Quando un catetere venoso periferico (cvp) è occluso è necessario attivarsi per mettere in pratica la tecnica di disostruzione del un cvp. Questa tecnica richiede di fare una prima valutazione attraverso un'osservazione accurata per ipotizzare il perchè il cvp si è chiuso e quindi agire di conseguenza.
La valutazione è il primo passo per provare a ripristinare la via venosa o decidere di rimuovere il cvp, non si può agire in automatico a caso.
I motivi che portano ad un'occlusione del cvp sono:
- occlusione meccanica;
- flebite calda;
- flebite fredda/ tromboflebite o flebotrombosi;
- stravaso;
- occlusione da coaguli e/o precipitati.
L'occlusione meccanica
Richiede l'ispezione della via dal deflussore, se collegato, fino al punto di ingresso, banalmente potrebbe essere rimasto un rubinetto chiuso, oppure potrebbe esserci una piega nel cvp.
In caso di sposizionamento del cvp va rimosso perchè un suo riposizionamento non consente una tecnica asettica..
La flebite calda
Data da una situazione infiammatoria rilevabile al tatto, rossa, dolente. L'area arrossata è calda e della lunghezza del cvp o poco superiore. L'infiammazione ha interessato la parete della vena e i tessuti adiacenti, potrebbe esserci un batterio opportunista.
Non va fatto un flush perchè se è dovuta a batteri questi vengono mandati in circolo.
La flebite calda richiede la rimozione, va monitorata nei giorni successivi per verificare che non evolva in un infezione del sottocute (cellulite), in questo caso si rende necessaria una terapia topica o sistemica su prescrizione medica. Se ricordo bene, una volta, come trattamento topico si usava una crema con gentamicina e betametasone, coperti da una garza e bloccati con una retina elastica che fungeva da barriera contro la risalita dei microrganismi.
La flebite calda si può presentare anche in seguito all'infusione di farmaci, in questo caso, di solito l'eritema prosegue lungo la vena e la priorità è di eliminare lo stimolo irritativo di qualunque natura esso sia e quindi si rende necessaria la rimozione.
Lo stravaso
Si presenta come un edema locale freddo diffuso attorno al cvp, indica la fuoriuscita dell'infusione, il cvp deve essere rimosso ed a seconda della soluzione infusa bisogna attendere il riassorbimento o praticare un antidoto.
I motivi dello stravaso possono essere diversi e la loro comprensione consente di fare la scelta migliore per il riposizionamento del cvp.
L'occlusione da coaguli o precipitati di farmaci
L'occlusione da precipitati di farmaci può accadere quando ci sono prodotti incompatibili, la ciprofloxacina se infusa dopo un elettrolitica precipita lungo tutto il deflussore e blocca tutto.
L'occlusione da coaguli può accadere per un reflusso ematico all'interno del device a causa delle variazioni di pressione che i movimenti del braccio causano all'interno delle vene.
Remainder:
Quando abbiamo il sangue all'interno dell'accesso vascolare è un coagulo, il farmaco precipitato è solo materiale precipitato, ma quando si sposta dal device al circolo venoso il coagulo si chiama trombo e il precipitato si chiama embolo.
Entrambi sono uno dei tre elementi precursori delle TVP/embolia.
Lo studio "2019: Risk of Pulmonary Embolism More Than 6 Weeks After Surgery Among Cancer-Free Middle-aged Patients" allunga i tempi in cui i pazienti sono a rischio embolico post operatorio e l'impegno infermieristico dovrebbe essere orientato a ridurre l'apporto di sostanze trombigene scatenanti le embolie.
La disostruzione dell'accesso venoso
Il primo passo è riconoscere che stiamo facendo una disostruzione e non un lavaggio (flush) o un lock.
L'aspirazione è il primo temtativo, consente di vedere se si riesce ad aspirare il materiale che blocca, al limite se pensi che la vena sia collabita si può mettere un laccio emostatico e si ripete l'aspirazione.
IMPORTANTE ricordarsi di NON fare flush con fisiologica, fare una pressione positiva manderebbe in circolo il materiale ostruente, che può essere riassorbito con la terapia di eparina sc o avere effetti immediati o tardivi.
Ricordo che il circolo venoso parte da vene di piccolo calibro e va verso il cuore con vene progressivamente più larghe, la possibilità che un trombo o un embolo (aria e materiale vario) arrivi al cuore e da li al circolo polmonare è possibile. Le arterie polmonari vanno da un calibro largo a piccolo e quindi il materiale si blocca in punti strategici (la duspensa Fisiopatologia dell'emostasi lo spiega molto bene)
In caso di ostruzioni impegnative va utilizzato un raccordo a 3 vie a cui collegare due siringhe, una vuota e una con la soluzione eparinata e si procede così:
1) si aspira con la siringa vuota e si crea una pressione negativa all'interno dell'accesso vascolarare,
2) si gira il rubinetto e la soluzione eparinata entra spontaneamente e non va in circolo,
3) si gira il rubinetto e con la siringa vuota si aspira il residuo eparinato e si fa il vuoto nel device,
4) si gira il rubinetto e si lascia entrare naturalmente la soluzione eparinata,
5) si ripetono i passaggi precedenti
Questo sistema può funzionare con agocannule, midline e PICC che hanno una certa durezza. Se non funziona o il device è un Groshong PICC che ha un silicone morbido e collabisce o l'ostruzione è nell'apice e è necessario un controllo ecografico.
Il video lo rappresenta molto bene:
Precisazione dato che spesso c'è confusione fra flush e lock
Il flush
Un lavaggio con soluzione fisiologica per rimuovere i residui dell'infusione, dopo NPT, emotrasfusione e farmaci come la ciprofloxacina che è incompatibile con molti farmaci e gelifica occludendo la via.
Il lock
Quando si decide di introdurre un antibiotico (se si sospetta un infezione) o una soluzione anticoagulante, nell'intermezzo fra due utilizzi.
Il lock più utilizzato è una soluzione eparinata di poche unità da 10 a 50 UI/ml (LINK agenzia farmaco) che ha la specifica funzione di evitare la formazione di coaguli all'interno dei dispositivi vascolari (non serve per le infezioni o per le occlusioni).
L'uso del lock con soluzione eparinata deve essere effettuato da personale preparato(2016: Position Statement on Heparin Safety Concerns), così da evitare errori tipo:
- scambio con fiale di eparina a dosaggio elevato che vengono utilizzate come terapia d'attacco nell'embolia polmonare,
- contaminazioni, usare fiale pronte e NON usare flaconi multidose preparati in reparto.
L'uso di eparina ev e sc ha come possibile complicanza la trombocitopenia indotta da eparina (HIT) o piastrinopenia è un effetto collaterale noto, infatti il medico prescrive anche alla dimissione un emocromo di controllo.
La procedura che preveda un utilizzo di soluzione eparinata o di soluzione fisiologica deve essere condivisa con i medici di reparto. In quanto devono essere consapevoli che se si usa una soluzione eparinata si possono avere HIT(complicanza fra le malattie rare) e problemi coagulativi. Mentre se si utilizza la sola soluzione fisiologica è necessario essere consapevoli dei maggiori rischi tromboembolici periferici e centrali.
L'occlusione del cvp: un fallimento o un'occasione per mostrare la propria professionalità?
Questo dipende dalle capacità personali, come si espone quanto si sta facendo e si può già anticipare che il cambio del cvp sarà effettuato per il suo bene e che siete presenti e attenti a gestire sia il cvp che i suoi problemi ma anche pronti a sostituirlo perchè è importante che funzioni al meglio.
Per approfondimenti:
- 36. Fisiopatologia dell'emostasi
- Il libro "Vessel Health and Preservation" è scaricabile gratuitamente dalla pagina web LINK.
Foto di Markus Winkler
