3. Conseguenze cliniche dell'ipotermia: analisi della morbilità
L'ipotermia perioperatoria non trattata si associa a un peggioramento sistematico degli outcome clinici. Le evidenze scientifiche recenti hanno permesso di quantificare questi rischi con maggiore precisione.
3.1 Infezioni del sito chirurgico (SSI): nuove evidenze 2025
Le infezioni del sito chirurgico (Surgical Site Infections, SSI) sono tra le complicanze più costose e debilitanti. Il legame fisiopatologico classico risiede nell'effetto vasocostrittore dell'ipotermia, che riduce la tensione parziale di ossigeno nei tessuti sottocutanei.
Poiché i neutrofili dipendono dall'ossigeno per la produzione di radicali liberi (oxidative killing) necessari a uccidere i batteri, l'ipossia tissutale compromette l'immunità innata. Inoltre, l'ipotermia inibisce direttamente la migrazione dei leucociti e la produzione di citochine.8
Tuttavia, una meta-analisi pubblicata nel 2025 su BMC Anesthesiology ha introdotto importanti distinzioni cliniche, sfidando l'idea che l'ipotermia sia sempre la causa primaria di SSI in ogni contesto:
- Popolazione Generale: Analizzando oltre 28.000 pazienti, lo studio non ha rilevato un'associazione statisticamente significativa tra ipotermia intraoperatoria lieve e rischio globale di SSI (Odds Ratio 1,39; P = 0,06).10
- Chirurgia Mammaria: È emerso un sottogruppo critico. Nei pazienti sottoposti a chirurgia mammaria, l'ipotermia ha quasi raddoppiato il rischio di infezione (OR 1,97; P < 0,01). La vascolarizzazione del lembo cutaneo e del tessuto adiposo mammario appare particolarmente sensibile alla vasocostrizione termica.10
- La Soglia dei 35 °C: Il dato più allarmante riguarda la severità dell'ipotermia. Quando la temperatura corporea scende sotto i 35 °C, il rischio di SSI aumenta in modo significativo e trasversale a tutte le tipologie chirurgiche (OR 2,12; P < 0,01).10 Questo suggerisce che mentre un'ipotermia lieve (35,5-36 °C) potrebbe essere tollerata biologicamente in alcuni casi, il crollo sotto i 35 °C rappresenta un punto di non ritorno per la competenza immunitaria locale.
3.2 Coagulopatia e perdite ematiche
Il sistema della coagulazione è strettamente termo-dipendente. L'ipotermia influenza l'emostasi attraverso tre meccanismi principali:
- Disfunzione piastrinica: l'ipotermia inibisce la produzione di trombossano A2 e altera l'espressione dei recettori di superficie (GpIb-IX-V), riducendo la capacità delle piastrine di aderire e aggregarsi.
- Inibizione enzimatica: gli enzimi della cascata coagulativa operano in modo ottimale a 37 °C. Una riduzione della temperatura rallenta la cinetica enzimatica; a 33 °C, l'attività dei fattori della coagulazione è ridotta di oltre il 30%. I test standard di laboratorio (PT, aPTT) vengono eseguiti a 37 °C, quindi spesso non rilevano questa "coagulopatia da ipotermia" in vivo.
- Fibrinolisi: alcuni studi suggeriscono un'alterazione del bilancio tra attivatori e inibitori della fibrinolisi.
Le meta-analisi indicano che l'ipotermia media aumenta le perdite ematiche intraoperatorie del 16-22% e il rischio relativo di trasfusione di circa il 22%.1 Questo non solo impatta la salute del paziente, ma aumenta i costi e i rischi infettivi correlati alle emotrasfusioni.
3.3 Complicanze cardiovascolari
Il periodo postoperatorio immediato è una fase di stress emodinamico elevato. Se il paziente si risveglia ipotermico, il sistema nervoso simpatico reagisce violentemente per ripristinare la temperatura:
- Brivido (Shivering): È una risposta muscolare involontaria per generare calore. Il brivido severo può aumentare il consumo di ossigeno metabolico (VO2) fino al 400-500%.
- Ischemia Miocardica: In pazienti con riserva coronarica ridotta (anziani, cardiopatici), questo improvviso aumento della domanda di ossigeno, associato alla vasocostrizione e alla tachicardia indotte dalle catecolamine, può precipitare eventi ischemici miocardici acuti (infarto perioperatorio).1
3.4 Alterazioni farmacocinetiche e ritardo nel risveglio
L'ipotermia riduce la perfusione epatica e l'attività degli enzimi microsomiali (citocromo P450).
- Miorilassanti: La durata d'azione di farmaci come il vecuronio e l'atracurio è significativamente prolungata (fino al 60% in più) a temperature <35 °C.
- Ipnotici: La concentrazione plasmatica del propofol aumenta in ipotermia a causa della ridotta clearance. Questo si traduce in un ritardo nel risveglio (delayed recovery), con permanenze prolungate in sala operatoria o in unità di risveglio (PACU), saturando le risorse ospedaliere.1