La gestione della temperatura corporea perioperatoria rappresenta un componente critico dell'anestesia moderna e della chirurgia sicura. L'ipotermia perioperatoria involontaria (Inadvertent Perioperative Hypothermia, IPH), definita come una temperatura centrale inferiore a 36,0 °C, è un evento avverso frequente che si associa a un aumento della morbilità, della mortalità e dei costi sanitari.
Il presente rapporto di ricerca offre un'analisi esaustiva e dettagliata delle dinamiche fisiopatologiche della termoregolazione sotto anestesia, delle conseguenze cliniche dell'ipotermia (con un focus sulle recenti evidenze del 2025 riguardanti le infezioni del sito chirurgico), e delle tecnologie disponibili per il riscaldamento attivo e passivo.
Vengono esaminati criticamente gli strumenti tecnologici, dal gold standard del riscaldamento ad aria forzata alle controversie sui sistemi a flusso laminare, fino ai rischi emergenti di tossicità da alluminio nei riscaldatori di fluidi.
Attraverso un'analisi comparativa delle linee guida internazionali (SIAARTI, NICE, ESAIC) e dei dati di impatto economico, il documento delinea strategie operative per l'implementazione di protocolli di normotermia efficaci e sostenibili.
1. Introduzione: il paradigma della normotermia in chirurgia
La temperatura corporea è uno dei parametri vitali fondamentali, e la sua stabilità è essenziale per l'omeostasi dell'organismo umano. In ambito chirurgico, tuttavia, la termoregolazione è costantemente minacciata dagli effetti farmacologici degli anestetici e dall'esposizione all'ambiente freddo della sala operatoria.
Storicamente considerata un effetto collaterale minore o addirittura inevitabile dell'anestesia, l'ipotermia perioperatoria è stata rivalutata negli ultimi tre decenni come una condizione patologica transitoria capace di influenzare negativamente l'esito chirurgico.1
L'incidenza dell'ipotermia perioperatoria rimane inaccettabilmente alta, con tempi che variano dal 50% al 90% nei pazienti non riscaldati, a seconda della durata e del tipo di intervento.2 Questo fenomeno non è limitato agli interventi maggiori o alla sola anestesia generale; anche procedure in sedazione o anestesia locoregionale comportano rischi significativi di dispersione termica che vengono spesso sottostimati dal personale clinico.
L'evoluzione tecnologica ha fornito agli operatori una vasta gamma di strumenti per il monitoraggio e il mantenimento della normotermia, dai sistemi passivi di isolamento alle complesse tecnologie di riscaldamento attivo cutaneo e intravascolare. Tuttavia, l'efficacia di questi strumenti dipende strettamente dalla comprensione dei meccanismi fisici di trasferimento del calore e dalla corretta applicazione dei protocolli clinici. Il presente rapporto si propone di colmare il divario tra la teoria fisiopatologica e la pratica clinica, analizzando in profondità le possibilità ei limiti delle attuali strategie di riscaldamento dell'operando.
2. Fisiologia della termoregolazione e fisiopatologia dell'ipotermia
Per comprendere la logica alla base del riscaldamento dell'operando, è indispensabile analizzare come l'intervento anestesiologico altera i sofisticati meccanismi di termoregolazione.
2.1 Il sistema termoregolatore fisiologico
In condizioni di veglia, il corpo umano mantiene la temperatura centrale (core temperature) entro un intervallo estremamente ristretto, tipicamente intorno ai 37 °C ± 0,2 °C. Questo controllo omeostatico è gestito dall'ipotalamo, che funge da termostato biologico. L'ipotalamo integra le afferenze termiche provenienti dai termocettori centrali (situati nel midollo spinale, negli organi addominali e nell'ipotalamo stesso) e periferici (cute).
Il sistema opera attraverso un meccanismo a feedback negativo basato su soglie di intervento. Quando la temperatura devia dal "set-point", vengono attivate risposte effettrici:
- Risposta al Caldo: Vasodilatazione attiva (per dissipare calore per irraggiamento e convezione) e sudorazione (evaporazione).
- Risposta al Freddo: Vasocostrizione arteriolare (per isolare il compartimento centrale dal periferico) e termogenesi (brivido e termogenesi non da brivido nel grasso bruno, rilevante principalmente nei neonati).1
Il range di temperature entro il quale non vengono attivate né risposte di raffreddamento né di riscaldamento è definito intervallo inter-soglia (interthreshold range), che in condizioni normali è molto stretto (circa 0,2-0,4 °C).
2.2 L'impatto dell'anestesia sulla termoregolazione
L'induzione dell'anestesia provoca una disfunzione profonda di questo sistema di controllo.
Anestesia Generale: Tutti gli agenti anestetici, sia volatili (sevoflurano, desflurano) che endovenosi (propofol, oppioidi), inibiscono l'attività neuronale dell'ipotalamo. L'effetto principale è un ampliamento dell'intervallo inter-soglia. La soglia per la risposta vasocostrittiva al freddo viene abbassata notevolmente (spesso da 36,8 °C a circa 34,5 °C o meno), mentre la soglia per la sudorazione viene innalzata. Di conseguenza, il paziente anestetizzato diventa "poichilotermo" entro un ampio range di temperature: il suo corpo non reagisce alle variazioni termiche ambientali fino a quando non raggiunge livelli di ipotermia severa.1
Anestesia Locoregionale (Neuroassiale): L'anestesia spinale ed epidurale interferisce con la termoregolazione attraverso meccanismi distinti ma altrettanto dannosi. Il blocco delle fibre nervose simpatiche efferenti provoca una vasodilatazione massiva negli arti inferiori, aumentando la dispersione di calore. Inoltre, il blocco delle fibre afferenti termiche impedisce al sistema nervoso centrale di percepire che la periferia si sta raffreddando. L'ipotalamo interpreta erroneamente il segnale proveniente dalle gambe (che, essendo vasodilatate, possono apparire "calde" ai termocettori locali o semplicemente non inviare segnali di freddo) e ritarda l'attivazione delle difese termiche centrali. Questo fenomeno è noto come "comportamento termico alterato".3
2.3 Il modello trifasico dell'ipotermia intraoperatoria
La dinamica temporale della perdita di calore durante l'anestesia segue un modello caratteristico a tre fasi, la cui comprensione è fondamentale per pianificare le strategie di riscaldamento (in particolare il pre-warming).
Fase I: Ridistribuzione Interna del Calore (Redistribution Hypothermia) Si verifica nella prima ora dopo l'induzione (0-60 minuti). In questa fase, la temperatura centrale crolla rapidamente (spesso di 1,0-1,5 °C), ma non a causa di una perdita netta di calore verso l'esterno. Il meccanismo è la vasodilatazione indotta dai farmaci anestetici, che apre gli shunt artero-venosi periferici. Il sangue caldo del compartimento centrale (core) fluisce verso il compartimento periferico (muscoli, cute), che è tipicamente più freddo di 2-4 °C. Questo mescolamento termico provoca un abbassamento della temperatura del sangue che ritorna al cuore, raffreddando l'intero compartimento centrale. Poiché il calore non viene perso ma solo spostato, i sistemi di riscaldamento cutaneo applicati durante questa fase sono poco efficaci nel contrastare il calo iniziale.1
Fase II: Perdita Lineare di Calore (Heat Loss > Heat Production)
Nelle ore successive (1-3 ore), la temperatura scende in modo più lento e lineare. In questa fase, le perdite di calore verso l'ambiente superano la produzione metabolica.
Il metabolismo basale sotto anestesia è ridotto del 20-30% (riduzione dell'attività muscolare e cerebrale). Le vie di dispersione includono:
- Irraggiamento (Radiation): Responsabile del 40-60% delle perdite. Il corpo emette onde infrarosse verso le superfici fredde circostanti (pareti, soffitto).
- Convezione (Convection): Perdita di calore dovuta al movimento dell'aria sulla superficie cutanea (l'aria riscaldata dal corpo viene rimossa e sostituita da aria fredda). Rilevante nelle sale a flusso laminare (25-30% delle perdite).
- Conduzione (Conduction): Trasferimento diretto di calore verso il tavolo operatorio freddo o attraverso fluidi endovenosi freddi (10-15%).
- Evaporazione (Evaporation): Perdita di calore latente attraverso la cute (preparazione chirurgica con liquidi volatili) e le vie aeree, o attraverso l'esposizione di cavità corporee (visceri umidi).3
Fase III: Plateau Termico (Thermal Plateau)
Dopo 3-4 ore, la temperatura tende a stabilizzarsi. Questo plateau può essere:
- Passivo: La perdita di calore eguaglia la (bassa) produzione metabolica.
- Attivo: La temperatura centrale scende al punto da superare la soglia ridotta di vasocostrizione (es. 34,5 °C). A questo punto, il corpo riattiva la vasocostrizione periferica, sequestrando nuovamente il calore nel core e isolando la periferia. Sebbene la temperatura centrale si stabilizzi, la periferia continua a raffreddarsi drasticamente, aumentando il debito termico totale e il rischio di acidosi metabolica alla riperfusione.7
3. Conseguenze cliniche dell'ipotermia: analisi della morbilità
L'ipotermia perioperatoria non trattata si associa a un peggioramento sistematico degli outcome clinici. Le evidenze scientifiche recenti hanno permesso di quantificare questi rischi con maggiore precisione.
3.1 Infezioni del sito chirurgico (SSI): nuove evidenze 2025
Le infezioni del sito chirurgico (Surgical Site Infections, SSI) sono tra le complicanze più costose e debilitanti. Il legame fisiopatologico classico risiede nell'effetto vasocostrittore dell'ipotermia, che riduce la tensione parziale di ossigeno nei tessuti sottocutanei.
Poiché i neutrofili dipendono dall'ossigeno per la produzione di radicali liberi (oxidative killing) necessari a uccidere i batteri, l'ipossia tissutale compromette l'immunità innata. Inoltre, l'ipotermia inibisce direttamente la migrazione dei leucociti e la produzione di citochine.8
Tuttavia, una meta-analisi pubblicata nel 2025 su BMC Anesthesiology ha introdotto importanti distinzioni cliniche, sfidando l'idea che l'ipotermia sia sempre la causa primaria di SSI in ogni contesto:
- Popolazione Generale: Analizzando oltre 28.000 pazienti, lo studio non ha rilevato un'associazione statisticamente significativa tra ipotermia intraoperatoria lieve e rischio globale di SSI (Odds Ratio 1,39; P = 0,06).10
- Chirurgia Mammaria: È emerso un sottogruppo critico. Nei pazienti sottoposti a chirurgia mammaria, l'ipotermia ha quasi raddoppiato il rischio di infezione (OR 1,97; P < 0,01). La vascolarizzazione del lembo cutaneo e del tessuto adiposo mammario appare particolarmente sensibile alla vasocostrizione termica.10
- La Soglia dei 35 °C: Il dato più allarmante riguarda la severità dell'ipotermia. Quando la temperatura corporea scende sotto i 35 °C, il rischio di SSI aumenta in modo significativo e trasversale a tutte le tipologie chirurgiche (OR 2,12; P < 0,01).10 Questo suggerisce che mentre un'ipotermia lieve (35,5-36 °C) potrebbe essere tollerata biologicamente in alcuni casi, il crollo sotto i 35 °C rappresenta un punto di non ritorno per la competenza immunitaria locale.
3.2 Coagulopatia e perdite ematiche
Il sistema della coagulazione è strettamente termo-dipendente. L'ipotermia influenza l'emostasi attraverso tre meccanismi principali:
- Disfunzione piastrinica: l'ipotermia inibisce la produzione di trombossano A2 e altera l'espressione dei recettori di superficie (GpIb-IX-V), riducendo la capacità delle piastrine di aderire e aggregarsi.
- Inibizione enzimatica: gli enzimi della cascata coagulativa operano in modo ottimale a 37 °C. Una riduzione della temperatura rallenta la cinetica enzimatica; a 33 °C, l'attività dei fattori della coagulazione è ridotta di oltre il 30%. I test standard di laboratorio (PT, aPTT) vengono eseguiti a 37 °C, quindi spesso non rilevano questa "coagulopatia da ipotermia" in vivo.
- Fibrinolisi: alcuni studi suggeriscono un'alterazione del bilancio tra attivatori e inibitori della fibrinolisi.
Le meta-analisi indicano che l'ipotermia media aumenta le perdite ematiche intraoperatorie del 16-22% e il rischio relativo di trasfusione di circa il 22%.1 Questo non solo impatta la salute del paziente, ma aumenta i costi e i rischi infettivi correlati alle emotrasfusioni.
3.3 Complicanze cardiovascolari
Il periodo postoperatorio immediato è una fase di stress emodinamico elevato. Se il paziente si risveglia ipotermico, il sistema nervoso simpatico reagisce violentemente per ripristinare la temperatura:
- Brivido (Shivering): È una risposta muscolare involontaria per generare calore. Il brivido severo può aumentare il consumo di ossigeno metabolico (VO2) fino al 400-500%.
- Ischemia Miocardica: In pazienti con riserva coronarica ridotta (anziani, cardiopatici), questo improvviso aumento della domanda di ossigeno, associato alla vasocostrizione e alla tachicardia indotte dalle catecolamine, può precipitare eventi ischemici miocardici acuti (infarto perioperatorio).1
3.4 Alterazioni farmacocinetiche e ritardo nel risveglio
L'ipotermia riduce la perfusione epatica e l'attività degli enzimi microsomiali (citocromo P450).
- Miorilassanti: La durata d'azione di farmaci come il vecuronio e l'atracurio è significativamente prolungata (fino al 60% in più) a temperature <35 °C.
- Ipnotici: La concentrazione plasmatica del propofol aumenta in ipotermia a causa della ridotta clearance. Questo si traduce in un ritardo nel risveglio (delayed recovery), con permanenze prolungate in sala operatoria o in unità di risveglio (PACU), saturando le risorse ospedaliere.1
4. Obiettivi del riscaldamento e linee guida internazionali
La gestione della temperatura deve essere guidata da obiettivi precisi e standardizzati. Le principali società scientifiche concordano sull'importanza della normotermia, pur con lievi differenze nei cut-off operativi.
La seguente tabella riassume e confronta le principali raccomandazioni internazionali e nazionali:
|
Organismo |
Linea Guida / Documento |
Target di Temperatura |
Raccomandazioni Chiave |
|
SIAARTI (Italia) |
Buone Pratiche Cliniche (BPC) 2017 & Raccomandazioni 2001 |
≥ 36,0 °C |
- Monitoraggio obbligatorio in pediatria e per interventi >30 min. - Riscaldamento attivo per interventi >30 min. - Temp. sala operatoria 20-24°C (adulti), 20-26°C (pediatrico). 13 |
|
NICE (UK) |
CG65 (2008, agg. 2016) |
≥ 36,0 °C |
- Misurare temp. 1 ora prima dell'intervento. - Iniziare riscaldamento attivo preoperatorio se Tc < 36,0 °C. - Non dimettere dalla PACU se Tc < 36,0 °C. - Fluidi caldi per volumi > 500 ml. 15 |
|
ESAIC (Europa) |
Guidelines on Perioperative Temperature Management |
≥ 36,0 °C (idealmente ≥ 36,5 °C) |
- Enfasi sul pre-warming per prevenire l'ipotermia da ridistribuzione. - Monitoraggio continuo preferito al intermittente. 11 |
|
ASPAN (USA) |
Clinical Practice Guidelines |
36,0 - 38,0 °C |
- Raccomandazione forte per il mantenimento della normotermia in tutte le fasi perioperatorie (Pre, Intra, Post). 18 |
Obiettivo Operativo: L'obiettivo universale è prevenire che la temperatura centrale scenda sotto i 36,0 °C in qualsiasi momento.
La tendenza attuale, supportata da evidenze come la meta-analisi del 2025, suggerisce di considerare la soglia di 35,0 °C come un limite critico di sicurezza assoluta sotto il quale il rischio di complicanze accelera esponenzialmente.
5. Strumenti e tecnologie per il riscaldamento: analisi tecnica
La scelta dello strumento di riscaldamento deve basarsi sull'efficacia termodinamica, sulla sicurezza e sul rapporto costo-efficacia. Le tecnologie si dividono in passive (isolamento) e attive (apporto di calore).
5.1 Sistemi di riscaldamento passivo (isolamento termico)
Questi sistemi non generano calore ma riducono la dispersione termica intrappolando lo strato d'aria immobile a contatto con la pelle.
- Coperte di Cotone: Una singola coperta riduce la perdita di calore di circa il 30%. Tuttavia, aggiungere strati successivi (2 o 3 coperte) offre un beneficio marginale e non lineare.
- Coperte Termoriflettenti ("Space Blankets"): Realizzate in materiali plastici alluminizzati, riflettono l'irraggiamento corporeo.
- Analisi Costo-Efficacia: Sono estremamente economiche ($1,54 per unità) e riducono i costi rispetto ai sistemi attivi.
- Limiti: Studi comparativi mostrano che l'efficacia clinica nel mantenere la normotermia in interventi >60 minuti è significativamente inferiore rispetto ai sistemi attivi. Il loro uso è giustificato in interventi brevi o come complemento, ma non come unica strategia in chirurgia maggiore.1
5.2 Sistemi di riscaldamento attivo cutaneo (active warming)
Rappresentano il gold standard terapeutico. Trasferiscono energia termica attraverso la cute, che agisce come un radiatore inverso per riscaldare il sangue periferico che poi ritorna al cuore.
A. Sistemi ad aria forzata (Forced Air Warming - FAW)
I sistemi FAW (es. Bair Hugger, WarmTouch) sono la tecnologia più diffusa al mondo.
- Meccanismo: Un'unità generatrice riscalda l'aria e la spinge attraverso un tubo in una coperta monouso (costituita da due strati di tessuto-non-tessuto o plastica) posizionata a contatto con il paziente. La coperta presenta micro-fori sulla superficie a contatto con la pelle, permettendo all'aria calda di uscire e creare un microclima convettivo caldo ("bagno d'aria").
- Efficacia: Le revisioni sistematiche (incluse Cochrane) assegnano a questa tecnologia il punteggio più alto per efficacia (5/5 stelle) e rapidità di riscaldamento. Il trasferimento di calore per convezione è molto efficiente e copre ampie superfici corporee.1
- Configurazioni: Esistono coperte per la parte superiore (upper body), inferiore (lower body), intere (full body) e, crucialmente, coperte "underbody" (materassini su cui il paziente si stende) che permettono il riscaldamento anche quando l'intera superficie anteriore è campo chirurgico.
- Costi: Il costo capitale dell'unità è moderato, ma il costo ricorrente delle coperte monouso è significativo. Tuttavia, le analisi farmacoeconomiche dimostrano che il risparmio derivante dalla riduzione delle complicanze supera ampiamente il costo del dispositivo.1
B. Sistemi a resistenza elettrica (Resistive Heating)
Utilizzano la conduzione diretta attraverso materiali in fibra di carbonio o polimeri conduttivi (es. Inditherm, HotDog).
- Meccanismo: Il calore viene generato dal passaggio di corrente a bassa tensione attraverso il materiale conduttivo e trasferito per contatto diretto (conduzione) al paziente.
- Confronto con FAW: La letteratura è divisa. Alcuni studi (es. Perl et al.) suggeriscono che il trasferimento di calore dei sistemi resistivi sia superiore o equivalente al FAW, mentre altri (es. Leung et al.) trovano il FAW più rapido.20
- Vantaggi Ecologici e Operativi: Sono silenziosi (assenza di motore soffiante), non disturbano il flusso d'aria (vantaggio teorico in ortopedia) e, essendo riutilizzabili e sanificabili, riducono drasticamente i rifiuti ospedalieri.
- Limiti: Richiedono un contatto stretto con la pelle per essere efficaci (la conduzione è meno efficiente se c'è uno spazio d'aria).
C. Materassini ad acqua circolante
- Meccanismo: Acqua calda circola in un materassino polimerico.
- Limiti: L'efficacia è limitata dal fatto che la superficie dorsale del paziente (dove avviene il contatto) è soggetta a compressione, che riduce il flusso sanguigno capillare ("vasocostrizione da pressione"). Senza flusso sanguigno, il calore non viene trasportato via dalla pelle al resto del corpo, rendendo il riscaldamento inefficiente e aumentando il rischio di ustioni locali ("effetto accumulo di calore").22 Sono oggi considerati tecnologie di seconda scelta per gli adulti, ma mantengono un ruolo in pediatria.
5.3 Riscaldamento dei fluidi (Fluid Warming)
La somministrazione di fluidi a temperatura ambiente (21 °C) o freddi è una causa maggiore di ipotermia. Infondere 1 litro di cristalloidi a temperatura ambiente riduce la temperatura centrale di circa 0,25 °C.
- Indicazioni: Le linee guida raccomandano il riscaldamento dei fluidi per volumi >500 ml e per tutti gli emoderivati.16
- Tecnologie: Riscaldatori a secco (dry heat) a piastra metallica o riscaldatori a bagno d'acqua (water bath).
- Allerta Sicurezza - Tossicità da Alluminio: Una problematica di sicurezza emergente riguarda il rilascio di alluminio dai riscaldatori di fluidi. Uno studio fondamentale di Perl et al. (Anaesthesia, 2019) ha rivelato che i dispositivi con scambiatori di calore in alluminio non rivestito (es. alcuni modelli Level 1 Fast Flow o enFlow prima del ritiro/modifica) rilasciano livelli tossici di alluminio quando utilizzati con soluzioni cristalloidi bilanciate (come Ringer Lattato o Ringer Acetato).
- Meccanismo: Il pH leggermente acido o basico delle soluzioni bilanciate corrode lo strato protettivo di ossido di alluminio, liberando ioni metallici nel flusso. Questo non avviene con la soluzione fisiologica (pH neutro) o con dispositivi rivestiti (es. parylene).24
- Implicazione Clinica: È imperativo verificare che i riscaldatori in uso siano certificati come "coated" o sicuri per l'uso con soluzioni bilanciate, specialmente in pazienti pediatrici o con insufficienza renale (a rischio di accumulo di alluminio).
6. Monitoraggio della temperatura: precisione e innovazione
L'accuratezza della misurazione è prerequisito per un trattamento efficace. La temperatura cutanea non è un surrogato affidabile della temperatura centrale durante l'anestesia a causa della vasocostrizione/vasodilatazione variabile.
6.1 Siti di monitoraggio
- Standard (Invasivi/Semi-invasivi):
-
- Arteria Polmonare: Gold standard assoluto, ma limitato alla cardiochirurgia.
- Esofago Distale: Eccellente approssimazione della temperatura cardiaca. La sonda deve essere posizionata nel terzo inferiore dell'esofago (a circa 38-40 cm dagli incisivi nell'adulto) per evitare l'influenza dei gas respiratori freddi in trachea.
- Nasofaringe: Accurata, ma rischio di epistassi.
- Periferici (Limiti):
-
- Ascellare: Scarsamente affidabile in anestesia (spesso sottostima di 1-2 °C).
- Vescicale: Affidabile solo se il flusso urinario è elevato; in caso di oliguria, riflette la temperatura della parete vescicale (ritardo termico).
6.2 Innovazione: termometria zero-heat-flux (ZHF)
Una delle innovazioni più promettenti è la tecnologia Zero-Heat-Flux (es. sensori 3M SpotOn, Draeger Tcore).
- Principio fisico: un sensore adesivo viene applicato sulla fronte. Il sensore contiene un termistore cutaneo e un elemento riscaldante separati da un isolante. Il dispositivo riscalda l'isolante fino a quando la temperatura dell'isolante eguaglia quella della pelle. In questo momento, il flusso di calore dalla pelle verso l'esterno diventa nullo (Zero Heat Flux). Si crea così un "tunnel termico" isotermico che permette alla temperatura cutanea di equilibrarsi con quella dei tessuti profondi cerebrali, fornendo una stima della temperatura centrale.
- Validazione clinica: studi del 2025 e revisioni sistematiche confermano che i dispositivi ZHF hanno un'accuratezza paragonabile alla temperatura esofagea (differenza media 0,1-0,2 °C) e un'elevata sensibilità/specificità nel rilevare l'ipotermia.28
- Vantaggio strategico: essendo non invasivo, lo ZHF può essere utilizzato in pre-operatorio, durante l'anestesia regionale (dove l'esofageo è impossibile) e in post-operatorio, garantendo la continuità del dato lungo tutto il percorso del paziente.
7. Strategie operative: pre-warming e gestione intraoperatoria
L'efficacia della gestione termica dipende non solo dallo strumento, ma dal tempismo (timing).
7.1 Il ruolo cruciale del pre-warming
Dato che la Fase I dell'ipotermia (ridistribuzione) è causata dallo spostamento di calore e non dalla perdita, riscaldare il paziente dopo l'induzione è spesso inefficace nel prevenire il calo iniziale.
La strategia emergente e raccomandata (ESAIC, NICE) è il Pre-Warming: riscaldare attivamente la superficie cutanea del paziente (solitamente con FAW) per 10-30 minuti prima dell'induzione dell'anestesia.
- Razionale: Il pre-warming vasodilata i vasi periferici e aumenta il contenuto termico del compartimento periferico (gambe, braccia), riducendo il gradiente di temperatura tra core e periferia. Al momento dell'induzione, il sangue che fluisce verso la periferia non si raffredda eccessivamente e non sottrae calore al core.5
- Evidenze: Anche periodi brevi (10 minuti) sono efficaci nel mitigare l'ipotermia da ridistribuzione. Inoltre, il pre-warming riduce l'ansia del paziente ("comfort termico").1
7.2 Protocollo operativo integrato
Un approccio moderno alla gestione termica dovrebbe includere:
- Pre-operatorio: Misurazione Tc. Pre-warming attivo (15-30 min) per tutti i pazienti a rischio o per interventi >30 min.
- Induzione/Posizionamento: Minimizzare il tempo di esposizione corporea. Regolare la temperatura della sala (21-24 °C) almeno durante l'induzione.
- Intra-operatorio:
-
- Monitoraggio continuo della Tc (Esofageo o ZHF).
- FAW impostato per mantenere Tc ≥ 36,0 °C (evitare surriscaldamento e sudorazione).
- Riscaldamento fluidi per volumi significativi.
- Post-operatorio: Mantenere il riscaldamento fino al raggiungimento di criteri di dimissione termica (Tc ≥ 36,0 °C). Trattamento aggressivo del brivido (Meperidina, Clonidina, riscaldamento cutaneo).13
8. Limiti, controversie e rischi
8.1 La controversia FAW e flusso laminare in ortopedia
In chirurgia protesica (anca, ginocchio), il controllo delle infezioni è prioritario. È in corso da anni un dibattito sulla sicurezza dei sistemi ad aria forzata (FAW).
- L'Ipotesi: Uno studio di McGovern et al. (2011) ipotizzò che le correnti convettive di aria calda generate dal FAW potessero disturbare il flusso d'aria laminare ultra-pulito della sala operatoria, sollevando particelle contaminate dal pavimento verso il campo chirurgico.
- Evidenze Recenti (2024): Revisioni sistematiche e studi successivi non hanno confermato un aumento statisticamente significativo delle SSI con l'uso di FAW rispetto ai sistemi conduttivi (resistivi).9 Inoltre, l'efficacia stessa del flusso laminare nel ridurre le SSI è stata messa in discussione dalle linee guida OMS.
- Consenso: Sebbene il rischio teorico esista, le linee guida attuali non controindicano l'uso del FAW in ortopedia, considerandolo sicuro se utilizzato correttamente (es. fissando bene i teli chirurgici per isolare il campo). Tuttavia, alcuni centri optano per sistemi resistivi o materassini ad acqua in questo specifico setting per applicare il principio di precauzione.31
8.2 Rischi di sicurezza: ustioni
Le ustioni da dispositivi di riscaldamento sono eventi rari ma devastanti ("never events").
- Hosing: La causa più frequente è l'uso improprio del tubo dell'aria calda inserito direttamente sotto le coperte del paziente senza la specifica coperta diffusora ("hosing"). Questo crea getti d'aria ad alta temperatura che causano ustioni termiche di 3° grado. È una pratica severamente vietata.
- Pressione: Con i materassini (acqua o elettrici), le ustioni possono verificarsi nelle zone di prominenza ossea (sacro, talloni) dove l'ischemia da pressione riduce la capacità della pelle di dissipare il calore applicato.22
8.3 Sostenibilità ambientale
Il riscaldamento attivo, in particolare il FAW, ha un impatto ambientale non trascurabile dovuto al consumo energetico e alla produzione di rifiuti plastici (coperte monouso). I sistemi resistivi riutilizzabili offrono un'alternativa più sostenibile ("Green Operating Room"), un fattore che sta guadagnando peso nelle decisioni di acquisto ospedaliere.
9. Impatto economico: il caso italiano
L'implementazione di strategie di normotermia non è solo un obbligo etico e clinico, ma anche economico. L'ipotermia costa.
Uno studio di Budget Impact Analysis condotto in Italia (LIUC Business School e SIAARTI) ha quantificato questi costi. Il modello ha stimato che l'implementazione proattiva dei protocolli SIAARTI per la prevenzione dell'ipotermia porterebbe a:
- Una riduzione del 35% delle giornate di degenza aggiuntive legate alle complicanze dell'ipotermia.
- Un risparmio netto per il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) di 69,9 milioni di euro in un orizzonte triennale.
- Riduzione della degenza media da 8,45 a 5,85 giorni grazie all'uso sistematico del FAW.1
Questi dati dimostrano che il costo dei dispositivi di riscaldamento (coperte, unità) è ampiamente compensato dal risparmio sui costi di trattamento delle complicanze (infezioni, trasfusioni, degenza prolungata).
10. Conclusioni
Il riscaldamento dell'operando è una procedura complessa che richiede un approccio multimodale e scientificamente rigoroso. L'ipotermia perioperatoria non è un fastidio tollerabile, ma un fattore di rischio modificabile che incide pesantemente sulla sicurezza del paziente e sulla sostenibilità del sistema sanitario.
Dall'analisi delle evidenze emerge che:
- La prevenzione è chiave: il pre-warming è la strategia più efficace per contrastare il calo termico iniziale.
- Tecnologia: I sistemi ad aria forzata (FAW) rimangono il riferimento per efficacia e costo-beneficio, ma i sistemi resistivi offrono valide alternative ecologiche e specifiche per certi ambiti chirurgici.
- Sicurezza: è necessario prestare attenzione ai rischi emergenti (tossicità alluminio nei fluidi) e applicare rigorosamente le norme d'uso per evitare ustioni.
- Monitoraggio: l'uso di tecnologie non invasive come lo Zero-Heat-Flux dovrebbe essere incentivato per garantire la continuità del dato.
- Standard: il mantenimento della temperatura sopra i 36,0 °C (e tassativamente sopra i 35,0 °C per il rischio infettivo) deve diventare un indicatore di qualità tracciato e auditato in ogni blocco operatorio.
L'adozione sistematica di queste pratiche, supportata da un adeguato investimento tecnologico e formativo, rappresenta oggi uno standard di cura irrinunciabile.
Bibliografia con i link e tutti i capitoli del tag infermiere di anestesia li trovi nel pdf 2026-l'infermiere di anestesia
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