2. Fase I: premedicazione e ottimizzazione preoperatoria
La sequenza farmacologica inizia idealmente prima dell'ingresso del paziente in sala operatoria. La fase di premedicazione ha l'obiettivo di ridurre l'ansia (ansiolisi), prevenire il dolore (analgesia preventiva), stabilizzare il sistema nervoso autonomo e ridurre il rischio di aspirazione gastrica.
2.1 Ansiolisi e sedazione: benzodiazepine vs alpha-2 agonisti
Tradizionalmente, le benzodiazepine come il midazolam sono state il cardine della premedicazione. Tuttavia, nel 2024-2025, si osserva uno spostamento verso l'uso di agonisti alfa-2 adrenergici, in particolare la dexmedetomidina.
2.1.1 Dexmedetomidina: il nuovo standard per la sedazione cooperativa
La dexmedetomidina è un agonista altamente selettivo dei recettori alfa-2 adrenergici, con un rapporto di selettività alfa-2/alfa-1 di circa 1600:1.
- Meccanismo d'azione: Agisce a livello del Locus Coeruleus nel tronco encefalico, inibendo il rilascio di noradrenalina. Questo produce un effetto sedativo che mima il sonno fisiologico (sedazione cooperativa), ansiolisi e una moderata analgesia, senza causare depressione respiratoria significativa.10
- Applicazioni cliniche: Studi recenti indicano che la premedicazione con dexmedetomidina (per via intranasale o endovenosa) è particolarmente vantaggiosa in pediatria e geriatria. Nei bambini, dosi di 2-4 mcg/kg intranasali riducono l'ansia da separazione e l'agitazione al risveglio (Emergence Delirium) in modo più efficace e sicuro rispetto al midazolam.11 Negli anziani, la dexmedetomidina intraoperatoria è associata a una riduzione del delirio postoperatorio e a un minor consumo di oppioidi, migliorando il recupero cognitivo.13
- Profilo emodinamico: Può causare bradicardia e ipotensione dose-dipendente a causa della riduzione del tono simpatico centrale. Questo effetto, sebbene richieda monitoraggio, è spesso desiderabile per attenuare la risposta ipertensiva all'intubazione.10
2.2 Profilassi della nausea e vomito Postoperatorio (PONV)
Secondo le Fifth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting (2025), la profilassi deve essere parte integrante della premedicazione e dell'induzione, specialmente nei pazienti a rischio medio-alto (donne, non fumatori, storia di PONV, uso di oppioidi).3
- Approccio multimodale: Le linee guida raccomandano l'uso combinato di farmaci con diversi meccanismi d'azione. Una combinazione comune prevede la somministrazione di Desametasone (4-8 mg IV) all'induzione (per sfruttare il suo lento onset e l'effetto prolungato) e di un antagonista 5-HT3 (come l'Ondansetron 4 mg) verso la fine della chirurgia.4
- Nuovi farmaci: Per i pazienti ad altissimo rischio o in caso di fallimento della profilassi, si considerano nuove classi farmacologiche come gli antagonisti dei recettori NK-1 (Aprepitant) o farmaci dopaminergici di seconda generazione (Amisulpride), che offrono un profilo di sicurezza cardiaca superiore rispetto al droperidolo.16