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cvp posionato manoQuando un catetere venoso periferico (cvp) è occluso è necessario attivarsi per mettere in pratica la tecnica di disostruzione del un cvp. Questa tecnica richiede di fare una prima valutazione attraverso un'osservazione accurata per ipotizzare il perchè il cvp si è chiuso e quindi agire di conseguenza.

La valutazione è il primo passo per provare a ripristinare la via venosa o decidere di rimuovere il cvp, non si può agire in automatico a caso.

I motivi che portano ad un'occlusione del cvp sono:

-occlusione meccanica

-flebite calda

-flebite fredda/ tromboflebite o flebotrombosi

-stravaso

-occlusione da coaguli e/o precipitati

L'occlusione meccanica richiede l'ispezione della via dal deflussore, se collegato, fino al punto di ingresso, banalmente potrebbe essere rimasto un rubinetto chiuso, oppure potrebbe esserci una piega nel cvp. In caso di sposizionamento del cvp va rimosso perchè un suo riposizionamento non consente una tecnica asettica..

La flebite calda è data da una situazione infiammatoria rilevabile al tatto, rossa, dolente. L'area arrossata è calda e della lunghezza del cvp o poco superiore. L'infiammazione ha interessato la parete della vena e i tessuti adiacenti, potrebbe esserci un batterio opportunista. Non va fatto un flush perchè se è dovuta a batteri questi vengono mandati in circolo. La flebite calda richiede la rimozione, va monitorata nei giorni successivi per verificare che non evolva in una cellulite, in questo caso si rende necessaria una terapia topica o sistemica su prescrizione medica. Se ricordo bene come trattamento topico si usava una crema con gentamicina e diprosone bloccati con una retina elastica che fungeva da barriera contro la risalita dei microrganismi.

La flebite calda si può presentare anche in seguito all'infusione di farmaci, di solito l'eritema prosegue lungo la vena e la priorità è di eliminare lo stimolo irritativo di qualunque natura esso sia e quindi si rende necessaria la rimozione.

Lo stravaso si presenta come un edema locale freddo diffuso attorno al cvp, indica la fuoriuscita dell'infusione, il cvp deve essere rimosso ed a seconda della soluzione infusa bisogna attendere il riassorbimento o praticare un antidoto. I motivi dello stravaso possono essere diversi e la loro comprensione consente di fare la scelta migliore per il riposizionamento del cvp.

L'occlusione da coaguli o precipitati di farmaci può avvenire per reflusso ematico o combinazione di farmaci che sono fra loro incompatibili come la ciprofloxacina.

La formazione di un piccolo coagulo o precipitati, anche se il flusso è possibile, la presenza di un coagulo nella prolunga deve essere considerata ostruita. La fisiopatologia ci ricorda che il sangue all'interno del circuito è solo un coagulo, il farmaco precipitato è solo materiale, ma se va in circolo il coagulo si chiama trombo o un precipitato si chiama embolo, entrambi sono uno dei tre elementi precursori delle TVP/embolia. Lo studio "2019: Risk of Pulmonary Embolism More Than 6 Weeks After Surgery Among Cancer-Free Middle-aged Patients" allunga i tempi in cui i pazienti sono a rischio embolico post operatorio e l'impegno infermieristico dovrebbe essere orientato a ridurre l'apporto di sostanze trombigene scatenanti le embolie.

La disostruzione può richiedere anche solo una leggera aspirazione con una siringa; se fa resistenza la soluzione può essere eparinata per cvp (tipo epsodilave). IMPORTANTE ricordarsi di NON fare flush, fare una pressione positiva manderebbe in circolo il materiale ostruente, che può essere riassorbito con la terapia di eparina sc o avere effetti immediati durante il ricovero o tardivi.

In caso di ostruzioni impegnative va utilizzato un raccordo a 3 vie a cui collegare due siringhe, una vuota e una con la soluzione eparinata, con quella vuota si crea il vuoto e poi si gira il rubinetto per far scendere la soluzione, quindi si gira il rubinetto e si aspira.

Il video lo rappresenta molto bene:

Precisazione:

spesso c'è molta confusione fra flush e lock, il flush è un lavaggio con soluzione fisiologica per rimuovere i residui dell'infusione, dopo NPT, emotrasfusione e farmaci come la ciprofloxacina che è incompatibile con molti farmaci e gelifica occludendo la via.

Il lock è una soluzione che si introduce nell'intermezzo fra due utilizzi, il lock è generalmente una soluzione eparinata di poche unità da 10 a 50 UI/ml (LINK agenzia farmaco ) che ha la specifica funzione di evitare la formazione di coaguli all'interno dei dispositivi vascolari (non serve per le infezioni o per le occlusioni).

L'uso del lock con soluzione eparinata deve essere effettuato da personale preparato(2016: Position Statement on Heparin Safety Concerns), così da evitare errori tipo:

-scambio con fiale di eparina a dosaggio elevato che vengono utilizzate come terapia d'attacco nell'embolia polmonare, 

-contaminazioni, usare fiale pronte e NON usare flaconi multidose preparati in reparto.

L'uso di eparina ev e sc ha come possibile complicanze la trombocitopenia indotta da eparina (HIT) o piastrinopenia è un effetto collaterale noto, infatti il medico prescrive anche alla dimissione un emocromo di controllo.

La scelta di usare la sola soluzione fisiologica anche se procedurata spesso è una scelta di comodo, perchè fa sì che generalmente venga lasciata per ultima la flebo "liscia" senza farmaci e quindi la rimozione della flebo può essere fatta senza fare il lavaggio o peggio lasciato fare agli OSS che non sono formati allo scopo.

La procedura sia che preveda un utilizzo di soluzione eparinata o di soluzione fisiologica deve essere condivisa con i medici di reparto che devono essere consapevoli se si usa una soluzione eparinata e quindi avere una maggiore attenzione per le HIT e problemi coagulativi o se si utilizza soluzione fisiologica per la possibilità di micro/macro trombi che favoriscono tvp.

L'occlusione di un cvp: un fallimento o un momento in cui mostrare la propria professionalità?

Questo dipende dalle capacità personali, come si espone quanto si sta facendo e si può già anticipare che il cambio del cvp sarà effettuato per il suo bene e che siete presenti e attenti a gestire il cvp e i suoi problemi ma anche pronti a sostituirlo perchè è importante che funzioni al meglio.

 

Per approfondimenti:

36. Fisiopatologia dell'emostasi

Il libro "Vessel Health and Preservation" è scaricabile gratuitamente dalla pagina web LINK

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