Cap.3, discorso sul debridement e sull'uso dei taglienti

La medicazione della lesione da pressione (LDP) ha un giovamento indiscusso con il debridement, ci si può avvalere di molto materiale online e ci sono molti documenti che danno indicazioni dettagliate (in descrizione la bibliografia) su quali presidi è meglio utilizzare.

La presenza del materiale necrotico è fonte di infezione, causa cattivi odori, altera la qualità di vita del paziente, rallenta il processo di guarigione e può essere uno dei fattori di espansione della lesione stessa arrivando nei casi più gravi a mettere in pericolo la vita del paziente stesso per i rischi settico/infettivi.

L'importanza di rimuovere in una LDP la porzione necrotica non credo sia da discutere, ma ho pensato di scrivere questo articolo per riflettere insieme con lo scopo di raggiungere una maggiore chiarezza in un ambito ancora lacunoso. 

Wikipedia ha una pagina dettagliata che ti riporto:

Ci sono alcuni modi per rimuovere il tessuto necrotico e l'eccesso di fibrina[1]:

  • Sbrigliamento autolitico

Si ricorre a delle medicazioni umide per promuovere l'autolisi tramite enzimi prodotti dall'organismo e dai globuli bianchi del sangue. Il processo di reidratazione associato all'azione enzimatica, permette di ammorbidire e infine liquefare l'escara e le aree necrotiche. Lo sbrigliamento autolitico è selettivo; solo il tessuto necrotico infatti è liquefatto.

Si tratta di un processo lento, ma praticamente indolore per il paziente. Lo sbrigliamento autolitico può essere ottenuto con l'uso di medicazioni occlusive o semi-occlusive che mantengono il fluido della ferita a contatto con il tessuto necrotico. Lo sbrigliamento autolitico può essere ottenuto anche con idrocolloidi, idrogel e film trasparenti.

È decisamente più efficace nei pazienti con sistema immunitario non compromesso e si adatta a ferite in cui la quantità di tessuto morto non è particolarmente estesa e specialmente a ferite non sovrainfette.[2][3][4]

  • Sbrigliamento biologico

La terapia larvale di sbrigliamento si basa sull'utilizzo di larve ad uso medico che si nutrono del tessuto necrotico e quindi puliscono la ferita nel contempo rimuovendo i batteri.

Questo tipo di trattamento era stato ampiamente utilizzato nel passato e successivamente discreditato. Tuttavia, nel gennaio 2004, la Food and Drug Administration (FDA) ha approvato l'utilizzo di larve come dispositivo medico.[5][6][7]

  • Sbrigliamento enzimatico o chimico

Prevede l'uso di alcuni particolari enzimi che promuovono la rimozione del tessuto necrotico. Gli enzimi chimici sono prodotti ad azione rapida.

Questi enzimi derivano da microrganismi tra cui i clostridi; oppure derivano dalle piante (ad esempio collagenasi,[8] streptochinasi/streptodornasi,[9] papaina[10] e bromelina).[11] 

Alcuni di questi sbrigliatori enzimatici sono selettivi, mentre altri non lo sono. Lo sbrigliamento funziona bene sulle ferite (specie le ustioni) con una grande quantità di detriti necrotici o con formazione di escara.

Tuttavia, i risultati non sono standardizzabili e l'efficacia è variabile. Pertanto, questo tipo di sbrigliamento viene usato con parsimonia e non è considerato uno standard di cura per il trattamento dell'ustione.[10][12]

  • Sbrigliamento meccanico

Comporta l'uso di particolari medicazioni, idroterapia (ad esempio l'irrigazione diretta della ferita e l'irrigazione terapeutica con aspirazione) oppure ultrasuoni per rimuovere l'escara di una ferita stabile.

Il ricorso all'idroterapia può talvolta comportare un rischio indesiderato di infezione batterica e, nel caso del trattamento di braccia e gambe, comportano il rischio di complicazioni da edema.[13][14]

  • Sbrigliamento osmotico

Iperosmolarità di alcuni materiali o preparati ipertonici riducono la carica batterica e riequilibrano la composizione dell'essudato[15]

  • Sbrigliamento chirurgico

Forma di sbrigliamento tramite utilizzo di lame da bisturi o di laser. È il metodo più veloce, in quanto permette al chirurgo di eliminare rapidamente il tessuto necrotico, il tessuto carente e la fibrina. Tecnica di sbrigliamento molto selettiva, permette al chirurgo di avere il controllo completo su quale e quanto tessuto debba essere rimosso e quanto lasciato in sede.

Lo sbrigliamento chirurgico può essere eseguito in sala operatoria o al letto del paziente, a seconda dell'estensione del materiale necrotico e della capacità del paziente di tollerare la procedura.

In genere il chirurgo esegue il debridement del tessuto fino a portare alla luce tessuto vitale, valutazione che avviene a "colpo d'occhio" in base all'aspetto del tessuto e alla presenza (fuoriuscita) di flusso sanguigno una volta giunti fino al tessuto sano.[16] Questa procedura può comprendere la recentazione o cruentazione della ferita.

Considerazioni

In un reparto ospedaliero spesso ci sono molti prodotti a disposizione e sono presenti anche le procedure dedicate per poter definire la miglior scelta. Online ci sono molti documenti a proposito e alcuni sono raccolti nella sezione Gestione Lesioni da pressione.

Avere dei dubbi su quale prodotto utilizzare è lecito, ma è necessario far convergere tre elementi:

  • il primo è valutare quali prodotti abbiamo a disposizione, non sempre c'è tutto e vanno ordinati;
  • il secondo aspetto è la valutazione della lesione, riconoscerne la tipologia e distinguere quanto è il tessuto sano da quello necrotico che può portare guai;
  • il terzo aspetto dipende da te, se sei capace di fare autocritica, devi comprendere le tue abilità manuali e le conoscenze necessarie allora puoi decidere se sei in grado di mettere le mani su di una LDP o se devi chiedere una consulenza.

Il problema c'è con due tipi di sbrigliamento:

  1. lo sbrigliamento biologico, che potrebbe essere una soluzione rapida ed efficace ma è poco utilizzata in Italia,
  2. lo sbrigliamento con taglienti che non è citato.

Se wikipedia manca nella descrizione di un tipo di debridement non è un problema, in fondo è scritta da volontari.

Invece  la mancanza di precisione nelle definizioni e nella contestualizzazione delle tecniche è un problema enorme a livello concettuale per una professione.

L'apoteosi della confusione la raggiunge la Regione Toscana nella sua LG del 2016 che definisce il debridement chirurgico come "detersione chirurgica" e riporto:

La detersione chirurgica rappresenta il metodo più veloce ed efficace per rimuovere il tessuto devitalizzato e necrotico. In pratica, l’azione del bisturi determina anche un effetto antimicrobico, riducendo la carica batterica e rimuovendo “la carica cellulare”.

Non è per essere polemico, ma questa è pura fantasia

Come si fa a scrivere che si definisce l'azione di un bisturi una detersione, un termine utilizzato nel mondo delle medicazioni come lavare o pulire.

Inoltre, l'atto chirurgico arriva ai tessuti vivi e quindi il termine chirurgico/a deve essere utilizzato con attenzione e precisione.

Le parole sono importanti per definire una tecnica e la voglia di crescere ci fa copiare e tradurre alcune parole da altri paesi non ponendoci il problema se quella parola nel nostro contesto ha lo stesso significato, oppure no.

Prova a chiedere a diversi colleghi, come si chiama la tecnica che usa un'infermiera che rimuove del tessuto necrotico da una lesione da pressione? In tanti ti diranno che si fa un debridement chirurgico.

Quando si dice o si scrive che l'infermiere fa un debridement chirurgico, si sta accusando il collega di ABUSO DI PROFESSIONE MEDICA e non è fantasia questa ma ne è convinto anche il giudice che ha condannato un'infermiera per questo errore di denominazione.

Debridement chirurgico e il debridement con tagliente sono due procedure completamente diverse

L'infermiere fa un debridement con tagliente

L'infermiera che toglie del tessuto necrotico con un bisturi o un altro tagliente, ha ben chiaro tre cose:
  1. non tocca il tessuto vitale,
  2. non lo fa sanguinare volontariamente,
  3. agisce per pulire la ferita.

Allora, in questi casi abbiamo un debridement con tagliente.

Non è semplice e richiede manualità per questo è giusto e corretto rifiutarsi se non si è capaci chiedendo l'assistenza di un collega esperto o di un collega specializzato in wound care.

Il debridement con tagliente è attuato anche da altri professionisti sanitari e consiste nel rimuovere parti non vascolarizzate, necrotiche che non hanno possibilità di recupero.

In generale il debridement è la pulizia della ferita dal materiale necrotico che sia tessuto necrotico, slough o fibrina e per fare questo si possono utilizzare sostanze chimiche o strumenti che hanno un effetto tagliente o abrasivo.

Uno dei documenti più importanti è il documento a cura di EWMA: Il debridement1011.88 KB che a pagina 31 definisce bene le due procedure e riporta:

Il debridement chirurgico e quello con taglienti sono metodi rapidi di sbrigliamento, in uso da molti anni.

Si definisce debridement con taglienti una procedura chirurgica minore, eseguita al letto del paziente che implica la rimozione di tessuto con un bisturi o forbici.

Si definisce invece debridement chirurgico una procedura eseguita in anestesia generale, utilizzando vari strumenti chirurgici. 

L'infermiere decide in autonomia di iniziare il debridement con tagliente?

E' necessario tenere presente che il debridement con tagliente non è esente da rischi.

Di conseguenza, bisogna definire sempre qual è la scelta più sicura e conveniente per l'assistito e comprendere in che contesto stiamo lavorando, se a casa del paziente o in un reparto ospedaliero.

La differenza è enorme, mentre in un reparto è possibile avere rapidamente il parere di altri specialisti, al domicilio se si presenta un sanguinamento non controllato, causato involontariamente può essere necessario richiedere che l'assistito si rechi al pronto soccorso.

La rimozione dell'escara deve tenere presente cosa succederà dopo, il paziente avrà una perdita di liquidi per traspirazione, la ferita sarà gestita assiduamente per prevenire il rischio infettivo, ci sono elementi di valutazione da tenere presente prima di agire.

Discorso diverso per un debridement leggero quando si tratta di una ferita già in trattamento, che ha rimosso il materiale necrotico e si rende necessaria la rimozione di una crescita ipertrofica della cute o della fibrina dal fondo di una ferita in cui si possono usare a seconda del caso, bisturi, forbici, curette, batuffoli di cotone. 

Se l'escara è molle e fluttante si può fare il debridement con tagliente?

Quando l'escara è nel sacro o nel trocantere e si presenta nera, molle in superficie e al tatto è fluttuante come se sotto fosse liquida è una lesione che può causare complicanze serie.

Quindi la rimozione dell'escara può portare benefici, se si applicano unguenti enzimatici potrebbero non essere efficaci in tempi utili, mentre il debridement con tagliente o il debridement chirurgico possono essere più efficaci.

Il debridement con tagliente può essere una soluzione meno invasiva di un debridement chirurgico, ma tieni presente che devono essere presenti determinate condizioni e bisogna riflettere su:

  • sei nel contesto lavorativo giusto, che comprende la gravità di un'escara?
  • hai le procedure aziendali o della tua regione aggiornate e che consentono a un infermiere di eseguire la procedura?
  • hai la possibilità di chiedere in itinere un rapido consulto specialistico o di uno specialista in wound care?
  • hai tutto il materiale per fare una medicazione adeguata dopo la rimozione?
  • hai la giusta manualità?

Se manca qualcosa dei punti precedenti, incarica il consulente wound care o il medico che ha in cura il paziente per trovare lo specialista migliore che c'è a disposizione.

Se l'escara è enorme, molle e fluttuante deve essere rimossa subito?

L'escara funge comunque da barriera, avere una lesione da pressione estesa aperta porta ad un maggior rischio di infezione, ad un maggior rischio di disidratazione e quindi di stress del corpo con il rischio di aumentare le probabilità di decesso del paziente per un aggravamento delle altre comorbilità.

E' necessario un lavoro di squadra fra più professionisti per decidere il percorso migliore per il paziente.

L'azione di debridement con taglienti su un'escara molle e fluttuante grande deve essere eseguita da personale sanitario con esperienza che può scegliere di agire in più giorni con piccole rimozioni parziali.

L'escara molle e fluttuante è in pratica una lesione che ha la pelle nera per necrosi e la parte sottostante, l'ipoderma è colliquato e si è creata una sostanza settica, capace di dare febbre, sepsi o fenomeni embolici fino all'endocardite.

La rimozione deve necessariamente coinvolgere anche il medico di reparto che ha in carico il paziente e ne è responsabile.

Hai il bisturi e una buona manualità quindi fai il debridement con taglienti?

Come ho scritto sopra devono sussitere determinate condizioni, la più importante resta sempre il principio di tutela del tuo assistito.

Inoltre, devi anche saper comunicare con il paziente e con i familiari quanto si fa e quanto sarà fatto. Attenzione, se il paziente ha un deficit cognitivo, comunque comunica e devi capire cosa sente e devi riuscire a tranquillizzarlo.

Come infermiere se ti manca qualcosa per eseguire una tecnica complessa chiedere aiuto è una scelta consapevole e professionale.

L'escara secca è materiale necrotico, lo rimuoviamo con un tagliente?

Assolutamente NO le escare secche sono tipicamente in sedi specifiche come il tallone, il malleolo, il cuoio capelluto e sono sedi dove anatomicamente subito sotto c'è l'osso. L'osso non si può esporre, il rischio di infezione è altissimo.

Le escare secche dal punto di vista infermieristico vanno conservate, poi se il chirurgo o le condizioni cliniche ne permettono la rimozione sarà una decisione medica.

La recente sentenza ha specificato che deve esserci l'indicazione del medico e aggiungo io che si deve essere ben consapevoli sulle proprie capacità di eseguire un debridement con taglienti.

Purtroppo non ci sono corsi ufficiali o associazioni che possano certificarti.

Quella sentenza ci dice anche che c'è una lacuna normativa e formativa da colmare e che attualmente non viene colmata lasciando pazienti in RSA senza le giuste attenzioni.

Concludo

Ho dato maggior peso al debridement con tagliente perchè c'è stata quella sentenza, poi perchè l'applicazione di altri metodi è molto simile ad una medicazione standard con piccole varianti.

Dobbiamo sempre lavorare avendo cura del principio di sicurezza del paziente che passa attraverso una valutazione multidisciplinare e il trattamento giusto.

Infine, non credere a quello che scrivo, credi solo a ciò che vedi perchè è la realtà 

Bibliografia accessibile online:

Articoli/racconti sulle LDP:

 

Foto di Pavel Danilyuk

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