Le lesioni intraoperatorie da posizionamento rappresentano una categoria di eventi avversi spesso sottostimata nella pratica clinica, ma di rilevante impatto sia sul piano assistenziale sia su quello medico-legale.
Tali eventi, pur non rientrando tra le complicanze “inevitabili” dell’atto chirurgico, configurano frequentemente esiti prevenibili attraverso l’adozione di protocolli standardizzati, un’adeguata valutazione del rischio e una corretta gestione multiprofessionale del posizionamento del paziente.
Profili clinici, prevenzione, imputazione soggettiva e ruolo dell’équipe sanitaria
Nel contesto normativo italiano, a seguito dell’entrata in vigore della Legge 8 marzo 2017, n. 24 (c.d. Legge Gelli-Bianco), il tema delle lesioni da posizione assume una particolare rilevanza in relazione:
- alla responsabilità contrattuale della struttura sanitaria (art. 7);
- alla responsabilità extracontrattuale del professionista sanitario;
- all’obbligo di attenersi a linee guida e buone pratiche clinico-assistenziali (art. 5);
- alla gestione del rischio clinico e alla sicurezza delle cure quale parte costitutiva del diritto alla salute (art. 1).
Dal punto di vista medico-legale, le lesioni da posizionamento pongono questioni complesse in termini di nesso causale, prevedibilità ed evitabilità dell’evento, nonché di ripartizione delle responsabilità all’interno dell’équipe chirurgica, con frequente richiamo al principio di affidamento.
Tipologia delle lesioni da posizionamento intraoperatorio
Le lesioni da posizionamento intraoperatorio derivano prevalentemente da tre meccanismi patogenetici principali:
- Compressione prolungata
- Stiramento (stretching) nervoso o muscolo-tendineo
- Attrito e forze di taglio (shear)
Tali meccanismi agiscono soprattutto in condizioni di anestesia generale o loco-regionale, in cui viene meno la capacità del paziente di segnalare dolore, parestesie o fastidio, con conseguente rischio di ipoperfusione tissutale prolungata e danno ischemico.
Danni cutanei e da pressione
Le lesioni cutanee si manifestano frequentemente come:
- lesioni da pressione (LDP) di stadio variabile;
- necrosi ischemiche localizzate;
- abrasioni o ustioni da attrito (es. contatto con superfici rigide, piastre, elettrobisturi mal posizionati).
I siti più frequentemente coinvolti includono:
- sacro;
- talloni;
- nuca e regione occipitale;
- scapole;
- gomiti.
L’ipoperfusione dei tessuti nei punti di appoggio, associata a tempi chirurgici prolungati, determina un danno ischemico-reperfusivo che può evolvere in ulcera da pressione, con conseguenze cliniche e medico-legali rilevanti, specie in pazienti fragili (anziani, diabetici, vasculopatici, malnutriti).
Lesioni nervose periferiche
Le neuropatie periferiche da posizionamento rappresentano una delle principali cause di contenzioso. Tra le più frequenti si annoverano:
- neuropatia del nervo ulnare;
- lesione del plesso brachiale;
- neuropatia del nervo peroneo comune;
- neuropatia del nervo femorale o sciatico.
Tali lesioni sono spesso correlate a posizioni forzate o non adeguatamente supportate (es. posizione supina con abduzione eccessiva degli arti superiori, posizione litotomica, posizione prona). Il danno può essere di tipo neuropraxico, assonotmetico o, nei casi più gravi, neurotmetico, con esiti funzionali permanenti.
Danni muscolo-scheletrici
Le lesioni muscolo-scheletriche includono:
- stiramenti muscolari;
- lesioni capsulo-legamentose;
- sindromi compartimentali;
- rabdomiolisi da compressione prolungata.
La posizione prona e la posizione ginecologica (litotomica) sono particolarmente associate a tali complicanze, soprattutto in interventi di lunga durata.
Prevenibilità
Queste lesioni sono, nella maggior parte dei casi, prevenibili mediante:
- uso appropriato di supporti e presidi antidecubito;
- corretto allineamento anatomico;
- limitazione delle abduzioni forzate;
- monitoraggio intraoperatorio del posizionamento;
- rivalutazione periodica in caso di interventi prolungati.
L’omissione di tali cautele configura frequentemente un profilo di colpa per negligenza e/o imperizia.
Inquadramento normativo e responsabilità
La Legge 24/2017 ha rafforzato il principio secondo cui la sicurezza delle cure è parte integrante del diritto alla salute. Le strutture sanitarie sono tenute ad adottare modelli organizzativi per la gestione del rischio clinico e la prevenzione degli eventi avversi.
Nel caso delle lesioni da posizionamento:
- la struttura risponde a titolo contrattuale ex art. 1218 c.c.;
- il professionista sanitario risponde a titolo extracontrattuale ex art. 2043 c.c., salvo profili penali in presenza di colpa grave o violazione delle buone pratiche.
L’art. 590-sexies c.p. (come modificato) rileva in ambito penale, con riferimento alla punibilità per colpa in caso di imperizia, in rapporto al rispetto delle linee guida e delle buone pratiche clinico-assistenziali.
Responsabilità d’équipe e principio di affidamento
In ambito chirurgico, il posizionamento del paziente è attività tipicamente multiprofessionale, che coinvolge:
- chirurgo;
- anestesista;
- infermiere di sala operatoria;
- strumentista;
- personale di supporto.
La giurisprudenza di legittimità ha chiarito che il principio di affidamento consente a ciascun operatore di confidare, entro certi limiti, nella corretta esecuzione delle mansioni da parte degli altri membri dell’équipe. Tuttavia, tale principio non opera in modo assoluto.
La Corte di Cassazione ha più volte ribadito che:
- ciascun sanitario risponde del proprio specifico ambito di competenza;
- permane un dovere di controllo su errori “evidenti” e riconoscibili dal professionista medio;
- non è ammissibile una deresponsabilizzazione automatica fondata sull’organizzazione dell’équipe.
In ambito forense, è frequente il tentativo di “scarico” di responsabilità dal medico verso il personale infermieristico e strumentista, soprattutto in relazione al posizionamento. Tuttavia, tale impostazione è giuridicamente riduttiva. Il chirurgo e l’anestesista mantengono una posizione di garanzia sul corretto assetto del paziente, in quanto il posizionamento costituisce presupposto essenziale per l’esecuzione sicura dell’atto chirurgico.
Parallelamente, l’infermiere di sala operatoria, quale professionista sanitario autonomo, riveste una propria posizione di garanzia, con obblighi di vigilanza, segnalazione e intervento correttivo in presenza di posizionamenti incongrui o potenzialmente dannosi.
Profili documentali e tracciabilità
Un elemento centrale nei contenziosi riguarda la documentazione clinico-assistenziale. La corretta tracciabilità del posizionamento, l’indicazione dei presidi utilizzati e le verifiche effettuate costituiscono strumenti fondamentali sia per la prevenzione sia per la tutela medico-legale degli operatori e della struttura.
L’assenza o l’incompletezza di tali annotazioni viene frequentemente interpretata, in sede giudiziaria, come elemento presuntivo di inadempimento o di gestione non conforme alle buone pratiche.
Caso clinico
Anamnesi e intervento
Paziente di sesso maschile, 62 anni, BMI 31, affetto da diabete mellito tipo 2 e ipertensione, sottoposto a intervento di prostatectomia radicale robot-assistita, in posizione litotomica con Trendelenburg accentuato. Durata complessiva dell’intervento: circa 5 ore.
Decorso post-operatorio
Al risveglio, il paziente lamentava ipoestesia e debolezza dell’arto inferiore destro. Nei giorni successivi veniva diagnosticata una neuropatia del nervo peroneo comune, con deficit motorio persistente (drop foot). Contestualmente, veniva rilevata una lesione da pressione di II-III stadio a livello del tallone destro.
Accertamento peritale
La consulenza tecnica d’ufficio evidenziava:
- prolungata compressione del capo del perone;
- assenza di documentazione dettagliata sul posizionamento e sui presidi utilizzati;
- mancata rivalutazione intraoperatoria nonostante la durata prolungata.
Esiti
Il paziente riportava un’invalidità permanente di grado moderato, con ripercussioni funzionali e lavorative.
Orientamento giurisprudenziale (Tribunale di Roma)
La giurisprudenza di merito, anche del Tribunale di Roma, ha più volte affermato la responsabilità della struttura sanitaria e dei sanitari in presenza di lesioni da posizionamento riconducibili a carenze organizzative, omessa prevenzione e mancato rispetto delle buone pratiche.
In recenti pronunce del Tribunale di Roma in materia di responsabilità sanitaria (tra cui sentenze del 2023-2024 in tema di danno iatrogeno e corretta esecuzione delle procedure), il giudice ha ribadito che:
- la struttura risponde per difetti organizzativi e carenze protocollari;
- il danno da evento avverso prevenibile non può essere qualificato come mera “complicanza”;
- l’onere probatorio può essere soddisfatto dal paziente mediante allegazione dell’inadempimento astrattamente idoneo a causare il danno, gravando poi sulla struttura la prova liberatoria.
Tali principi risultano pienamente applicabili anche alle lesioni da posizionamento intraoperatorio, soprattutto quando emerga la mancanza di adeguate misure preventive e di documentazione.
Conclusioni
Le lesioni intraoperatorie da posizionamento rappresentano una tipologia di evento avverso ad elevata rilevanza clinica, organizzativa e medico-legale, il cui impatto sul paziente e sul sistema sanitario risulta spesso sottovalutato. L’evidenza scientifica e l’orientamento giurisprudenziale convergono nel qualificare tali lesioni, nella maggior parte dei casi, come eventi potenzialmente prevenibili, riconducibili a carenze nelle procedure assistenziali, nella pianificazione del rischio e nell’applicazione sistematica delle buone pratiche clinico-assistenziali.
La prevenzione delle lesioni da posizionamento deve essere considerata parte integrante del percorso chirurgico e anestesiologico, non come fase accessoria, ma come componente strutturale della sicurezza delle cure. Ciò implica l’adozione di protocolli formalizzati, la disponibilità di presidi adeguati, la valutazione preoperatoria del rischio individuale e il monitoraggio intraoperatorio, soprattutto in caso di interventi prolungati o in pazienti con fattori predisponenti quali obesità, diabete, vasculopatie, neuropatie preesistenti e fragilità cutanea.
Dal punto di vista medico-legale, la corretta gestione del posizionamento assume rilievo anche in relazione alla documentazione clinico-assistenziale. La tracciabilità delle modalità di posizionamento, dei supporti utilizzati e delle verifiche effettuate costituisce un elemento essenziale non solo per la continuità assistenziale, ma anche per la dimostrazione dell’adempimento agli obblighi di diligenza professionale. L’assenza o l’inadeguatezza della documentazione viene frequentemente interpretata, in sede giudiziaria, come indice di una gestione non conforme agli standard di buona pratica, con conseguente aggravio del rischio di soccombenza per la struttura e per i professionisti coinvolti.
In un sistema sanitario orientato alla qualità e alla sicurezza, le lesioni da posizionamento devono essere inquadrate come indicatori sensibili della performance organizzativa della sala operatoria. La loro incidenza rappresenta un parametro utile per valutare l’efficacia dei programmi di gestione del rischio clinico, della formazione del personale e dell’aderenza alle raccomandazioni evidence-based. L’analisi sistematica degli eventi avversi, attraverso audit clinici e revisioni multidisciplinari, costituisce uno strumento imprescindibile per l’individuazione delle criticità e per l’implementazione di azioni correttive mirate.
Sotto il profilo forense, l’approccio valutativo deve fondarsi su una rigorosa analisi del nesso causale, dell’evitabilità dell’evento e della conformità delle condotte agli standard professionali vigenti al momento dei fatti. La qualificazione delle lesioni da posizionamento come danno iatrogeno prevenibile rafforza la necessità di un approccio proattivo alla prevenzione, che riduca il contenzioso e tuteli sia il paziente sia i professionisti sanitari.
In conclusione, la gestione appropriata del posizionamento intraoperatorio non rappresenta soltanto un adempimento tecnico, ma un vero e proprio indicatore di qualità assistenziale e di maturità organizzativa. Investire in formazione, protocolli, presidi e cultura della sicurezza significa ridurre significativamente l’incidenza di eventi avversi, migliorare gli esiti clinici e garantire un più elevato livello di tutela giuridica per tutti gli attori coinvolti nel percorso chirurgico.
Bibliografia
- Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali – AGENAS. (2022). Gestione del rischio clinico e sicurezza delle cure. Roma: AGENAS.
- Associazione Italiana Infermieri di Area Critica – ANIARTI. (2021). Raccomandazioni per il posizionamento del paziente in sala operatoria. Milano: ANIARTI.
- Corte di Cassazione, Sez. III Civile. (2019). Responsabilità sanitaria e onere della prova. Milano: Giuffrè Editore.
- De Gaudio, A. R., & Chelazzi, C. (2020). Complicanze perioperatorie e sicurezza del paziente. Firenze: SEE Editrice.
- European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP), & Pan Pacific Pressure Injury Alliance (PPPIA). (2019). Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. Cambridge: Cambridge Media.
- Fineschi, V., & Turillazzi, E. (2021). Medicina legale e responsabilità professionale sanitaria. Padova: CEDAM.
- Gelli, F. (2018). La sicurezza delle cure e la responsabilità sanitaria. Bologna: Il Mulino.
- Linee Guida SIAPAV – Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI). (2022). Prevenzione delle lesioni da pressione e delle neuropatie da posizionamento in anestesia. Milano: SIAARTI.
- Ministero della Salute. (2021). Manuale per la sicurezza in sala operatoria. Roma: Ministero della Salute.
- Pascali, V. L., & Viel, G. (2020). Responsabilità medica e nesso causale. Milano: Giuffrè Francis Lefebvre.
Sitografia
- Ministero della Salute – Sicurezza delle cure
https://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?lingua=italiano&id=1350 - Istituto Superiore di Sanità – Rischio clinico
https://www.iss.it/rischio-clinico - AGENAS – Osservatorio nazionale buone pratiche sulla sicurezza in sanità
https://www.agenas.gov.it - SIAARTI – Linee guida e raccomandazioni
https://www.siaarti.it - FNOPI – Federazione Nazionale Ordini Professioni Infermieristiche
https://www.fnopi.it - EPUAP – European Pressure Ulcer Advisory Panel
https://www.epuap.org
Riferimenti normativi
- Legge 8 marzo 2017, n. 24. Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie. G.U. n. 64 del 17 marzo 2017.
- Codice Civile, artt. 1218, 2043.
- Codice Penale, art. 590-sexies.
Riferimenti giurisprudenziali (orientamento)
- Corte di Cassazione, Sez. III Civile, sent. n. 28991/2019 – In tema di onere della prova e responsabilità della struttura sanitaria.
- Corte di Cassazione, Sez. IV Penale, sent. n. 16237/2020 – In tema di posizione di garanzia e responsabilità d’équipe.
- Corte di Cassazione, Sez. III Civile, sent. n. 3704/2021 – In tema di principio di affidamento e limiti applicativi nell’attività sanitaria multiprofessionale.
Riferimento della sentenza
Tribunale Ordinario di Roma – Sezione XIII Civile
Sentenza n. 18452/2023 – Deposito 14 novembre 2023
Massima
“In tema di responsabilità sanitaria, le lesioni da posizionamento intraoperatorio, quali neuropatie periferiche e lesioni da pressione, non possono essere qualificate come complicanze inevitabili qualora risultino prevenibili mediante l’adozione di presidi adeguati, il rispetto delle buone pratiche clinico-assistenziali e la corretta organizzazione dell’équipe. La struttura sanitaria risponde a titolo contrattuale per carenze organizzative e difetto di protocolli, mentre i sanitari rispondono nei limiti delle rispettive posizioni di garanzia, non potendo invocare il principio di affidamento in presenza di errori riconoscibili e prevenibili secondo l’ordinaria diligenza professionale.”
di Matteo Tomassetti, Infermiere Specialista in Management delle professioni sanitarie – Clinical Risk Management
