Il CVP può essere un sistema di infusione più sicuro?

L'accesso venoso porta ad una continuità fra l'esterno e il circolo venoso che consente la somministrazione di farmaci e liquidi.

Quando si raccorda una fleboclisi ad un sistema di infusione il raccordo potrebbe avere un tappino otturatore che rimuoviamo, ottenendo un sistema aperto o un tappino a pressione (needleless connector o safe valve ecc.). La differenza più importante è sul possibile grado di contaminazione.

Ma potremmo avere qualcosa di meglio?

L'accesso venoso, qualsiasi sia il livello tecnologico che si utilizza ha insito un rischio di infezione del flusso ematico e la migliore strategia è utilizzarli solo se necessario.

Quando viene tolto l'otturatore in un sistema aperto con un rubinetto a tre vie, si raccorda la fleboclisi o la siringa direttamente alla linea infusiva, di solito agocannula e prolunga, che è chiusa da un rubinetto a 3 vie.

La possibilità di contaminare la linea infusiva è evidente all'infermiere e il successo dipende dal grado di attenzione dell'operatore sanitario (infermiere o medico).

Nello specifico con il rubinetto a 3 vie abbiamo un punto di connessione molto aperto e la disinfezione può avvenire solo all'esterno mentre il grado di contaminazione dipende sia dalle mani dell'operatore sanitario che dalla presenza di residui, dato che se sono state infuse soluzioni nutrienti queste lo sono anche per i batteri..

Il tappino a pressione come da foto sotto sembra una soluzione molto elegante, ma a me preoccupa.

Quando abbiamo un tappino a pressione questi è un elegante sostituto del raccordo a 3 vie, ma appare meno efficace dato che ha una superficie esterna che viene a contatto con tutto, quindi necessita obbligatoriamente di una protezione con alcol isopropilico.

Se nel tappino a pressione non viene utilizzato l'otturatore (foto sopra) la superficie di connessione è contaminata ed è d'obbligo la disinfezione della superficie del raccordo che va a contatto con quanto infuso. Il risultato è che stiamo infondendo connettendoci con una superficie contaminata disinfettata.

Il tappino a pressione appare come una soluzione completa, essendo piccolo non ha con sè delle istruzioni e il rischio di confonderlo con un tappino che sigilla e poi ci si connette con sicurezza è alto.

Il risultato è che la sua possibilità di causare un infezione del circolo ematico è sottovalutata eppure anche l'OMS ha fatto una linea guida dedicata infezioni accesso periferico.

La gestione della fleboclisi è relativamente semplice ma le possibili complicanze richiedono che sia tutto gestito da un infermiere o un medico che abbia le conoscenze per prevenire le infezioni.

Durante la gestione dell'accesso venoso ci troveremo in una delle seguenti fasi:

1. il posizionamento dell'accesso venoso
2. l'utilizzo
3. la disostruzione
4. il flush
5. il lock
6. la rimozione dell'accesso venoso.

Nella gestione dell'accesso venoso abbiamo solo 6 fasi e queste hanno un'importanza diversa nel prevenire o favorire una parte delle complicanze, vediamo alcuni aspetti.

La complessità e la difficoltà di ogni fase è molto variabile e ognuna di esse meriterebbe un approfondimento dettagliato. Per adesso vorrei fare un discorso in generale e ricordare che si inizia sempre con il lavaggio delle mani e con l'avere a disposizione tutto il materiale necessario tra cui il contenitore adatto per lo smaltimento.

Si prosegue informando il paziente per avere la collaborazione e il consenso di quello che stiamo facendo.

1. Il posizionamento dell'accesso venoso

Il posizionamento di un accesso venoso che sia periferico o centrale comporta la creazione di una continuità fra circolo venoso e qualcosa all'esterno.

Fra gli accessi venosi centrali quello considerato più sicuro e a maggior prevenzione delle complicanze è il port-a-cath che è un CVC totalmente impiantato.

Personalmente penso che il posizionamento sia la fase più importante di tutto il processo, si deve scegliere una vena di calibro adeguato dove i movimenti del braccio non si trasmettono alla cannula.

Può capitare che sia necessario usare una sede vicino ad un'articolazione e di conseguenza il rischio di complicanze a breve termine è più alto.

La manualità dell'operatore nel posizionamento è un fattore determinante per evitare la contaminazione dell'accesso venoso, fra questi troviamo:

• il lavaggio delle mani,
• la disinfezione della cute,
• il rispetto dell'asepsi,
• l'inclinazione adeguata della cannula,
• la velocità adeguata nell'attraversare le cute dato che le fibre elastiche della pelle fanno una tensione superficiale sulla cannula in ingresso e riducono l'entrata di contaminanti.

2. L'utilizzo

Si possono infondere soluzioni per endovena o con fleboclisi, il raccordo dell'accesso venoso deve essere sempre rispettato attraverso il lavaggio delle mani, la disinfezione, l'asepsi e il fissaggio corretto; tutti elementi che possono avere un peso nella prevenzione. Alcune soluzioni infuse hanno un peso nel causare flebiti chimiche o batteriche.

Farmaci fatti in bolo o soluzioni pronte come l'ibuprofene, il KCl e così via, possono bruciare e favorire le flebiti chimiche, mentre le soluzioni nutrienti, come le nutrizioni parenterali o il sangue possono favorire flebiti batteriche. 

3. La disostruzione

Questa è una manovra che viene fatta di frequente e si attua quando fatta una connessione abbiamo che la fleboclisi non parte, quindi che sia la vena a parete o un ostruzione da aggregati (farmaci o sangue) la disostruzione ripristina la pervietà.

Ci sono diversi modi di fare le disostruzione e dipendono dal calibro del catetere, se di piccolo calibro la disostruzione che più frequentemente si fa è un passaggio di soluzione fisiologica. Mentre quando abbiamo un catetere di grosso calibro serve una tecnica che richiede una manovra ben precisa, descritta in questo articolo. (Spesso il termine lavaggio è usato impropriamente per effettuare una manovra di disostruzione).

4. Il flush o lavaggio

Questo viene fatto sempre e solo alla fine dell'infusione e come dice il termine consiste nel passaggio di soluzione fisiologica per rimuovere residui di farmaci, NPT o sangue per evitare che ci siano depositi di prodotti che possano favorire la crescita batterica. 

5. La rimozione dell'accesso 

Questa è una scelta importante deve essere fatta se il dispositivo non è più necessario e se ci sono i primi segni di flebite.

Io vorrei rimuovere le cannule al primo segno di flebite perchè il giorno successivo può essere solo più grave e in fase iniziale non si può distinguere se la flebite è batterica o chimica. Teniamo presente che se è batterica allora tutto l'accesso venoso è contaminato e il rischio di febbre con brivido da blood infection è una possibilità che dobbiamo evitare.

Vero che se non ci sono altre possibilità di posizionamento allora serve anche il parere di un collega per decidere la scelta migliore. Chiedere un altro parere non è segno di incompetenza, ma di una volontà volta a ottenere il miglior risultato possibile per l'assistito, tienilo sempre presente.

Gli accessi venosi centrali hanno la loro massima sicurezza nei sistemi totalmente impiantati e non si può immaginare qualcosa di simile per le agocannule?

La foto sotto è un'idea di un sistema piccolo ed elegante, ovviamente consideralo solo un modello di fantasia, questo perchè lavorando in contesti organizzati per procedure non si possono introdurre cambiamenti non autorizzati.

Questo non toglie che si possa immaginare qualcosa di meglio per gli accessi venosi periferici.

L'infermiere che posiziona accessi venosi ogni giorno non ha bisogno di spiegazioni. Vede un sistema agocannula e un tappino perforabile collegato immeadiatamente in fase di posizionamento, piccolo, chiuso e con la medicazione giusta anche elegante.

Il posizionamento di un agocannula con la massima asepsi e il sistema chiuso subito con un tappino perforabile, fissato con una medicazione, verrà poi utilizzato perforandolo con un butterfly.

Quindi, terminata la terapia delle fleboclisi o l'endovenosa, si rimuove il butterfly coprendo l'ago con il sistema di sicura presente nel tubo e il paziente si muove o riposa avendo un dispositivo piccolo e ben protetto.

Ho messo dei numerini nella foto sotto dell'ago cannula per spiegarmi:

1. La fleboclisi viene infusa connettendosi con il butterfly

In foto c'è un butterfly ch21 collegato ad un ago cannula ch20, quindi si può infondere tutto a velocità adeguata. Il butterfly ha un ago sterile e una sicura che isola l'ago nel momento della rimozione. Si fora la guarnizione del tappino perforabile che è stato precedentemente disinfettato. Il tappino perforabile è caratterizzato da una superficie pari, mentre nei tappini a pressione cì sono solchi. 

Il butterfly ha le alette e il fissaggio con cerotto è più stabile. Attenzione che è un ago e quindi l'operatore sanitario tiene le mani a distanza quando fora il tappino, un elemento istintivo.

Se poi ci si fora prima di posizionare l'ago sterile, deve essere sostituito per cercare di prestare attenzione la volta successiva, ma non fate la domanda che mi è capitato di sentire, "devo fare la denuncia", vedresti sguardi basiti perchè si chiedono se il collega è consapevole di avere in mano un ago sterile.

La rimozione del butterfly, al termine dell'utilizzo viene rimosso usando la sicura, obbligatorio.

2. Tappino perforabile

Viene posizionato sull'agocannula in fase di posizionamento della cannula e viene poi rimosso con la cannula, è il concetto del "circuito chiuso" del cateterismo vescicale. Il tappino perforabile deve essere sempre disinfettato prima dell'utilizzo. 

La guarnizione perforabile viene forata da un ago tagliente che genera un'incisione lineare quindi durante l'introduzione la guarnizione ha una pressione sulla superficie e idealmente impedisce l'ingresso di eventuali contaminanti presenti sulla superficie dell'ago.

3. Il cono della cannula

Questo spesso è il primo punto dove si racoglie il sangue quando il paziente fa movimenti con il braccio e genera variazioni di pressione venosa. Il tappino a pressione classico durante la disconnessione ha una valvola che crea una pressione negativa e richiama sangue nella cannula, un flush in questo caso è spesso inutile.

Mentre si ritira il butterfly è possibile fare un flush oppure si può ritrarre poco prima che la flebo finisca, il risultato è che il cono non contiene sangue.

4. La cannula

Il calibro della cannula determina il massimo flusso possibile, teniamo presente che se la cannula è un ch20 e il butterfly è un 21 il flusso dipenderà dal ch21. Se ho un ch20 e il buttrfly è un 19 allora la velocità max sarà data dal ch20.

La cannula è flessibile e potrebbe essere soggetta a variazioni di pressione della vena che fa risalire il sangue, ma non dovrebbe arrivare fino al sistema tappino-cono della cannula perchè hanno una parete rigida e la soluzione all'interno non si sposta.

5. Il raccordo

Dal raccordo si può collegare direttamente la fleboclisi oppure collegarci un 3 vie che consente da una via la fleboclisi e dall'altra farmaci ev senza scollegare la fleboclisi.

Al termine dell'infusione si può fare un flush o un lock e il butterfly viene rimosso lasciando un dispositivo piccolo cannula e tappino perforabile. 

Vantaggi di un sistema chiuso agocannula e tappino perforabile:

1. massima cura nel perforare il tappino,
2. la rimozione del butterfly lascia un sistema che ha avuto solo un piccolo foro,
3. se si fa un flush o un lock in fase di rimozione la struttura rigida tappino e cono della cannula non ha l'effetto della pressione negativa dato dalla rimozione del butterfly,
4. un lock con soluzione eparinata favorisce la pervietà alla connessione successiva, interrogando Gemini 1.5 pro è possibile che una soluzione a 10UI/ml resti presente, nel sistema cannula tappino, per decine di ore.

Svantaggi:

1. Pazienti non collaboranti potrebbero autorimuoversi il butterfly lasciando un ago contaminato, questo può essere risolto da sistemi perforanti che non sono taglienti
2. Il lock con soluzione eparinata deve assolutamente essere evitato in pazienti allergici all'eparina di qualsiasi tipo.

Questo sistema riduce il tasso di complicanze?

Oggi non so se in Italia rileviamo i tassi delle flebiti che i pazienti hanno per la terapia infusionale e quindi mi accontento se guardi i pazienti che assisti, controlla le braccia e se hanno tutti una o più flebiti allora è necessario trovare una soluzione.

La risposta che ti darà l'esperto è che in fondo le flebiti ci sono perchè non vengono seguite le linee guida e quindi sei tu che sbagli. In fondo se lo dicono le linee guida non può esserci qualcosa di meglio o di più chiaro, oppure ci si prende un attimo di tempo per riflettere e capire se servono idee nuove o semplicemente diverse.

Quanto riportato sopra è facilmente realizzabile con quanto già presente in reparto, ma si possono immaginare degli sviluppi futuri:

1. Un ago cannula che sia più performante e preveda già il tappino perforabile incluso, così da ridurre la contaminazione in fase di posizionamento.
2. Un sistema di innesto, non pungente e più performante, nel ridurre i danni da perforazione del gommino e nel non essere pungente.

Questo sistema che ho presentato non è un'idea nuova ma per attuarla deve essere necessario un confronto fra l'equipe infermieristica e le procedure aziendali, i sistemi complessi come gli ospedali hanno procedure vincolanti, poi con un minimo di pratica è alla portata di tutti gli infermieri.

Se hai altre idee ne possiamo parlare nel forum, mi piacerebbe molto che una finito l'orario di lavoro si può volare con la fantasia e immaginare qualcosa di nuovo di migliore e ricorda sempre:

Non credere a quello che scrivo ma credi a quello che vedi

 

Foto di Olga Kononenko su Unsplash