immediatamente prima dell'intervento e le raccomandazioni interessano l'uso di antibiotici, di presidi specifici e di come fare la medicazione.
  • La fase post operatoria è concorde sul fatto che la medicazione fatta in sala operatoria non si tocca per 48 ore, l'epidermide si deve chiudere, il rischio di una medicazione fatta prima del tempo è di aggiungere ulteriori microrganismi.

La medicazione eseguita a domicilio rientra fra quelle che seguono le raccomandazioni delle linee guida della fase post operatoria.

La medicazione della ferita chirurgica a domicilio

La medicazione della ferita chirurgica al domicilio viene effettuata a richiesta del chirurgo che lo specifica sulla lettera di dimissione.

Molte volte la richiesta (ad esempio per ernioplastica o rimozione di nei o cisti sebacee o sedi specifiche come il volto) è di lasciare integra la medicazione anche per una settimana fino al controllo ambulatoriale dove verranno rimossi i punti.

Altre volte la rimozione dei punti viene effettuata a distanza di 14 giorni ed è chiesto di effettuare medicazioni di controllo al domicilio.

La lettera di dimissione riporta le indicazioni del chirurgo che hanno alcune informazioni indispensabili come:

  • quando rimuovere i punti,
  • se la medicazione deve essere ripristinata dopo un tot. di giorni,
  • se si può bagnare la ferita.

Vero che ci sono linee guida e raccomandazioni aggiornate, ma chi scrive quelle raccomandazioni non ha la responsabilità legale che resta al chirurgo se si esegue la sua prescrizione o all'infermiere se la modifica.

La medicazione semplice è chiamata "medicazione a piatto" è una medicazione più o meno spessa che copre la ferita chirurgica e può avere una lunghezza variabile, da 1 cm a 20-30 cm, la cute è integra e tenuta vicino da punti di sutura che possono essere, metallici, filo da sutura non riassorbibile o filo da sutura riassorbibile.

La ferita chirurgica è determinata in profondità dall'unione dei piani cutanei con il filo da sutura riassorbibile si riassorbiranno in tempi variabili da 30 a 90 giorni, nel frattempo sarà possibile percepirli al tatto come una durezza  che non è rossa o dolente, ma può essere limitante i movimenti a seconda della sede.

In superficie sono visibili i punti di sutura che entrano nella pelle e sono ben tirati. La tensione del punto di sutura è importante perchè se è lento si muove e fa da tramite, da punto di ingresso per i batteri nel sottocute.

La richiesta di gestione della ferita a domicilio è molto variabile, a seconda del tipo di intervento e delle scelte del chirurgo.

Potrebbe essere richiesto di non rimuovere la medicazione fino alla rimozione dei punti; di non bagnare la ferita o di usare un disinfettante specifico, il chirurgo può fare o non fare prescrizioni specifiche.

Quando la ferita chirurgica è complicata per la presenza di drenaggi o deiescenza, o perdite di siero abbondanti la medicazione sarà effettuata in ambulatorio chirurgico o infermieristico.

La medicazione della ferita chirurgica più semplice richiede dei passaggi di base

I passaggi per fare la medicazione a piatto di una ferita chirurgica, sono:

  1. Lavare le mani
  2. Organizzare il materiale necessario, dall'inizio alla fine, compreso sacchetto per lo smaltimento dei rifiuti, 
  3. rimuovere la medicazione da sostituire
  4. osservare la ferita
  5. disinfettare
  6. mettere la medicazione nuova
  7. lavare le mani
  8. smaltire i rifiuti

Materiale:

  • guanti monouso (presi da una confezione nuova o dedicata, non quelli aperti da anni e usati per le pulizie di casa),
  • disinfettante, a cui non si è allergici, i più utilizzati sono amuchina 5, clorexidina 2%, iodio-povidone, soluzione fisiologica 0,9% (nel caso si sia allegici la ferita può essere semplicemente lavata e asciugata). 
  • garze, 10cmx10cm in confezione sterile o in alternativa batuffoli di garza 5cmX5cm. Durante la disinfezione, è importante evitare di toccare direttamente con i guanti la ferita.

La sostituzione della medicazione spesso richiede la semplice applicazione della medicazione senza modifiche. Altre volte è necessario conformare la parte adesiva alla ferita o alla funzionalità da mantenere. Ad esempio, per una medicazione a piatto del ginocchio il cerotto può essere modificato con dei taglietti laterali per favorire l'adesività quando il ginocchio viene piegato. 

Operativamente, tenendo presente che chi medica potrebbe essere la prima volta che lo fa:

Il lavaggio delle mani deve essere accurato per ridurre la carica microbica.

Se si lavano con acqua e sapone, chiedere al paziente carta tipo scottex (usa e getta) per asciugare le mani, in alternativa ricordarsi di portare con se il gel igienizzante. 

Quindi si posiziona il nostro paziente in una posizione confortevole per lui e confortevole per chi deve medicare, posizionare il materiale in modo che sia tutto a portata di mano. 

Il materiale che utilizziamo per la medicazione si trova in confezioni internamente sterili, quindi vanno aperte con la massima attenzione per non toccarne il contenuto.

Guanti monouso, NON sono sterili e quindi dobbiamo ricordarci che sono da considerare contaminanti e che sono un dispositivo che protegge l'operatore ma non il paziente.

Osserviamo la medicazione all'estermo dovremmo vedere una situazione normale, con una medicazione più o meno pulita, potrebbe essere presente sangue secco e duro. L'importante è l'assenza di segni di arrossamento inaspettato. 

Contattare il chirurgo o l'ambulatorio infermieristico se:

  • la medicazione si presenta sporca di sangue rosso vivo,
  • la sede si presenta rossa infiammata e dolente, mentre al controllo precedente non lo era,
  • se sono presenti punti sporchi che hanno origine da un punto con un gemizio di siero. 

La sede è normale e decidiamo di rimuovere la medicazione ma non sappiamo se sotto il cerotto della medicazione ci sono dei flitteni e quindi va rimosso delicatamente (la rimozione a strappo no! mai è inutilmente dolorosa e lesiva per la cute).

La trazione del cerotto deve essere effettuata in modo continuo, osservando la cute e facendo una trazione restando vicini alla cute, così che la cute stessa possa offrire una maggiore resistenza. 

Il bordo del cerotto potrebbe presentare delle flittene, si formano per due motivi, da allergia o quando il cerotto viene posizionato esercitando una trazione, che a volte è necessaria per fare una compressione nell'immediato post operatorio.

Rimozione della medicazione:

Come già detto deve essere attuata facendo una trazione leggera, se fa male ci si ferma, non c'è fretta, ci sono sedi molto delicate e hanno una sensibilità maggiore, tipo la sede ascellare e inguinale.

La medicazione va rimossa tirando il cerotto lentamente e il più possibile parallelo all'epidermide, non verso l'alto; è importante per limitare sensazioni dolorose e sgradevoli al paziente.

Rimossa la medicazione, si getta nel sacco dei rifiuti posizionato molto vicino.

Nell'aspetto della ferita chirurgica, dobbiamo osservare almeno due cose, l'incisione del chirurgo e la cute circostante.

La ferita chirurgica è l'incisione che il chirurgo ha effettuato, se sta guarendo per prima intenzione deve apparire con i margini ben adesi, senza punti che presentano perdite di siero o sangue. 

Ma soprattutto la cute circostante deve avere colore normale, come nelle altre zone della cute, temperatura normale e il paziente non deve sentire dolore. 

Questa tipologia di ferita si disinfetta con un disinfettante tollerato dal paziente.

Quindi si mette il disinfettante dal centro all'esterno con un batuffolo o una garza, sterili, in una passata singola, poi si butta la garza.

Se non si hanno batuffoli ma solo la garza sterile, il disinfettante deve essere messo al centro e la garza presa dagli angoli a formare un "sacchettino" in questo modo la base è sterile e con il disinfettante da applicare.

Quindi si lascia asciugare il disinfettante o si rimuove l'eccesso; poi si posiziona la medicazione nuova e stop, ci si rimuove i guanti e si igienizzano nuovamente le mani.

La medicazione all'esterno, potrebbe essere sporca con del sangue secco, in questo caso, quando la andiamo a rimuovere, si può osservare la ferita e vedere che non ci sono punti di gemizio, ma questo non vuol dire che non emergeranno con i movimenti, si disinfetta cercando di rimuovere i residui di sangue. 

 

La medicazione sporca di siero, richiede un'ulteriore osservazione per capire se è una flittena che si è rotta o la provenienza è fra i punti di sutura, se il gemizio è abbondante può richiedere di ripetere la medicazione una o due volte al giorno come ad esempio nel caso di rimozione di linfonodi.

La presenza di ematomi è da sorvegliare con attenzione e nel caso ci sembri essere un aumento andare dal proprio chirurgo il prima possibile, può esserci l'ematoma sottocutaneo che se imbibisce i tessuti sottostanti sarà riassorbito, se invece si organizza all'inizio sarà duro poi dopo una 7-14 giorni si organizza e sarà di nuovo liquido e il chirurgo potrà aspirarlo.

Si può banare la ferita chirurgica?

Nella medicazione descritta ho saltato la detersione con fisiologica, per due motivi, il primo è che complica i passaggi per il caregiver che materialmente deve solo cambiare un cerotto e segnalare se la pelle ha dei problemi.

Il secondo è che equivale a poter fare la doccia e allora meglio fare la doccia.

Vero che alcune linee guida consigliano la detersione con fisiologica però dobbiamo tenere presente che la detersione di una cute integra con fisiologica equivale a bagnare la pelle con acqua di rubinetto (dato che dal momento che la fisiologica sterile è a contatto con la pelle non è più sterile).

Inoltre, l'effetto è percepito molto con il caldo, la pelle traspira e con una medicazione sopra può sudare avendo un ambiente bagnato e la ferita guarisce lo stesso.

L'indicazione di bagnare la ferita se è data dallo stesso chirurgo, allora conviene lavarsi e fare direttamente una doccia, come consigliato il molte linee guida anche dopo 48 ore.

La responsabilità della prescrizione è del chirurgo, al domicilio il caregiver si deve attenere a questa se non ci sono indicazioni (impossibile) ovvero la lettera di dimissione non riporta nulla allora è necessario appoggiarsi ad un infermiere o al proprio medico curante per accedere all'ambulatorio infermieristico dove sarà valutata la ferita e fatte le scelte del caso.

Sitografia:

Imagini tratte da www.pixabay.com