piedi letto Le lesioni da pressione (LDP) del tallone che sono in fase avanzata generalmente sono necrosi di colore nero di dimensione variabile con il diametro che parte da 1 cm fino a coinvolgere tutto il tallone.

Nella classificazione della scala EPUAP/NPUAP, sono definite "lesione non stadiabile" nella classificazione colore abbiamo una lesione nera.

Dobbiamo ricordarci che le categorie/stadi EPUAP/NPUAP e le categorie colore non rappresentano l'evoluzione della LDP il motivo è che il loro obiettivo è di definirne un livello di gravità e a questo far corrispondere delle medicazioni appropriate.

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Quando arriviamo a vedere e descrivere una LDP come lesione non stadiabile o come lesione nera in pratica raggruppiamo lesioni molto diverse fra loro  non riusciamo ad immaginare cosa c'era prima a meno che non sia ben documentata sin dall'esordio.

Questo articolo inizia quasi dalla fine della storia naturale di una LDP, quando la necrosi è al suo culmine e ti propongo una riflessione per andare a ritroso nel tempo della lesione per cercare di far comprendere l'eziologia e poi va avanti per cercare di comprendere il trattamento.

La classificazione e descrizione di una lesione da pressione può utilizzare delle scale di valutazione molto più fini della scala EPUAP e della scala colore che consentono una descrizione ancora più accurata delle foto. La regione Emilia-Romagna nel 2016 ha pubblicato e messo online dei documenti molto ben dettagliati e li trovi nella nostra sezione lesioni da pressione Emilia-Romagna.

Nel tallone ci possono essere almeno 4 lesioni nere/non stadiabili (unisco le due classificazioni), con storie molto diverse, l'obiettivo è di esserti di aiuto nella tua pianificazione dell'assistenza.

Il tallone ha una struttura anatomica molto solida e stabile, che quando si è in buona salute, sopporta carichi di pressione molto altri e per tempi prolungati, la sua resistenza è tale che l'epidermide del tallone non si danneggia neanche con una maratona di 42 km.

Quando le condizioni fisiologiche e cliniche si modificano, l'età, le malattie acute o croniche indeboliscono la resistenza dell'epidermide e del derma sottostante è possibile la formazione di lesioni del tallone. Lo puoi constatare di persona se ti tocchi il tallone, la pelle generalmente è elastica e nelle persone normopeso in diversi punti del corpo puoi sollevare il derma dagli strati sottostanti. Nel tallone lo tocchi la base non è distinguibile dagli strati sottostanti e andando verso la parte posteriore diventa dura dove il tendine di achille si unisce al metatarso.

Le lesioni del tallone a casa o in ospedale?

Molto spesso si pensa che le lesioni del tallone avvengono in ospedale perchè il paziente è clinicamente provato dalla malattia o che gli operatori sanitari non gli prestano molta attenzione, ma aggiungo un'altra riflessione, le lenzuola di casa tua sono ruvide come quelle dell'ospedale, toccale e scoprirai che le lenzuola di casa, anche se nuove sono molto più lisce e sicuramente non utilizzi le stesse sostanza chimiche delle industrie.

Lesioni non stadiabili del tallone:

Sono lesioni dove possiamo osservare solo la superficie e anche se è evidente che c'è un danno più profondo, non possiamo sapere quanto è effettivamente la sua prpfpndità .

Queste lesioni nell'adulto (del bambino e neonato non so nulla) sono generalmente nere osservando con attenzione se ne possono distinguere almeno di 4 tipi.

Non ho trovato libri o appunti online e ammetto che non ho cercato molto perchè se ci sono articoli con foto sarebbero a pagamento. Se cerchi con google tallone lesione da pressione escara o nera vedi che non ci sono molti risultati e le foto dell'articolo con foto sono uniche.

La prospettiva temporale per comprendere la lesione ci nasce spontaneamente dalla classificazione EPUP 1-2-3-4 ma non è così.

Sicuramente possono esserci altre tipologie di lesioni del tallone per questo ho scritto almeno 4 lesioni, ci possonoanche  essere lesioni intermedie fra questi 4 "estremi".

DISCLAIMER, ATTENZIONE: l'articolo ha finalità di discussione, la responsabilità di quanto applichi dipende dalle procedure aziendali e da te stesso/a, dalle tue conoscenze ed esperienza sul campo.

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1-Lesione del tallone nera, secca e dura, all'osservazione è nera, al tatto è secca, dura, asciutta, contorni ben definiti e sulla superficie presenta le righe dell'epidermide.

Al tatto è dura come il legno, se picchietti su un tavolo ti da la stessa sensazione.

 

Il fattore tempo:

questa lesione nera secca e dura nasceva da una flittena non forata dove la scelta dell'infermiere è stata di lasciare che si formasse un escara, ci possono volere anche anche 7-14 giorni per arrivare a questo punto. In questa fase non possiamo sapere cosa c'era prima, perchè il siero non è stato aspirato ed è stato lasciato asciugare creando il piastrone uniforme.

La flittena (anatomia tetto, cavità, fondo) si modifica in questo tipo di lesione, ma se non viene aspirata non si può sapere se nel fondo era presente una lesione nera.

Sicuramente prima di quella lesione c'era una flittena, e nei giorni trascorsi la presenza della flittena ha causato dolore, disagio e sofferenza al paziente che continua inesorabilmente a grattare e sfregare sul letto cercando di causarne la rottura.

Parentesi talloniere: a volte funzionano, a volte no, teniamo presente che molte persone non sopportano avere dei calzettini mentre dormono perchè il caldo è insopportabile, pensate ad avere delle talloniere nei mesi caldi, potrebbe essere per loro insopportabile.

La scelta di lasciar formare un escara causa un punto fermo del tallone che causa degli ulteriori problemi come:

rendere difficile la deambulazione e favorisce l'allettamento,.

favorire un'infezione sottominata che può evolvere da piccola,locale, fino ad arrivare al calcagno provocando un osteomielite o peggio diventare un' infezione sistemica.

Gli esiti nel tempo di una guarigione dell'escara sono cicatriziali e causeranno un danno permanente che potrebbe coinvolgere definitivamente la deambulazione.

 

2-Lesione nera, che ha una superficie liscia che al tatto sembra cuoio, questa esordisce in contemporanea con la flittena ma in questo caso si riconosce subito il fondo nero che può essere una parte o tutta la base della flittena.

Il processo è più rapido della precedente lesione e abbiamo immediatamente una lesione nera/non stadiabile circondata da una flittena. L'evoluzione è molto più rapida della lesione precedente potremmo non avere un rossore ed essere indipendente dalle scelte di prevenzione del professionista e apparire anche in presenza di presidi perchè dovuta ad un problema di vascolarizzazione.

La vascolarizzazione degli arti inferiori dovrebbe essere indagata per comprendere se è possibile evitare la formazione di una lesione all'altro tallone

L'aspirazione del siero ci consente di vedere se tutto il fondo è nero o solo una piccola parte, in questa lesione è molto importante lasciare il tetto della flittena che funge da medicazione naturale, perchè in seguito la lesione progredirà e diventarà fluttuante e iperemica.

3-Lesione immediatamente nera del tallone, l'esordio è rapido, l'epidermide è chiaramente integra, non ci sono segni di flittena, vedi foto 3, in questo caso abbiamo una Kennedy Terminal Ulcer(KTU).

 

Il fattore tempo di comparsa è brevissimo, oggi non c'è, domani si, va considerata in associazione con le condizioni cliniche del paziente spesso sono critiche o terminali, la terapia medica potrebbe anche riuscire a prolungare il periodo del fine vita o a risolvere il problema clinico se c'è un danno organico chiaro.

4-lesione da occlusione arteriosa, mi è capitato di vederla solo una volta, l'esordio è rapido il tallone è nero, ma è un nero color sangue scuro e la pelle sovrastante è flaccida, fa delle piccole pieghe.

Nel caso che mi è capitato vedere l'occlusione era tale che dopo anche il semplice tocco delle lenzuola causava lesioni nere sulle dita dei piedi e sugli stinchi, la scelta fu poi chirurgica con l'amputazione dell'arto.

 

Come trattiamo queste lesioni?

Il trattamento quando siamo davanti a delle lesioni nera e asciutte è attendista, lasciando la copertura nera in sede il più a lungo possibile perchè i tessuti possano ripararsi il più possibile.

Le manovre devono rispettare l'asepsi rigorosa e la medicazione deve favorire l'antisepsi e non utilizzare soluzioni acquose che favorirebbero i processi di decomposizione dei tessuti neri, rendendoli molli e necrotici e quindi favorenti la colonizzazione batterica, la selezione di ceppi resistenti ai disinfettanti e l'ambiente diventerebbe pericolosamente settico. 

Le escare del sacro vengono rimosse e sono molto più grandi, quindi perchè attendere?

La scelta di intervenire nella rimozione di un'escara e del medico che ha in carico il paziente e la rimozione è responsabilità del chirurgo, non credo ci sia un corso o percorso formativo per la rimozione delle escare in generale e sicuramente non per il tallone dove è un vero e proprio intervento chirurgico.

Nel caso del tallone l'escara come nelle foto è da 1/3 ai 2/3 del tallone, se non è fluttuante e sotto c'è un derma sofferente a profondità non nota.

La rimozione di un escara del sacro ha attorno i glutei e quindi una gran quantità di tessuto che può creare circoli collaterali per la riparazione, il tallone è piccolo ha poche arterie che lo irrorano e un escarectomia come da foto non può progredire in nulla di buono.

Cosa NON fare

Non si deve togliere il tetto della flittena nelle lesioni tipo 2 e ancora meno fare un escarectomia come da foto prese da facebook.

Si vede che il tetto della flittena è stato rimosso, attendere era corretto, invece, come da foto sotto l'escara è stata rimossa, con il risultato che la lesione progredisce, perchè una lesione nera di questo tipo ha molto probabilmente un insufficienza vascolare e il tessuto adiposo esposto soffrirebbe in condizioni normali ma con anche un insufficienza vascolare la necrosi progredisce.

In sintesi: una lesione secca non porta a proliferazione batterica e resta stabile consentendo al paziente di recuperare le sue condizioni cliniche e quando possibile si interverrà.

La rimozione dell'escara come da foto è stata tratta da un gruppo facebook, non andava fatta perchè probabilmente c'è una compromissione vascolare, non avremo la guarigione, ma la progressione, con lo strato adiposo esposto che necrotizza e subito sotto c'è l'osso del calcagno che può andare incontro ad osteolmielite.

La rimozione di un'escara del tallone è un'escarectomia, un intervento molto delicato che deve essere attuato da un chirurgo generale o plastico dopo uno studio in combinazione con il chirurgo ortopedico, potrebbe essere necessario un innesto di pelle o un amputazione, non è semplice.

Quando abbiamo una lesione fluttuante?

In questo caso è una fase più avanzata e il tessuto sottostante è colliquato, è indispensabile la valutazione del curante per una terapia antibiotica per ridurre il rischio di sepsi, e non si ha più un'escarectomia ma per evitare che la parte colliquata porti a setticemia il paziente si drena, spesso l'escara è già molliccia e ha già una fuoriuscita spontanea di materiale maleodorante.

 

Questo articolo è narrativo, basato su studio personale ed esperienza e se ci hai fatto caso nelle descrizioni inserisco le sensazioni al tatto e ti chiedo di osservare non solo con gli occhi ma anche con le mani toccando, con la dovuta asepsi e con delicatezza, la lesione per focalizzarla meglio e seguirla nella sua evoluzione, così da sapere come non farle accadere e come assistere al meglio il tuo assistito.

Se ti è capitato di gestire lesioni da pressione si stanno formando due correnti, i NON interventisti e gli interventisti, dove i non interventisti applicano solo medicazioni, mentre gli interventisti vogliono agire per favorire la guarigione, rimuovere l'escara o agire sulla flittena, io sono interventista, ma sull'escara mancano molte posizioni ufficiali, articoli scientifici e procedure aziendali per poter agire in sicurezza.

 

Foto in alto Girlfeet da Pixabay 

 

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