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9. Glossario dei termini specialistici per il management infermieristico e l'organizzazione sanitaria
Per consentire ai decisori politici e ai professionisti una corretta e rigorosa decodifica della fenomenologia descritta in questo rapporto, si fornisce di seguito un dettagliato dizionario analitico della complessa terminologia scientifico-gestionale utilizzata attualmente e su scala internazionale per inquadrare e tentare di risolvere la crisi contemporanea della professione infermieristica.
- Advanced Practice Nurse (APN) / Infermiere con Competenze Avanzate: Professionista infermiere, regolarmente iscritto all'albo, che attraverso rigorosi percorsi di studio accademici superiori ha acquisito e consolidato un corpus di conoscenze da autentico esperto clinico, abilità di ragionamento logico e decision-making complesse, unite a competenze specialistiche atte a garantire una pratica clinica estesa e indipendente. Per acquisire tale status a livello internazionale, è generalmente prescritta l'acquisizione di un titolo accademico formale di livello master o laurea magistrale indirizzata alla clinica (Master of Science in Nursing). A livello globale e legislativo, l'APN detiene una certificata e piena autonomia sia diagnostica (per i problemi di sua diretta pertinenza) che terapeutico-prescrittiva (inclusa la facoltà di prescrivere farmaci complessi ed esami diagnostici strumentali avanzati) operando all'interno del proprio specifico e ben delineato dominio clinico di appartenenza.38
- Burnout (Sindrome da): Sindrome patologica e stato cronico di severo esaurimento fisico, emotivo, motivazionale e mentale. Esso si instaura lentamente a causa di un'esposizione prolungata, intensa e sistemica a fattori di stress inestinguibile sul posto di lavoro che l'individuo o l'organizzazione non riescono a gestire o disinnescare con successo. In ambito prettamente e specificamente infermieristico, specialmente durante i periodi di picco critico, questo quadro clinico psicologico si associa molto frequentemente al pericoloso fenomeno del "moral injury" (danno morale), definibile come l'intensa e prolungata sofferenza interiore e l'angoscia psicologica derivante dalla piena consapevolezza, basata sulle proprie conoscenze intellettuali, del livello eccellente di cura che sarebbe doveroso e necessario fornire al paziente, ma che risulta tuttavia oggettivamente e cinicamente impossibile da erogare a causa degli invalicabili vincoli organizzativi e del cronico e asfissiante deficit di organico (staffing limit).1
- Clinical Governance (Governo Clinico): L'insieme sistemico e formalizzato di strategie manageriali e cliniche attraverso il quale le organizzazioni sanitarie contemporanee garantiscono in modo trasparente e continuo il miglioramento strutturale della qualità dei propri percorsi di cura. La Clinical Governance ha lo scopo principale di tutelare il cittadino assicurando standard di cura costantemente elevati e predicibili e promuovendo l'eccellenza clinica tramite l'uso strutturato, ragionato e sistematico delle ultime e più valide evidenze scientifiche disponibili, la conduzione di rigorosi audit clinici dipartimentali tra professionisti pari, e la gestione proattiva del rischio ospedaliero o territoriale.34
- Locum Tenens / Per Diem Nursing Staff: Termini ampiamente diffusi nel vocabolario anglosassone del management sanitario e dell'HR per descrivere modelli specifici di flessibilità e integrazione della forza lavoro e del contingente ospedaliero. Il "Locum tenens" fa stretto riferimento a quei professionisti clinici altamente qualificati che vengono formalmente e temporaneamente contrattualizzati o interpellati allo scopo precipuo di andare a coprire le gravi ed improvvise defezioni e mancanze all'interno dello staff ospedaliero stabile (spesso causate da assenze per periodi prolungati quali lunghi congedi genitoriali, gravi ed estese malattie del personale effettivo, o per ammortizzare i picchi inusuali di domanda di cura). Il termine contiguo ma differente di "Per diem" indica invece con precisione quel vasto contingente flessibile di infermieri locali e operativi sul territorio, i quali sono regolarmente impiegati e contrattualizzati con schemi di pagamento rigidamente su base oraria o limitati alla pura e semplice prestazione giornaliera, generalmente escludendo la copertura garantita dei benefit o dei sistemi di garanzia assicurativa e pensionistica propri del lavoro subordinato tradizionale. Entrambe le figure diventano drammaticamente cruciali ai fini della pura tenuta operativa del sistema quando un reparto per acuti varca incautamente le soglie limitari imposte dal "tipping point".12
- Magnet Hospital (Ospedale Magnete): Riconosciuto, ambito e complesso modello di eccellenza organizzativa sanitaria nordamericana. Tale prestigioso appellativo, formalmente concesso solo a seguito del superamento di ispezioni severissime, definisce quelle strutture ospedaliere eccezionali caratterizzate internamente dal raggiungimento di elevatissimi tassi di retention (trattenimento a lungo termine) del personale infermieristico, dalla reale adozione di pratiche manageriali di leadership trasformazionale a tutti i livelli dirigenziali, dall'applicazione su larga scala dell'autonomia clinica del professionista infermiere. Questa superlativa equazione gestionale si riflette storicamente, costantemente e con precisione matematica in tassi eccezionalmente e marcatamente ridotti di mortalità e morbilità (complicazioni cliniche prevenibili) dell'intera popolazione intraospedaliera assistita.44
- Missed Nursing Care (MNC) / Cure Infermieristiche Mancate: Con questo concetto dirimente l'accademia definisce qualsiasi fondamentale o accessorio aspetto della cura e dell'assistenza infermieristica del paziente clinicamente raccomandata o logicamente e fisiologicamente necessaria che, tuttavia, viene esplicitamente ed involontariamente omessa (sia integralmente che solo parzialmente) o gravemente ritardata. La sua occorrenza è determinata strutturalmente dalla totale mancanza cronica di tempo clinico, da evidenti ed insormontabili carenze oggettive nelle dotazioni delle risorse umane professionali assegnate in turno o, meno frequentemente, da improvvise mancanze di risorse logistiche o di materiali presidi. Costituisce indiscutibilmente, e per largo consenso scientifico, il principale, indiscusso e più fedele indicatore analitico predittivo precoce del prossimo e inesorabile collasso strutturale, funzionale e qualitativo di un reparto clinico per acuti e si impone quale insidiosissimo e primario fattore precursore e causale per l'insorgenza successiva di complessi ed occulti eventi clinici avversi ed infortuni a danno dei pazienti.20
- Near Miss (Quasi Intervento / Evento Evitato): Terminologia internazionale della sicurezza per indicare con accuratezza un palese errore clinico di somministrazione, esecuzione o elaborazione, ovvero una non prevista ed imponderabile deviazione dagli standard del processo clinico stabilito, il quale tuttavia detiene la latente e mortifera potenziale capacità teorica di causare o concretizzare un serio evento avverso fatale. Questo evento calamitoso, per fortunata coincidenza provvidenziale, non si verifica e non esita in danno manifesto perché viene intercettato precocemente nella sua fase nascente dagli operatori più attenti presenti o, ancor più spesso, finisce per risolversi fortuitamente prima di aver raggiunto fisicamente le barriere o il letto del paziente, sfuggendo così dal cagionare i tanto paventati effetti avversi diretti ed immediatamente visibili. Un innalzamento anomalo e repentino della frequenza segnalata dei "Near miss" all'interno dei sistemi informatici aziendali di controllo dei rischi è un inequivocabile indicatore spia di un sensibile indebolimento delle maglie dei sistemi protettivi di sicurezza interni, causati in massima parte dallo stress incontrollato che attanaglia l'equipe.34
- Primary Nursing (Infermieristica Primaria): Ambizioso e strutturato modello organizzativo, intellettuale e di erogazione diretta dell'assistenza di tipo marcatamente e indiscutibilmente "patient-centric" (ovvero con un esclusivo orientamento e vocazione al paziente) in cui uno e un solo singolo e altamente formato professionista infermiere, che in questo frangente viene designato stabilmente col titolo di Primary Nurse, assume in maniera autonoma, responsabile e personale, 24 ore su 24 e 7 giorni su 7, la totale e incondizionata responsabilità gestionale ed etica in merito alla progettazione, continua pianificazione clinica intellettuale, meticolosa erogazione scientifica e scrupolosa valutazione ex post degli esiti dell'assistenza infermieristica prestata e dedicata in esclusiva a un piccolo gruppo di pazienti ben specifici e definiti durante il fluire e l'intera e talvolta lunghissima traiettoria e durata del loro iter e percorso clinico-assistenziale terapeutico in degenza.36
- Skill-mix (Mix di Competenze): Il concetto metodologico e analitico volto a identificare matematicamente l'esatta proporzione numerica, il livello intellettuale e l'ordinata combinazione funzionale ed operativa delle diverse categorie contrattuali del personale impiegato in un determinato reparto. Sostanzialmente, per il management, lo skill-mix rappresenta la formale percentuale di presenza nei ranghi di qualificatissimi infermieri professionisti o esperti laureati messi a confronto diretto sul territorio con la presenza di personale in formazione o personale avente diplomi ed inquadramenti di supporto elementare e prettamente assistenziale di base (O.S.S., OTA, ecc.), all'interno e tra le maglie della forza e complessiva struttura organizzativa dell'equipe. È scientificamente postulato dalla letteratura e accertato storicamente come in assoluto e primariamente uno "skill-mix ricco e qualificato", coincidente con una altissima ed indiscussa percentuale predominante di "Registered Nurses" (cioè infermieri registrati ed abilitati legalmente aventi la qualifica formativa e scolastica superiore di bachelor degree o magistrale in discipline scientifiche) sia e continui ad essere costantemente, universalmente ed ampiamente e positivamente correlato all'osservazione ed evidenziazione statistica di significativi e stabili abbattimenti sui minori tassi misurati per la tragica fatalità e mortalità.21
- Staffing Level / Safe Staffing (Livello di Dotazione Organica Sicuro): Si traduce come l'accurato, scientificamente modulato e precisamente proporzionato numero matematico formale di attivi ed autonomi operatori ed operatori della salute impiegati ed assegnati formalmente in presenza in un singolo e definito arco temporale di lavoro di turno giornaliero. Esso non deve mai essere casuale, bensì deve essere in strettissima interrelazione logica, oggettiva e clinica col reale numero fisico e vivente, e specialmente con il mutevolissimo indice scientificamente determinato della severità e della grave "acuzie" intrinseca espressa dai pazienti che stazionano nei posti letto di degenza del reparto. I "Safe staffing ratios" (I formali e vincolanti limiti del rapporto clinico di operatori sicuri per malati affidati in garanzia legislativa), e come eclatante esempio ne porta bandiera storica e legale ed incondizionata lo stringente ed attento limite e ratio legislativo fortemente imposto nella moderna giurisdizione legislativa attuata saggiamente a garanzia della salute dei cittadini sin da anni remoti nella lungimirante nazione e stato della libera ed occidentale California; e questi formidabili numeri di legge indicano inflessibilmente a monte il preciso e inequivocabile massimo, supremo e irremovibile tetto inderogabilmente fissato dalla suprema corte della democrazia civile del numero di pazienti massimo che da statuto sia legale o possibile poter assegnare ed addossare clinicamente all'onere e responsabilità diretta ed esclusiva di un qualsivoglia e singolo individuo e professionista infermiere in turno in ospedale (ad esempio non superando con divieto assoluto il famoso e protettivo muro critico della ratio "1 a 6") al vitale e preminente e primario scopo universale per lo Stato di garantire all'interno di quella delicata operazione di cura e mantenimento medico clinico il fondamentale mantenimento ed argine a salvezza che eviti la prevaricazione e lo scadere della prestazione di cure producendo esiti letali ma al fine di confermare come imperativo clinico e per lo stato di esiti terapeutici o vitali concreti solidi positivi, statisticamente inappuntabili e universalmente accettabili.27
- Task Shifting (Trasferimento di Compiti): Costituisce e definisce la precisa dottrina operativa ed il macchinoso complesso iter e processo legale, istituzionale ed organizzativo riguardante la volontaria delegazione formale o burocratica esplicita strutturata (e decisa talvolta precipuamente o in fretta per forza dall'alto degli uffici e vertici del governo centrale locale della sanità pubblica), ed autorizzazione al disimpegno esplicito formale di predeterminate perizia ed accurate, complesse mansioni o prestazioni di altissimo valore terapeutico curativo o valutativo d'intelletto intellettivo squisitamente predeterminate di estrazione o discendenza clinica infermieristica e che in principio storico provengono strettamente ed elusivamente dal bagaglio del dominus ed appannaggio degli operatori di prima fascia superiori ed accademici e intellettuali qualificati altamente come appunto l'infermiere o medico preposto; e le medesime preziose complesse prassi per questioni contingenti vengono con l'atto della stesura del decreto riversate pericolosamente in avanti in un drammatico e incauto piano subalterno e basso al rango e perizia del semplice intervento di personale laico esecutivo non scientifico né formale d'albo o accademico per giungere allo sgravio impiegatizio e limitato nel livello base essenziale meramente formale limitato non scientifico (ad es. per intenderci, e l'esempio fa il caso, la rapida o incauta migrazione delle pesanti e pregresse prassi diagnostiche e somministrazioni farmacologiche in mano per decenni appannaggio unicamente garantite all'onere intellettivo d'attenzione all'infermiere regolarmente abilitato universitario e professionista vero che adesso, incautamente vengono in mano all'aiutante di rango inferiore l'appena coniato laico Assistente o "Assistente Infermiere", oppure lo stesso vetusto operatore socio assistenziale). Questo stratagemma di task shift per decreto ed obbligo di mandato governativo a ribasso di qualità scientifica dei presidi curanti nei corridoi del sistema salute viene attuato precipitosamente spesso al puro meschino scopo e palliativo tampone provvisorio utile esclusivamente forse ed apparentemente nella contabilità di facciata ad abbassare con dolo o con incoscienza i puri costi diretti ed a mitigare i severi allarmi e l'enorme spaventoso gap o il formidabile vuoto dovuto fatalmente in massima parte esclusivamente ai numeri impietosi e drammatici portati e scaturiti fatalmente per una grave carenza endemica persistente di vero ed utile personale e operatori professionisti ma gravato pesantemente storicamente in ogni luogo in Europa da complessi ed altissimi, difficilissimi insuperabili rischi burocratici, giuridico-civili o responsabilità penale legate a stretto giro e vincolo mortale ad e strettamente all'inderogabile ed assillante difficile obbligo ed imperativo di perenne vigilanza legale e alla difficile supervisione, o "culpa in eligendo o in vigilando".43
- Tipping Point (Punto di Non Ritorno): Descrive in un'indagine con analisi complessa sistemica ed organizzativa strutturata delle reti dinamiche ospedaliere dell'ecosistema salute definendo matematicamente una sottile limite o confine o, meglio, un'esatta invalicabile rigida e catastrofica precisa ed unica soglia ed ostacolo di limite vitale strutturale di demarcazione o confine fatale, definita come l'attimo ultimo di flessibilità e adattiva capacità complessa o limite reattivo elastico in uno spazio che intercorre tra vari elementi all'interno, e all'interno un enorme stress di un intero complesso sistema umano e interconnesso dinamico adattivo altamente intricato e reattivo ed umano operativo. Ne è il classico emblema tangibile di prova empirica fisica e non solo metaforica il complicato reparto o macro unità operativa aziendale di soccorso di prima emergenza o area chirurgica, un grande nosocomio moderno: superata improvvisamente, accidentalmente e fatidicamente per mille e disparate pressioni concorrenti od ostruzioni della base portante interna proprio questa delicata ma rigidissima invalicabile barriera o invisibile sottile ed ignota a volte ma invalicabile drammatica trincea fatale o soglia invisibile della tensione dell'efficienza della sopportazione, accade immediatamente o all'improvviso o lentamente ma inevitabilmente a livello macroscopico un minimo declino, logoramento invisibile sottile, marginale seppur apparentemente ridicolo se colto nel suo divenire in piccolo ed apparentemente minuscolo del numero della scorta dotazione o energia limitata delle indispensabili risorse vitali fisiche cognitive o delle attuali essenziali attuali forze e risorse attuali d'energia dei limitati esiliati superstiti professionisti clinici curanti stabili ed umani o una carenza minimale della flessibilità del team operativo umano medico o specialmente clinico infermieristico ed esegue. Questo stress e questa lieve e minuscola sottrazione esile dell'energia all'ultimo baluardo, proprio lì a ridosso dell'equilibrio oltre le pareti flessibili umane del "tipping point" del non ritorno innesca ineluttabilmente, in tempi spaventosamente brevi e di botto ed implacabilmente un rapido, travolgente collasso catastrofico macroscopico a valanga o tracollo in ogni sua faglia ad andamento vertiginoso ed espansione a caduta strutturale precipizio imponente e catastrofico distruttivo rapido repentino e improvviso, irragionevole ed assolutamente e tristemente del tutto sproporzionato come peso agli eventi che lo hanno scatenato in origine e fatalmente drammaticamente letale in breve e quasi per lo più per giunta o sfortunatamente irrecuperabile ed ineluttabilmente irreversibile nelle tempistiche in avanti con perdite e rovine del tutto fatali e di fallimento mortale e fine grave al minimo e disastro per la catena protettiva, con caduta e crollo intero, cedimento netto irreversibile e rovina catastrofica dei sicuri processi garantiti, i sistemi vitali di controllo salvavita o l'indispensabile stabilità in trincea a sicura base delle fondamenta d'efficienza di assoluta perizia ed etica e rigida inviolabile e costante dei sacri e vitali sistemi minimi per la sicurezza o tenuta organica della vita e cura delle esanimi ed ignare e pur inermi utenze cliniche ma minaccia in particolare a tutti i livelli distruggendo o la disintegrazione psicofisica della resistenza biologica vitale operativa ed esistenziale umana intera base per il personale residuo ultimo e della restante stoica formidabile logorata decimata forza, scudo, front line e per la formidabile base della disperata superstite ed abbandonata attiva residuale forza degli operatori al lavoro della fatica sanitaria e infermieristica operativa di trincea.1