Il blocco percutaneo del ganglio stellato a scopo antiaritmico e il ruolo dell’infermiere

Per agire prima di tutto bisogna sapere, quindi, inizierò a spiegare brevemente il “perché” del blocco del ganglio stellato ed il ruolo infermieristico a riguardo.  Il cuore è la struttura elettricamente ed emodinamicamente STABILE, ha meccanismi che garantiscono l’omeostasi e ha la capacità di compensare turbolenze improvvise del ritmo e meccaniche. 

La tempesta aritmica è una delle urgenze cardiologiche più difficili da trattare, per la quale esistono pochi trattamenti farmacologici che non sono disponibili in tutti gli ospedali in quanto richiedono competenze o attrezzature particolari.

Allora ci si trova nella condizione di dover trattare dei pazienti critici, ad elevata mortalità per via di aritmie ventricolari ricorrenti, con un ventaglio limitato di opzioni.

Tali pazienti possono avere la necessità di essere stabilizzati prima di essere trasportati in centri in grado di mettere trattamenti non farmacologici, come l’ablazione transcatetere o il posizionamento di supporti di circolo, oppure anche restando nello stesso centro che li ha accolti, prima di poter essere sottoposti a trattamenti più definitivi. 

In questo contesto di urgenza/emergenza cardiologica si inserisce il blocco percutaneo del ganglio stellato. Tale manovra, sviluppatasi nella prima metà del Novecento a scopo antalgico, si è poi sposata con i risultati degli studi anni ’70 che hanno dimostrato un ruolo centrale del sistema nervoso autonomo nella genesi e nel mantenimento delle aritmie ventricolari. 

Il blocco del ganglio stellato va di per sé a interrompere un circolo vizioso dello storm aritmico. Ogni episodio di tachicardia ventricolare, specie se rapida, o di fibrillazione ventricolare porta, infatti, ad una brusca riduzione della portata cardiaca, con conseguente riduzione della pressione arteriosa.

Questo provoca una sempre maggiore attivazione del sistema simpatico, nel tentativo di mettere in atto i meccanismi di compenso atti a stabilire un’adeguata portata cardiaca, con un rilascio locale di noradrenalina a livello miocardico, che, favorisce il perpetuarsi delle aritmie ventricolari, innescando cosi un circolo vizioso. 

Interrompere questo circolo vizioso a livello farmacologico non è sempre semplice. I farmaci per il trattamento dello storm aritmico non sono molti e non sono sempre prontamente efficaci ed alcuni possono provocare ipotensione, come la formulazione iniettabile dell’amiodarone, o riduzione della contrattilità cardiaca, come alcuni farmaci antiaritmici o beta-bloccanti, questi ultimi specie se utilizzati ad alta dose, contribuendo cosi all’attivazione simpatica. 

Per questi motivi, il blocco del ganglio stellato di sinistra appare essere una procedura utile da mettere in atto nei pazienti con aritmie ventricolari che configurano un quadro di storm aritmico. 

Procedere con il blocco del ganglio stellato è una decisione e pratica strettamente medica. 

Cosa fa l’infermiere?

Il ruolo infermieristico in tale procedura è molto importante e si estende a tutte le fasi della procedura: pre, intra e post. Le sue competenze sono molto importanti per garantire la sicurezza del paziente, la corretta esecuzione della procedura da parte del medico e la gestione di eventuali complicanze.

Diamo per scontato che una tale procedura viene eseguita in UTIC, anche se, potrebbe essere eseguita in ogni posto sicuro, per la persona oppure per l’operatore, che consente un monitoraggio continuo dei parametri vitali e delle 6/12 derivazioni cardiache del paziente per avere un riscontro della riuscita o di un eventuale peggioramento della procedura. 

L’approccio per la procedura può essere eseguita sia con reperi anatomici che laterale eco-guidato. Tutto ciò è una decisione medica.

Dove?

Il ganglio stellato nasce dalla fusione dell’ultimo ganglio cervicale e del primo ganglio toracico. Ha una lunghezza di circa 2,5 cm ed uno spessore di 0.5 cm ed è presente bilateralmente; generalmente ha dimensioni maggiori nel sesso maschile ed a sinistra. 

Procedura anteriore mediante reperi anatomici 

Per l’approccio con reperi anatomici si preferisce la tecnica di approccio anteriore paratracheale.

Posizione 

Nella tecnica, mediante reperi anatomici, prevede il posizionamento del paziente in posizione supina, orizzontale, senza cuscino, non iperestendere il capo, ma mantenerlo in posizione neutra. 

Disinfezione 

Per la disinfezione della cute si  utilizzano disinfettanti a base di alcol, in particolare clorexidina in soluzione alcolica (ad esempio clorexidina allo 0,5%) o tamponi imbevuti di alcol isopropilico al 70%, da applicare con movimenti concentrici, dal centro verso l'esterno, sulla cute integra prima della puntura.

Materiale utilizzato 

Come materiale utilizzato andremo a preparare un semplice ago verde 18 Gauge e una prolunga tre vie 25 cm oppure ago riflettente da blocco periferico che dispone di un raccordo standard per collegare la siringa o altri dispositivi (*).

Procedura laterale eco-guidata   

Posizione

Il paziente viene posto in posizione supina con il collo ruotato verso il lato opposto a quello della puntura. 

Poiché abbiamo bisogno di visualizzare strutture superficiali a pochi centimetri dalla cute, la sonda deve essere di tipo lineare ad alta frequenza. 

Disinfezione 

Anche in questo caso, per la disinfezione della cute si  utilizzano disinfettanti a base di alcol, in particolare clorexidina in soluzione alcolica (ad esempio clorexidina allo 0,5%) o tamponi imbevuti di alcol isopropilico al 70%, da applicare con movimenti concentrici, dal centro verso l'esterno, sulla cute integra prima della puntura.

Materiale utilizzato 

Ago riflettente da blocco periferico, o più correttamente un ago ecogenico, è uno strumento medico utilizzato per blocchi nervosi periferici sotto guida ecografica. La sua particolare lavorazione superficiale lo rende altamente visibile all'ecografo, permettendo al medico di monitorare con precisione la posizione dell'ago durante la procedura, garantendo sicurezza e accuratezza. 

Dispone di un raccordo standard per collegare la siringa o altri dispositivi, la cannula è graduata con marcature per controllare la profondità dell'inserimento e ha un’ampia gamma di misure disponibili con lunghezze da 50 a 150 m e diametri di 20G, 21G e 22G. Si va ad utilizzare la misura disponibile in reparto in quel momento, non ci sono errori a riguardo (*). 

Il medico identifica in punto di inserzione dell’ago e procede alla procedura con la tecnica scelta. Durante la procedura non si evidenzia alcun  algia da parte del paziente. 

Vista la posizione del ganglio stellato che si trova leggermente più caudale rispetto al sito di puntura, ma, nonostante la distanza, l’anestetico somministrato riesce ad arrivare a raggiungere le fibre nervose target grazie proprio al volume stesso ed all’innalzamento della testa dopo l’esecuzione della procedura (se consentito dalle condizioni del paziente). 

Farmaco preparato

Si prepara come da prescrizione medica, lidocaina 200 mg oppure lidocaina/bupivacaina 100/50 mg, in siringa da 20 cc. 

La preparazione del farmaco dipende dal obiettivo che il medico vuole raggiungere in quel momento, sottolineando che, l'emivita della lidocaina è generalmente di circa 1,5-2 ore nella maggior parte dei pazienti, ma può essere più lunga in caso di insufficienza epatica o cardiaca, o in seguito a somministrazioni ripetute, che possono portare all'accumulo del farmaco e al rischio di tossicità. La bupivacaina si distribuisce nei fluidi e tessuti dell'organismo e la sua emivita plasmatica è di oltre 2 ore.            

E se il singolo bollo non basta?

Se il singolo blocco percutaneo del ganglio stellato non basta si piò procedere con l’infusione continua. 

Disinfezione / sterilità

Visto che stiamo parlando di un’infusione continua del ganglio stellato, a questo punto anche la semplice disinfezione della cute passa a trattarsi di una disinfezione con campo sterile, manovre sterili eseguite da operatore sterile. 

Materiale utilizzato

Il materiale utilizzato per l’infusione continua del blocco percutaneo del ganglio stellato è un set per anestesia peridurale. Una volta eseguita dal medico la procedura di posizionamento del catetere peridurale si va a medicare con una medicazione trasparente in sede di puntura, assicurandoci di aver posizionato la medicazione in primis come scopo infettivo e secondo come stabilità del catetere. 

Farmaco preparato

Il farmaco preparato per l’infusione continua è sempre la Lidocaina al dosaggio di 200 mg in 2 ore (analogo di un blocco in 2 ore) mettendo enfasi sull’importanza del volume infuso (30ml/h). Maggiore è il volume maggiore è la probabilità di bagnare il ganglio. 

Si consiglia il posizionamento del farmaco preparato in pompa siringa e non volumetrica, con la pompa siringa si ha la spinta adeguata per far avanzare il preparato attraverso la dimensione della prolunga del catetere per peridurale e bagnare il ganglio adeguatamente senza avere errori di spinta alla macchina. 

Durata 

La durata dell’infusione continua del farmaco nel ganglio stellato è una prescrizione medica e va in base alle necessità cliniche del paziente. 

Cosa controllare?

Visto che il nostro paziente potrebbe tenere in sede il catetere peridurale con la terapia in continuo 2 ore come anche una settimana, è importante mantenerlo a letto, monitorizzato per avere un riscontro della terapia in atto, evitare troppi movimenti perché il catetere peridurale è agganciato con solo la medicazione in sede (oppure un punto di sutura se il medico preferisce). 

Si va a guardare ogni 12 ore se ci sono cambiamenti nel colorito della pelle per identificare il prima possibile un eventuale infezione e ogni 6 ore se si presenta una fuoriuscita di liquido come segno di un sposizionamento del catetere peridurale. 

Gestione del dolore 

In tutte le nostre procedura non abbiamo riscontrato dolore con necessità di intervenire farmacologicamente. 

Conclusione 

In conclusione, il blocco del ganglio stellato costituisce un’arma utile nella gestione acuta dello storm aritmico refrattario diffondendo una tecnica che ci permette di migliorare la gestione di pazienti cosi complessi. 

A cura di: 

Crina Braescu 2 Simone Savastano 1 

1S.C. Cardiologia, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia

2 Infermiera UTIC Policlinico San Matteo, Pavia 

Bibliografia

1. Elsokkari I, Tsuji Y, Sapp JL, Nattel S. Recent insights into mechanisms and clinical approaches to electrical storm. Can J Cardiol 2022;38:439-53.
2. Guerra F, Shkoza M, Scappini L, Flori M, Capucci A. Role of electrical storm as a mortality and morbidity risk factor and its clinical predictors: a meta-analysis. Europace 2014;16:347-53.
3. Chatzidou S, Kontogiannis C, Tsilimigras DI, et al. Propranolol versus metoprolol for treatment of electrical storm in patients with implantable cardioverter-defibrillator. J Am Coll Cardiol 2018;71:1897-906.
4. Miwa Y, Ikeda T, Mera H, et al. Effects of landiolol, an ultra-short-acting β1-selective blocker, on electrical storm refractory to class III antiarrhythmic drugs. Circ J 2010;74:856-63.
5. Connolly SJ, Dorian P, Roberts RS, et al. Comparison of beta-blockers, amiodarone plus beta-blockers, or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators – the OPTIC study: a randomized trial. JAMA 2006;295:165-71.
6. Ortiz M, Martin A, Arribas F, et al. Randomized comparison of intravenous procainamide vs. intravenous amiodarone for the acute treatment of tolerated wide QRS tachycardia: the PROCAMIO study. Eur Heart J 2017;38:1329-35.
7. Li DL, Cox ZL, Richardson TD, et al. Quinidine in the management of recurrent ventricular arrhythmias: a reappraisal. JACC Clin Electrophysiol 2021;7:1254-63.
8. Bundgaard JS, Jacobsen PK, Grand J, et al. Deep sedation as temporary bridge to definitive treatment of ventricular arrhythmia storm. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2020;9:657-64.
9. Vaseghi M, Barwad P, Malavassi Corrales FJ, et al. Cardiac sympathetic denervation for refractory ventricular arrhythmias. J Am Coll Cardiol 2017;69:3070-80.
10. Dusi V, Pugliese L, De Ferrari GM, et al. Left cardiac sympathetic denervation for long QT syndrome: 50 years’ experience provides guidance for management. JACC Clin Electrophysiol 2022;8:281-94.
11. Vergara P, Tung R, Vaseghi M, et al. Successful ventricular tachycardia ablation in patients with electrical storm reduces recurrences and improves survival. Heart Rhythm 2018;15:48-55.
12. Baudry G, Sonneville R, Waintraub X, et al. Extracorporeal membrane oxygenation to support life-threatening drug-refractory electrical storm. Crit Care Med 2020;48:E856-63.
13. Savastano S. Il blocco percutaneo del ganglio stellato a scopo antiaritmico. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore; 2022.
14. Vaseghi M, Shivkumar K. The role of the autonomic nervous system in sudden cardiac death. Prog Cardiovasc Dis 2008;50:404-19.
15. De Ferrari GM, Sanzo A, Bertoletti A, et al. Baroreflex sensitivity predicts long-term cardiovascular mortality after myocardial infarction even in patients with preserved left ventricular function. J Am Coll Cardiol 2007;50:2285-90.
16. Sassi R, Cerutti S, Lombardi F, et al. Advances in heart rate variability signal analysis: joint position statement. Europace 2015;17:1341-53.
17. Armour JA. Cardiac neuronal hierarchy in health and disease. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2004;287:262-71.
18. Zhou S, Chen LS, Miyauchi Y, et al. Mechanisms of cardiac nerve sprouting after myocardial infarction in dogs. Circ Res 2004;95:76-83.
19. Wood A, Docimo S, Elkowitz DE. Cardiovascular disease and its association with histological changes of the left stellate ganglion. Clin Med Insights Pathol 2010;3:19-24.
20. Ajijola OA, Wisco JJ, Lambert HW, et al. Extracardiac neural remodeling in humans with cardiomyopathy. Circ Arrhythmia Electrophysiol 2012;5:1010-6.
21. Heath BM, Xia J, Dong E, et al. Overexpression of nerve growth factor in the heart alters ion channel activity and beta-adrenergic signalling. J Physiol 1998;512:779-91.
22. Qin D, Zhang ZH, Caref EB, et al. Cellular and ionic basis of arrhythmias in postinfarction remodeled ventricular myocardium. Circ Res 1996;79:461-73.
23. Gidh-Jain M, Huang B, Jain P, El-Sherif N. Differential expression of voltage-gated K+ channel genes in left ventricular remodeled myocardium. Circ Res 1996;79:669-75.
24. Huang B, Qin D, El-Sherif N. Early down-regulation of K+ channel genes and currents in the postinfarction heart. J Cardiovasc Electrophysiol 2000;11:1252-61.
25. Schwartz PJ. The Rationale and the role of left stellectomy for the prevention of malignant arrhythmias. Ann N Y Acad Sci 1984;427:199-221.
26. Schwartz PJ, Snebold NG, Brown AM. Effects of unilateral cardiac sympathetic denervation on the ventricular fibrillation threshold. Am J Cardiol 1976;37:1034-40.
27. Schwartz PJ, Stone HL, Brown AM. Effects of unilateral stellate ganglion blockade on the arrhythmias associated with coronary occlusion. Am Heart J 1976;92:589-99.
28. Grossman MA. Cardiac arrhythmias in acute central nervous system disease: successful management with stellate ganglion block. Arch Intern Med 1976;136:203-7.
29. Biagini A, Sabino F, Paladini G, et al. Treatment of perinfarction recurrent ventricular fibrillation by percutaneous pharmacological block of left stellate ganglion. Clin Cardiol 1985;8:111-3.
30. Meng L, Tseng CH, Shivkumar K, Ajijola O. Efficacy of stellate ganglion blockade in managing electrical storm: a systematic review. JACC Clin Electrophysiol 2017;3:942-9.
31. Savastano S, Pugliese L, Baldi E, et al. Percutaneous continuous left stellate ganglion block as an effective bridge to bilateral cardiac sympathetic denervation. Europace 2020;22:606-6.
32. Savastano S, Baldi E, Camporotondo R, et al. Percutaneous stellate ganglion block and extracorporeal cardiopulmonary resuscitation: an effective and safe combination. Europace 2020;22:148.
33. Parris WCV, Reddy BC, White HW, McGrath DM. Stellate ganglion blocks in pediatric patients. Anesth Analg 1991;72:552-6.
34. Mesa A, Kaplan RF. Dysrhythmias controlled with stellate ganglion block in a child with diabetes and a variant of long QT syndrome. Reg Anesth 1993;18:60-2.
35. Franklin AD, Llobet JR, Sobey CM, et al. Stellate ganglion catheter effective for treatment of ventricular tachycardia storm in a pediatric patient on ECMO. A A Pract 2019;13:245-9.
36. Boe BA, Webster G, Asher Y, et al. Percutaneous, ultrasound-guided stellate ganglion nerve block suppresses recurrent ventricular fibrillation in an infant. Circ Arrhythmia Electrophysiol 2012;5:93-4.
37. Nademanee K, Taylor R, Bailey WE, et al. Treating electrical storm: sympathetic blockade versus advanced cardiac life support-guided therapy. Circulation 2000;102:742-7.
38. Prabhu MA, Prasad SBV, Abhilash SP, et al. Left sympathetic cardiac denervation in managing electrical storm: acute outcome and long term follow up. J Interv Card Electrophysiol 2016;47:285-92.
39. García-Morán E, Sliwinski-Herrera F, Cortes-Villar C, et al. Refractory electrical storm: a role for transient sympathetic blockade. Rev Esp Cardiol 2016;69:76-8.
40. Tian Y, Wittwer ED, Kapa S, et al. Effective use of percutaneous stellate ganglion blockade in patients with electrical storm. Circ Arrhythmia Electrophysiol 2019;12:1-9.
41. Fudim M, Qadri YJ, Waldron NH, et al. Stellate ganglion blockade for the treatment of refractory ventricular arrhythmias. JACC Clin Electrophysiol 2020;6:562-71.
42. Reinertsen E, Sabayon M, Riso M, et al. Stellate ganglion blockade for treating refractory electrical storm: a historical cohort study. Can J Anaesth 2021;68:1683-9.
43. Sanghai S, Abbott NJ, Dewland TA, et al. Stellate ganglion blockade with continuous infusion versus single injection for treatment of ventricular arrhythmia storm. JACC Clin Electrophysiol 2021;7:452-60.
44. Savastano S, Dusi V, Baldi E, et al. Anatomical-based percutaneous left stellate ganglion block in patients with structural heart disease: a single-centre case series. Europace 2021;23:581-6.
45. Chouairi F, Rajkumar K, Benak A, et al. A multicenter study of stellate ganglion block as a temporizing treatment for refractory ventricular arrhythmias. JACC Clin Electrophysiol 2024;10:750-8.
46. Savastano S, Baldi E, Compagnoni S, et al. Electrical storm treatment by percutaneous stellate ganglion block: the STAR study. Eur Heart J 2024;45:823-33.
47. Wallace MS, Milholland AV. Contralateral spread of local anesthetic with stellate ganglion block. Reg Anesth 1993;18:55-9.
48. Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, De Riva M, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2022;43:3997-4126.
49. Lenarczyk R, Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, et al. Management of patients with an electrical storm or clustered ventricular arrhythmias: a clinical consensus statement. Europace 2024;26:euae049.
50. Dusi V, Vaseghi M. Neuronal sympathetic block for ventricular arrhythmias: one size may not fit all. Europace 2023;25:euad314.
51. Pontremoli SM, Baldi E, Currao A, Savastano S. Left percutaneous stellate ganglion block to treat refractory in-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2024;205:110436.
52. Savastano S, Baldi E, Rordorf R. Percutaneous stellate ganglion block and catheter ablation: not enemies but allies in fighting electrical storm. Eur Heart J 2024;45:2264.
53. Savastano S, Schwartz PJ. Blocking nerves and saving lives: Left stellate ganglion block for electrical storms. Heart Rhythm 2022;20:1039-47.
54. Baldi E, Rordorf R, Compagnoni S, et al. Efficacy of percutaneous stellate ganglion block according to ventricular arrhythmia cycle length. Heart Rhythm 2024 Nov 15.
55. Moore DC. Stellate ganglion block: techniques, indications, uses. Springfield, IL: Thomas; 1954.
56. Walls WKJ. The anatomical approach in stellate ganglion injection. Br J Anaesth 1955;27:616-21.
57. Murphey DR. Stellate ganglion block: a new anterior approach. Ann Surg 1944;120:759-63.
58. Goel V, Patwardhan AM, Ibrahim M, et al. Complications associated with stellate ganglion nerve block: a systematic review. Reg Anesth Pain Med 2019;44:669-78.
59. Neal JM, Barrington MJ, Fettiplace MR, et al. The Third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity. Reg Anesth Pain Med 2018;43:113-23.
60. Baldi E, Dusi V, Rordorf R, et al. Efficacy of early use of percutaneous stellate ganglion block for electrical storms. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2024;13:757-65.
61. Soar J, Böttiger BW, Carli P, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support. Resuscitation 2021;161:115-51.
62. Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, et al. Part 3: Adult basic and advanced life support: 2020 American Heart Association guidelines. Circulation 2020;142(16 Suppl 2):S366-468.
63. Özdemir İ, Sincer Y, Yaylak D, et al. Stellate ganglion block for electrical storm associated with takotsubo cardiomyopathy: a case report. A A Pract 2024;18:e01865.
64. Citro R, Prota C, Silverio A, Bossone E. Sindrome Takotsubo: concetti emergenti in tema di diagnosi, prognosi e terapia. G Ital Cardiol 2019;20:512-22.

Foto di Laura James