L'osservazione diretta dell'evoluzione delle lesioni da pressione (LDP) è poco studiata, spesso si confondono gli stadi/categorie EPUAP con l'evoluzione di una lesione.
Nell'osservare una LDP si possono riconoscere due strade, una naturale quando non viene attuato nessun intervento utile oppure, in secondo luogo, abbiamo un'evoluzione della lesione che è determinata dalle scelte fatte dall'operatore sanitario per medicare la lesione stessa.
Premessa importante
Non sono un esperto masterizzato e le osservazioni nascono dal mio "essere naturalista" e da quello che ho visto durante il mio periodo nel reparto di lungodegenza/medicina acuti.
Quanto segue sono ipotesi, teorie basate sull'osservazione diretta prendendo come spunto la realtà, di seguito chiederò il tuo aiuto per il confronto fra pari, non per creare pagine di polemica, ma pagine ad accesso riservato ai professionisti.
Spesso abbiamo "il cappello" del lettore, leggiamo linee guida, articoli e facciamo fatica a confrontarci e a comprendere quello che osserviamo.
Quando ci mettiamo il "cappello" dell'osservatore la prima cosa che diventa determinante è il tempo 0 (T0). Il motivo è che la prima informazione T0 è determinante per fare ipotesi sulla possibile causa delle LDP che stai osservando e quindi fare scelte per trovare delle soluzioni. Se il tempo in cui compare la lesione diventa una fissa, sei un osservatore dell'evoluzione delle lesioni.
Non pensare che la causa delle lesioni dipenda solo dagli operatori sanitari perchè spesso si lavora per compiti con risorse limitate e molte volte potrai riconoscere che la causa principale sono le patologie in atto e le comorbilità, associate ai presidi ed anche alle lenzuola del letto (li vediamo meglio in itinere).
Quando abbiamo una lesione di categoria I, rossore che non scompare alla digitopressione, abbiamo conseguenze diverse a seconda della sede.
Quando la sede è un trocantere o il sacro siamo ad un T0 da osservare bene, diverso se la sede è un tallone dove un rossore difficilmente avrà un'evoluzione perchè si riesce ad intervenire con dei presidi adeguati.
Il T0 di un rossore al sacro può avere un evoluzione in una LDP più grave, in questo caso puoi riconoscere se c'è stato una o più cause scatenanti come il permanere in barella al PS, il trasporto per esami clinici, l'igiene, la febbre ecc..
Il trocantere è una zona del corpo umano molto stabile che si presta per riconoscere un modello lineare sull'evoluzione delle LDP che mi piace definire progressivo.
Il trocantere è una sede che ha una buona resistenza e quando il paziente è un soggetto che può sviluppare lesioni, questa inizia spesso con una lesione tipica.
Evoluzione della lesione da pressione
- T0 Il primo segnale, un eritema grande quanto un cerotto di nitroglicerina, ed abbiamo la lesione di stadio/categoria I (EPUAP).
- T1 Dopo compaiono dei piccoli flitteni secernenti, vescicolette all'interno dell'area dell'eritema e trasudano motltissimo, talmente tanto che si può rendere necessario il cambio del pannolone e mi è capitato che gli oss pensassero anche ad un malfunzionamento del catetere vescicale.
- T2 La cute cambia colore, l'eritema scompare, la cute si ingrigisce (necrotizza) e il profilo della lesione è ben delineato.
- T3 La necrosi progredisce sempre di più e tende al nero, lo strato del derma necrotizza.
- T4 Quindi, a seconda degli interventi scelti la lesione potrà progredire anche verso un'escara con fondo colliqualto o secco.
- T5 Potremmo poi arrivare ad una lesione Stadio/categoria III EPUAP, se l'intervento è stato precoce, oppure ancora uno stadio IV se il paziente è molto magro.
L'osservazione del trocantere è semplice, la lesione spesso è ben definita, la causa è data da una concomitanza di condizioni cliniche e il permanere su una superficie non idonea.
La lesione del trocantere descritta prima, consentimi il termine è una "LDP progressiva" ad ogni T c'è un cambio dell'aspetto macroscopico della LDP, questo non toglie che si vedono delle lesioni che sono complesse ed hanno diversi stadi EPUAP contemporaneamente compresi quelli non stadiabili, la situazione mista è difficilmente è presente in T0.
L'osservazione e la documentazione sono importantissimi, perchè se vediamo che una lesione nera al trocantere e non ci sono stati i passaggi precedenti non siamo al T4 descritto sopra, ma possiamo avere il T0 di una Kennedy Terminal Ulcers (KTU).
Le lesioni immediatamente nere devono essere valutate bene, il paziente ha più comorbilità che lo rendono ancora più fragile e la LDP si forma ignorando tutti i passaggi descritti prima per il trocantere e arriva subito alla necrosi. In questo caso io la definirei come "LDP esplosiva" perchè il danno è fatto e si può lavorare sul contenimento delle complicanze, settiche, infettive e la diffusione/crescita della lesione stessa.
La lesione progressiva ha un evoluzione più lenta e maggiori capacità di recupero, anche la lesione esplosiva ha una sua evoluzione che riguarda il cambiamento di stato del materiale necrotico e i maggiori rischi di infezione ed espansione.
Perchè comprendere l'evoluzione è importante?
Il motivo è strategico se vogliamo pianificare un'assistenza su misura dobbiamo sapere che stiamo monitorando la lesione sin dal suo esordio per poter comprendere quali sono i fattori scatenanti presenti nel nostro reparto.
Strategico perchè una lesione progressiva o esplosiva ci devono mettere all'erta su come riconoscere i pazienti più a rischio e quali strategie intraprendere nel nostro contesto.
Oggi chi assite i pazienti con lesioni da pressione lavora male, perchè colpevolizzato per la presenza delle stesse, il risultato è che le decisioni sono prese dall'alto senza vedere i problemi reali, perchè quantificando le lesioni secondo la scala EPUAP potranno definire solo quanto ci sarà da spendere in medicazioni e il problema non viene scalfito.
Il fattore tempo per comprendere le LDP
Ti propongo l'introduzione del fattore tempo T0-T1-T2 ecc. , perchè ad un certo punto le LDP si assomigliano, cosa si può misurare:
- il tempo che passa da un cambio di stato all'altro,
- quanto si differenzia a seconda della sede,
- quanto si differenzia a seconda della costituzione del paziente,
- se il cambiamento di stato è influenzato da aspetti fisiopatologici,
- se lo possiamo arrestare con una medicazione/trattamento adeguato.
Attenzione
Lavorare con l'applicazione della medicazione secondo la scala/categoria EPUAP è il massimo che oggi possiamo fare, ma lavoriamo alla cieca perchè ci mancano tanti dati.
Il fattore tempo nelle LDP è uno spazio di ricerca perchè c'è tanto da descrivere e se non viene fatto non si può trovare una soluzione all'esordio delle LDP.
La classificazione EPUAP nasce da studi clinici sull'applicazione delle medicazioni e non è una classificazione che inizia dalle lesioni osservate nel loro cambiamento fisiopatologico, ma è una classificazione artificiale che nasce dalla necessità di apporre una medicazione "corretta" alla tipologia di lesione osservata.
La "medicazione corretta" viene poi costantemente aggiornata perchè gli studi di efficacia sulle medicazioni sono sempre in corso.
Come infermieri siamo dediti all'assistere e forse non abbiamo il permesso di osservare una lesione, descriverla e dargli un nome, potremmo entrare in conflitto con altre professioni più autorevoli, ma se nessuno lo fa non si può ignorare che esiste una lacuna nel sapere scientifico.
In questo articolo ho introdotto alcuni concetti:
- Il fattore tempo dal T0 esordio, ai Tn intesi come cambi di stato, fra un T e l'altro sarebbe utile sapere se passano giorni o ore.
- LDP progressiva, attraversa molti cambi di stato, ha diversi aspetti macroscopici e poi arriva alla necrosi e la fase evolutiva prosegue con la fase espansiva.
- LDP esplosiva, è subito nera ha saltato la fase evolutiva e se non è una KTU prosegue la sua evoluzione con l'espansione.
Non credere a quello che scrivo, credi solo a ciò che vedi perchè è la realtà.
Articoli/racconti sulle LDP:
Cap.0 Evoluzione delle lesioni da pressione, il fattore tempo
Cap.1 La lesione da pressione (LDP) del tallone in T0
Cap.2 Evoluzione ed espansione di una lesione da pressione
Cap.3, discorso sul debridement e sull'uso dei taglienti
Foto di Sabine van Erp da Pixabay