La nutrizione enterale (NE) rappresenta una modalità per fornire supporto nutrizionale a pazienti che non sono in grado di soddisfare i propri fabbisogni nutrizionali attraverso l'alimentazione orale.
Essa consiste nella somministrazione di nutrienti direttamente nel tratto gastrointestinale (GI) tramite un dispositivo medico, solitamente un sondino. Questa tecnica si pone come alternativa all'alimentazione fisiologica per via orale quando quest'ultima risulta impossibile o insufficiente a causa di diverse condizioni patologiche.
Le soluzioni utilizzate nella NE sono preparazioni pronte all'uso, formulate per offrire diversi apporti calorici e nutrizionali, e vengono somministrate attraverso pompe infusionali con una velocità predefinita o per gravità mediante deflussori specifici, come indicato nella richiesta dell'utente.
È cruciale distinguere la nutrizione enterale dalla nutrizione parenterale (NP) perchè mentre la NE veicola i nutrienti direttamente nello stomaco, nel duodeno o nel digiuno, la NP prevede la somministrazione degli stessi attraverso la via venosa, bypassando completamente il tratto digerente.
In linea generale, la NE è da preferirsi alla NP ogniqualvolta il tratto digerente sia utilizzabile, in quanto considerata una modalità più fisiologica di nutrizione. Tuttavia, la NP diviene essenziale quando il sistema gastrointestinale non è in grado di assorbire i nutrienti in modo efficace, come in caso di gravi ostruzioni intestinali o sindromi da malassorbimento severo.
La nutrizione enterale offre numerosi vantaggi nel contesto del supporto nutrizionale. Rispetto alla nutrizione parenterale, essa permette una migliore conservazione della struttura e della funzione del tratto gastrointestinale. Inoltre, la NE è generalmente meno costosa della NP e presenta un profilo di rischio inferiore per quanto riguarda le complicanze, in particolare le infezioni sistemiche. L'utilizzo del tratto digerente nella NE contribuisce a mantenere l'integrità intestinale, supportando la funzione immunitaria e prevenendo l'atrofia della mucosa.
Si osserva anche una stimolazione del flusso sanguigno intestinale e il mantenimento dell'integrità della barriera mucosa, fattori vitali per la difesa dell'organismo e il recupero.
La preferenza per la nutrizione enterale quando il tratto gastrointestinale è funzionante sottolinea l'importanza dei processi fisiologici naturali e i potenziali impatti negativi derivanti dall'elusione del sistema digestivo. Questo suggerisce una gerarchia nel supporto nutrizionale, con l'alimentazione orale come ideale, seguita dalla nutrizione enterale e, infine, dalla nutrizione parenterale come ultima risorsa.
Tipologie di soluzioni per la nutrizione enterale
Le soluzioni per la nutrizione enterale possono essere classificate in due categorie principali: naturali e commerciali.
Le soluzioni nutritive naturali comprendono il latte materno o le formule lattee per i neonati e, dopo il primo anno di vita, alimenti naturali frullati o omogeneizzati. L'indicazione per l'uso di queste soluzioni è puramente nutrizionale. Sebbene presentino il vantaggio di un basso costo e di una buona tolleranza, le soluzioni naturali sono oggi generalmente bandite a causa dell'alto rischio di contaminazione batterica, dell'apporto calorico non sempre noto, dell'alta osmolarità, del rischio di ostruzione della sonda, dell'alterazione enzimatica e dell'ossidazione dei nutrienti.
Le soluzioni nutritive commerciali sono miscele sterili, generalmente già pronte per l'uso, e si suddividono in diverse tipologie:
- Diete polimeriche: sono costituite da nutrienti intatti, ovvero proteine, carboidrati e grassi nella loro forma complessa, e alcune formulazioni contengono anche fibre. Queste diete sono indicate per pazienti con una normale capacità digestiva e sono disponibili sia in formulazioni normocaloriche (circa 1 kcal/ml) che ipercaloriche (circa 1.5 kcal/ml). I vantaggi includono una buona tolleranza, un elevato apporto calorico per unità di volume, isoosmolarità e la disponibilità di sonde specifiche per diverse patologie. Forniscono una dieta completa ed equilibrata, soddisfacendo il fabbisogno di micronutrienti. Lo svantaggio principale è il costo più elevato e la scarsa palatabilità, che le rende adatte quasi esclusivamente alla somministrazione tramite sonda.
- Diete semielementari: contengono nutrienti in forme più semplici, come peptidi, maltodestrine, trigliceridi a catena media (MCT), vitamine e oligoelementi. Sono spesso utilizzate nei bambini con malattie digestive. I vantaggi comprendono una bassa osmolarità, un aumentato assorbimento e uno stimolo trofico sulla mucosa intestinale. Anche in questo caso, il costo è elevato.
- Diete elementari: formulate con aminoacidi liberi, polimeri di glucosio, trigliceridi a catena lunga (LCT) e media (MCT), vitamine e oligoelementi. Similmente alle diete semielementari, sono indicate per bambini con malattie digestive. Offrono bassa osmolarità, la possibilità di aumentare la concentrazione, un elevato assorbimento e una buona tolleranza. L'alto costo rappresenta il principale svantaggio.
- Soluzioni nutritive speciali: sono prodotti commerciali specificamente formulati per rispondere a particolari esigenze patologiche, come l'ipercatabolismo, l'insufficienza renale, l'insufficienza epatica, l'insufficienza respiratoria, le aminoacidopatie e la stipsi. Esistono formulazioni specifiche per pazienti diabetici, caratterizzate da un basso indice glicemico e carboidrati a lento assorbimento 6, e per pazienti con insufficienza renale, con un elevato contenuto calorico e un ridotto apporto di elettroliti. La disponibilità di formule specializzate riflette un approccio sempre più personalizzato alla nutrizione enterale, adattando la composizione per soddisfare le specifiche esigenze metaboliche e nutrizionali di pazienti con diverse condizioni cliniche. Questo evidenzia la complessità del supporto nutrizionale e l'importanza di una valutazione accurata.
- Integratori modulari: sono prodotti costituiti da uno o due macronutrienti (carboidrati, proteine, grassi, fibre) e vengono utilizzati per integrare l'apporto nutrizionale di altre diete.
La scelta della soluzione nutritiva appropriata dipende da diversi fattori, tra cui l'età del paziente, la sua capacità digestiva e assorbitiva, lo stato nutrizionale e la patologia di base.
Nei neonati prematuri, ad esempio, sono necessarie formule particolari per far fronte alle loro specifiche esigenze fisiologiche. Nei bambini con malattie digestive, si preferiscono soluzioni che non richiedano un'eccessiva idrolisi, come le diete elementari o quelle con integrazione di MCT.
In presenza di patologie extradigestive, la scelta deve basarsi sulle esigenze nutrizionali e caloriche specifiche della malattia. Nei pazienti con malattie digestive e malassorbimento, le formule idrolizzate possono essere più facilmente tollerate.
Per i pazienti stabili con diabete, l'alimentazione in bolo può essere preferita per consentire un dosaggio dell'insulina più preciso in base al contenuto di carboidrati del bolo, e sono disponibili formule con un basso indice glicemico. Nell'insufficienza renale, si utilizzano formule nefrologiche ad elevata densità calorica e con un contenuto proteico ed elettrolitico specificamente bilanciato.
In caso di malnutrizione calorico-proteica senza specifiche esigenze metaboliche, possono essere utilizzate formule standard complete dal punto di vista nutrizionale. Nei pazienti oncologici, la supplementazione con acidi grassi omega-3 a catena lunga può essere considerata, mentre nei pazienti con diarrea o stipsi possono essere utili prodotti contenenti fibre.
L'osmolarità della miscela nutritiva è un altro fattore importante da considerare, soprattutto quando l'infusione avviene a livello del duodeno o del digiuno, dove si raccomandano valori inferiori a 320 mOsm/l.
La composizione nutrizionale dettagliata delle diverse soluzioni varia a seconda delle indicazioni d'uso. Le proteine possono essere di origine animale o vegetale, presentarsi in forma intera o idrolizzata (fino ai singoli aminoacidi per una maggiore digeribilità) e possono essere arricchite in aminoacidi essenziali. I carboidrati sono rappresentati sia da polisaccaridi (come l'amido) che da mono e disaccaridi (come il fruttosio e il saccarosio).
I grassi sono costituiti da oli vegetali (che forniscono un buon apporto di acidi grassi essenziali), lecitina di soia, MCT e LCT. Vitamine e sali minerali sono presenti in quantità variabile, generalmente sottodosati per consentire l'impiego anche in pazienti con necessità di mantenere sotto controllo il bilancio idroelettrolitico.
Alcuni prodotti contengono fibre, sia naturali che polisaccaridi isolati. Il contenuto d'acqua varia generalmente dal 60% all'85%. L'osmolarità è un parametro cruciale, soprattutto per l'infusione nel piccolo intestino, dove valori elevati possono aumentare il rischio di intolleranza.
La dettagliata analisi dei componenti nutrizionali sottolinea la precisione necessaria nella formulazione delle soluzioni enterali. La variabilità nelle fonti di proteine, carboidrati e grassi, così come l'inclusione di vitamine, minerali e fibre, evidenzia la necessità per i professionisti sanitari di comprendere le specifiche esigenze dei loro pazienti e di scegliere la formula appropriata. Anche la considerazione dell'osmolarità è fondamentale per prevenire l'intolleranza.
Preparazione e somministrazione della nutrizione enterale
La preparazione delle soluzioni per la nutrizione enterale richiede la massima cura per prevenire la contaminazione microbica, come sottolineato nella richiesta dell'utente. Le miscele commerciali sono generalmente già pronte per l'uso, sterili e conservabili fino alla data di scadenza se la confezione rimane sigillata.
Una volta aperte, è fondamentale utilizzarle entro 8 ore se mantenute a temperatura ambiente o entro 24 ore se conservate in frigorifero. Durante la preparazione e la manipolazione, è essenziale adottare una manipolazione asettica e controllare sempre la data di scadenza riportata sulla confezione.
Si raccomanda di non somministrare le miscele fredde appena estratte dal frigorifero e di miscelare bene la soluzione prima della somministrazione per garantirne l'omogeneità.
Le principali vie di somministrazione della nutrizione enterale includono:
- il sondino naso-gastrico (SNG),
- il sondino naso-digiunale (SND),
- la gastrostomia endoscopica percutanea (PEG)
- la digiunostomia endoscopica percutanea (PEJ).
Il SNG è generalmente indicato per la nutrizione di breve durata, solitamente non superiore a 4-6 settimane, e permette un'infusione prepilorica, ovvero direttamente nello stomaco. Il SND, anch'esso utilizzato per periodi brevi, viene inserito attraverso il naso e spinto oltre lo stomaco fino al primo tratto dell'intestino tenue (digiuno), consentendo una somministrazione post-pilorica.
La PEG è una tecnica che prevede l'inserimento percutaneo di un sondino nello stomaco tramite endoscopia ed è indicata per la nutrizione enterale di lunga durata, superiore a 6 settimane. La PEJ, meno comune, è anch'essa utilizzata per la nutrizione a lungo termine e prevede il posizionamento di un sondino direttamente nel digiuno.
La nutrizione enterale può essere somministrata in due modalità principali:
- infusione continua con pompa,
- somministrazione intermittente (bolo) per caduta con deflussori specifici o tramite siringa.
L'infusione continua con pompa prevede una velocità di somministrazione costante per un periodo di 20-24 ore. Si raccomanda di iniziare con una velocità bassa, ad esempio 30-50 ml/ora, e di aumentarla gradualmente nei giorni successivi, valutando la tolleranza individuale. Questa modalità è spesso preferita in terapia intensiva e per l'alimentazione post-pilorica.
La somministrazione intermittente (bolo), invece, prevede l'infusione di volumi maggiori di soluzione nutritiva più volte al giorno. Questa tecnica è da attuare solo in presenza di una buona tolleranza dell'apparato digerente e la somministrazione deve essere interrotta quando compare sensazione di sazietà o di tensione gastrica. La somministrazione in bolo mima più fedelmente gli intervalli dei pasti ed è considerata più fisiologica.
Per prevenire la crescita microbica durante la preparazione e la somministrazione della nutrizione enterale, è fondamentale seguire rigorose linee guida igieniche. La massima cura nella preparazione è un imperativo. È essenziale lavare accuratamente le mani con acqua e sapone prima di ogni manipolazione del sistema di nutrizione enterale e utilizzare materiale pulito e disinfettato. Durante il riempimento delle sacche contenenti la soluzione nutritiva, è consigliabile evitare di parlare per ridurre il rischio di contaminazione.
Le sacche, i deflussori e le siringhe utilizzate per la somministrazione devono essere sostituiti ogni 24 ore; alcuni protocolli raccomandano la sostituzione delle sacche anche ogni 6-8 ore.
La miscela nutritiva deve essere utilizzata entro 8 ore se mantenuta a temperatura ambiente o entro 24 ore se conservata in frigorifero dopo l'apertura. È inoltre buona pratica pulire la superficie esterna delle confezioni prima dell'uso. L'attenzione scrupolosa all'igiene in ogni fase del processo è cruciale per garantire la sicurezza del paziente.
Monitoraggio del paziente sottoposto a nutrizione enterale
Il monitoraggio regolare del paziente sottoposto a nutrizione enterale è fondamentale per assicurare la tolleranza al trattamento e identificare precocemente eventuali complicanze. I parametri clinici da monitorare includono l'idratazione, le evacuazioni e la tolleranza alla nutrizione.
Per quanto riguarda l'idratazione, è importante osservare segni di disidratazione come secchezza delle mucose orali, riduzione del volume urinario, cute secca, ipotensione e astenia. Il fabbisogno idrico può essere stimato in circa 1 ml di acqua per ogni kcal fornita dalla nutrizione enterale.
Le evacuazioni devono essere monitorate in termini di frequenza e consistenza, prestando particolare attenzione alla comparsa di diarrea (aumento della frequenza, feci liquide, possibili dolenzia addominale e feci maleodoranti) o stipsi.
La tolleranza alla nutrizione viene valutata attraverso il controllo del ristagno gastrico (soprattutto nel paziente critico e durante la fase iniziale del trattamento), la presenza di distensione addominale, nausea e vomito.
Le linee guida mediche forniscono indicazioni precise per la gestione dell'idratazione e delle evacuazioni nei pazienti sottoposti a nutrizione enterale. Per garantire un'adeguata idratazione, è necessario somministrare la quantità di acqua prescritta dal medico, suddividendola nell'arco della giornata in boli o tramite infusione continua.
È importante evitare l'assunzione di grandi quantità di acqua in un breve periodo di tempo. In caso di diarrea, può essere utile considerare una formula nutrizionale meno concentrata, contenente fibre o a base di peptidi. È necessario escludere cause infettive (come l'infezione da Clostridium difficile) e valutare l'eventuale ruolo di farmaci che possono indurre diarrea. Per la gestione della stipsi, è doveroso valutare:
- un'adeguata idratazione,
- considerare l'utilizzo di formule contenenti fibre,
- incoraggiare l'attività fisica se possibile,
- se necessario, ricorrere all'uso di emollienti delle feci, lassativi o clismi.
L'alternanza tra la somministrazione della soluzione nutritiva e l'idratazione è un aspetto cruciale della gestione della nutrizione enterale, come indicato nella richiesta dell'utente. È necessario somministrare la quantità di acqua prescritta, distribuendola uniformemente durante il giorno. L'acqua deve essere somministrata sia prima che dopo ogni somministrazione della miscela nutritiva e di farmaci per garantire l'idratazione, la pervietà del sondino e la corretta veicolazione dei farmaci.
Un monitoraggio continuo è quindi essenziale per assicurare che il paziente tolleri la nutrizione enterale e per identificare e gestire tempestivamente potenziali complicanze come la disidratazione o i disturbi gastrointestinali. Le linee guida sottolineano l'importanza di adattare il regime di alimentazione in base ai parametri monitorati.
Indicazioni cliniche per l'utilizzo della nutrizione enterale
La nutrizione enterale trova indicazione in un ampio spettro di condizioni cliniche, rappresentando un supporto nutrizionale primario o supplementare fondamentale.
Tra le principali indicazioni si annoverano:
- l'anoressia prolungata,
- la malnutrizione proteico-energetica,
- il coma o uno stato di sensorio depresso,
- la disfagia secondaria a ictus e altri disturbi neurologici.
È indicata anche in caso di insufficienza epatica, incapacità di assumere alimentazione orale a causa di traumi cranici o al collo e in malattie gravi, come le ustioni, che causano stress metabolico, nonché in pazienti sottoposti a ventilazione meccanica che non possono alimentarsi per via orale.
La NE può essere utilizzata per ottimizzare lo stato nutrizionale di pazienti malnutriti prima di interventi chirurgici e per supportare l'adattamento dell'intestino tenue dopo resezioni intestinali massive, oltre che in presenza di disturbi malassorbitivi.
Altre indicazioni includono specifiche patologie come la malattia di Crohn , le malattie metaboliche , la cachessia da malattie oncologiche, la broncopneumopatia cronica ostruttiva, le malattie cardiache e le infezioni croniche, nonché i tumori del tratto testa-collo. La NE è preferibile in pazienti con elevato rischio nutrizionale o malnutriti che non possono soddisfare i propri fabbisogni per via orale e che presentano un tratto gastrointestinale funzionante, come nel caso di pazienti affetti da sclerosi laterale amiotrofica, demenza di Alzheimer e sindrome di Parkinson o fibrosi cistica.
In diverse situazioni, la nutrizione enterale è preferibile ad altre forme di alimentazione, in particolare alla nutrizione parenterale. La NE è la scelta privilegiata quando il tratto gastrointestinale è funzionante grazie al minor rischio di infezioni sistemiche e ai costi inferiori. Inoltre, la NE contribuisce a mantenere la funzione intestinale.
Nei pazienti con pancreatite acuta, la NE precoce ha dimostrato un miglior beneficio clinico rispetto alla NP, riducendo il rischio di infezioni pancreatiche e insufficienza multiorgano. La NE può anche attenuare la rottura della barriera mucosa intestinale e la conseguente traslocazione batterica, oltre ad aumentare la motilità intestinale e diminuire la crescita batterica eccessiva. In pazienti con cancro della testa e del collo, l'inserimento di un sondino per NE prima dell'inizio dei trattamenti è associato a migliori outcome, inclusa la prevenzione della perdita di peso, la riduzione dei ricoveri ospedalieri e il miglioramento della qualità della vita.
La vasta gamma di indicazioni cliniche evidenzia l'ampia applicabilità della nutrizione enterale nel supportare pazienti con diverse condizioni mediche. La chiara preferenza per la NE rispetto alla nutrizione parenterale quando l'intestino è funzionante sottolinea la sua importanza come modalità primaria di supporto nutrizionale.
Tecniche di inserimento e gestione del Sondino Nasogastrico (SNG) e della Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG)
Il sondino nasogastrico (SNG) è un dispositivo utilizzato per la nutrizione enterale di breve durata (solitamente ≤ 4-6 settimane). Le indicazioni per il suo inserimento comprendono la nutrizione, il trattamento dell'atonia gastrica, dell'ileo e dell'ostruzione intestinale, l'eliminazione di sostanze tossiche ingerite, la somministrazione di antidoti o farmaci, il prelievo di campioni del contenuto gastrico e la decompressione gastrica.
Le controindicazioni all'inserimento del SNG includono un recente trauma facciale grave, fratture della base cranica, una recente chirurgia nasale, la presenza di varici esofagee (controindicazione potenzialmente temporanea), stenosi esofagea (anch'essa potenzialmente temporanea) e stasi gastrica. È necessaria prudenza in pazienti con varici esofagee, traumi facciali, alterazioni anatomiche o funzionali delle vie aeree o digestive e in pazienti con alterazione dello stato di coscienza.
La procedura di inserimento del SNG prevede di posizionare il paziente seduto (in posizione di "sniffing") o in decubito laterale sinistro. Si misura la distanza tra il lobo dell'orecchio, il naso e il processo xifoideo (NOX), aggiungendo circa 15 cm per assicurare il posizionamento nella porzione distale dello stomaco. L'estremità del sondino viene lubrificata con un gel a base acquosa.
Il sondino viene quindi inserito delicatamente nella narice più pervia, facendolo scorrere lungo il pavimento della cavità nasale. Quando la punta raggiunge la faringe, si invita il paziente cosciente a deglutire, facilitando l'avanzamento del sondino nell'esofago. L'avanzamento continua fino al raggiungimento della profondità prestabilita. In caso di comparsa di tosse, cianosi o ipossia durante l'inserimento, il sondino deve essere rimosso immediatamente e la procedura ripetuta.
La verifica del corretto posizionamento del SNG è cruciale prima di iniziare l'alimentazione o la somministrazione di farmaci. Un metodo comune è l'aspirazione di succo gastrico e la verifica del pH, che dovrebbe essere inferiore a 5-5. in ambiente gastrico. Un altro metodo prevede l'insufflazione di 20-30 ml di aria nel sondino e l'auscultazione con uno stetoscopio nella regione dell'ipocondrio sinistro per rilevare il passaggio dell'aria nello stomaco. La radiografia toracica è considerata il gold standard per la conferma definitiva del posizionamento del sondino nello stomaco.
Nei pazienti ventilati meccanicamente, può essere utilizzata la capnografia per escludere il posizionamento nelle vie aeree. Anche l'osservazione delle secrezioni aspirate può fornire indicazioni sul posizionamento del sondino.
La gestione quotidiana del SNG include il fissaggio sicuro al naso con un cerotto, che dovrebbe essere cambiato ogni 48-72 ore e posizionato in sedi diverse per prevenire irritazioni cutanee. È importante controllare regolarmente la posizione del sondino, ad esempio verificando un segno precedentemente fatto a livello della narice, e monitorare la presenza di ristagno gastrico aspirando il contenuto dello stomaco.
Il sondino deve essere lavato con 30-50 ml di acqua dopo ogni infusione di soluzione nutritiva e dopo la somministrazione di farmaci per mantenerlo pervio. L'igiene orale regolare è essenziale per il comfort del paziente e per prevenire complicanze.
L'inserimento e l'utilizzo del SNG possono essere associati a diverse complicanze, tra cui l'aspirazione tracheobronchiale, il malposizionamento del sondino (nella trachea, nell'esofago o, raramente, in sedi più inusuali come l'intracranico, l'intrapleurico o il mediastinico), lesioni della mucosa esofagea e delle prime vie aeree, irritazione nasale, dolore e sanguinamento, sinusite , ostruzione del sondino, spostamento o rimozione accidentale, reflusso gastroesofageo, polmonite ab ingestis e lesioni da decubito a livello delle narici.
La gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) è una procedura indicata per la nutrizione enterale a lungo termine, generalmente superiore a 6 settimane. È particolarmente utile in pazienti con difficoltà a deglutire (disfagia) di origine organica o funzionale, in pazienti con esiti disfagici di patologie neurologiche acute o croniche, in pazienti con tumori del tratto digerente o del sistema nervoso e come alternativa al SNG per il suo minore impatto psicologico. In alcune occlusioni intestinali, la PEG può essere utilizzata a scopo decompressivo gastrico. Le controindicazioni alla PEG includono stenosi esofagee o impossibilità di raggiungere il lume gastrico, gravi coagulopatie, malattie rapidamente progressive, impossibilità di contatto tra la parete gastrica e quella addominale o assenza di transilluminazione, ascite massiva e reflusso gastroesofageo severo. Altre controindicazioni relative comprendono l'interposizione di organi come il colon o il fegato, la carcinomatosi peritoneale grave, la peritonite, l'anoressia nervosa o le psicosi gravi, un'attesa di vita limitata e l'ulcera peptica attiva.
La procedura di inserimento della PEG richiede un digiuno di almeno 8 ore e solitamente prevede una profilassi antibiotica per ridurre il rischio di infezioni. La procedura viene eseguita in sedazione cosciente o sedo-analgesia per minimizzare il disagio del paziente. Prima dell'inserimento, viene eseguita un'esofagogastroduodenoscopia (EGDS) per escludere patologie o lesioni della parete gastrica, seguita dall'insufflazione dello stomaco.
Dopo l'anestesia locale e una piccola incisione cutanea, viene inserito un ago-cannula attraverso la parete addominale fino al lume gastrico, attraverso il quale viene fatto passare un filo guida. Il sondino per la nutrizione viene quindi inserito utilizzando una delle due tecniche principali: la tecnica "Pull" o la tecnica "Push". Il sondino viene mantenuto in sede mediante un bumper interno e una placca di fissaggio esterna. Al termine della procedura, viene eseguito un controllo endoscopico finale per verificare il corretto posizionamento del sondino nello stomaco.
La gestione della stomia della PEG è fondamentale per prevenire complicanze ed è necessario controllare quotidianamente la cute peristomale per segni di infezione o fuoriuscita di contenuto gastrico. La medicazione della stomia viene generalmente effettuata giornalmente durante la prima settimana, poi a giorni alterni e successivamente due volte a settimana, utilizzando inizialmente acqua ossigenata e iodopovidone, per poi passare a lavaggi con acqua e sapone neutro, asciugando bene la zona e evitando di interporre garze tra la cute e il dispositivo di ancoraggio. È importante mobilizzare delicatamente la sonda con movimenti rotatori di 360° in senso orario e antiorario, facendo attenzione a non esercitare trazioni eccessive, e controllare regolarmente la posizione della sonda verificando le tacche presenti sul tubo. L'igiene del cavo orale rimane un aspetto importante della cura del paziente.
Le potenziali complicanze associate alla PEG includono:
- l'infezione del tramite cutaneo,
- complicanze rare ma gravi come peritonite, emorragia, perforazione intestinale e fistola gastrocolica, dislocazione o rottura della protesi, con una mortalità associata inferiore al 2%.
Altre complicanze possono essere:
- la polmonite ab ingestis,
- l'ostruzione del tubo,
- la macerazione dei tessuti peristomali,
- il vomito,
- la formazione di granulomi e la sindrome del "buried bumper" (BBS).
Somministrazione di farmaci attraverso il sondino per la nutrizione enterale
La somministrazione di farmaci attraverso il sondino per la nutrizione enterale, sia esso un SNG o una PEG, richiede l'adozione di protocolli specifici per garantirne la sicurezza ed efficacia. In generale, è preferibile utilizzare forme farmaceutiche liquide, effervescenti o in bustine solubili.
Nel caso di compresse, queste devono essere polverizzate singolarmente e sciolte in acqua prima della somministrazione, come indicato nella richiesta dell'utente e confermato in. Le capsule possono essere aperte e il loro contenuto sciolto in acqua, mentre è consigliabile evitare l'uso di capsule molli.
Un'accortezza fondamentale è quella di interrompere temporaneamente la nutrizione enterale durante la somministrazione dei farmaci. Per alcuni farmaci, come gli antivirali e gli antiaritmici, può essere necessario rispettare un intervallo di tempo specifico rispetto all'assunzione di nutrienti, ad esempio somministrandoli 1 ora prima o 3 ore dopo la nutrizione. È sempre importante verificare la possibilità di interazioni tra il farmaco e la formula alimentare.
È cruciale non miscelare mai i farmaci direttamente alla formula alimentare per evitare interazioni chimiche o fisiche che potrebbero comprometterne l'efficacia o causare ostruzioni del sondino. Per la somministrazione di compresse, è necessario polverizzarle una per volta, utilizzando preferibilmente un apposito tritapillole per ottenere una polvere fine che si dissolva facilmente. La polvere deve essere quindi sciolta in un piccolo volume di acqua, generalmente 10-15 ml.
Un passaggio essenziale è il lavaggio del lume della sonda sia prima che dopo la somministrazione di ogni farmaco. Si raccomanda di utilizzare 30-50 ml di acqua per lavare il lume dopo l'infusione del farmaco. Alcuni protocolli suggeriscono di infondere circa 30 ml di acqua anche prima della somministrazione del farmaco o di irrigare con 10-20 ml di acqua.
Questo lavaggio accurato è fondamentale per evitare l'ostruzione del sondino a causa di residui di farmaco. Infine, è importante evitare la somministrazione attraverso il sondino di farmaci a rilascio prolungato o gastroresistenti, poiché la loro frantumazione ne altererebbe il meccanismo di rilascio e l'efficacia terapeutica.
Importanza della nutrizione enterale nel supporto nutrizionale di pazienti con diverse patologie: evidenze scientifiche
Numerosi studi clinici e articoli scientifici dimostrano l'importanza e l'efficacia della nutrizione enterale nel supporto nutrizionale di pazienti affetti da diverse patologie. Nella malattia di Crohn, ad esempio, la nutrizione enterale esclusiva si è dimostrata in grado di indurre la remissione dei sintomi in circa l'80% dei casi pediatrici e può contribuire alla guarigione della mucosa intestinale.
Nei pazienti oncologici, il supporto nutrizionale enterale, somministrato sia nel periodo perioperatorio che durante la chemioterapia o la radioterapia, migliora lo stato nutrizionale, la funzione immunitaria e riduce la risposta infiammatoria. Inoltre, la supplementazione con acidi grassi omega-3 a catena lunga può essere utile per stabilizzare o aumentare l'appetito, l'assunzione di cibo, la massa magra e il peso corporeo in questi pazienti.
Nei pazienti critici, l'avvio precoce della nutrizione enterale (entro 24-48 ore dal ricovero) è raccomandato dalle linee guida. La NE precoce è associata a un migliore bilancio azotato, a un più rapido ripristino dei livelli di proteine circolanti, a una ridotta incidenza di infezioni e sepsi e a una degenza ospedaliera di minore durata. L'alimentazione enterale continua ha dimostrato di migliorare significativamente il raggiungimento dei fabbisogni nutrizionali target in questi pazienti..
Rispetto alla nutrizione parenterale, la NE riduce il rischio di infezioni pancreatiche e insufficienza multiorgano. Anche nei pazienti ustionati, l'avvio precoce della NE (entro 4 ore dall'infortunio) è associato a un minor numero di complicanze, incluse le infezioni. Nel contesto della pandemia da COVID-19, la NE è stata considerata l'approccio standard per il supporto nutrizionale nei pazienti critici.
I benefici della nutrizione enterale si traducono in outcome clinici migliorati, riduzione delle complicanze e un generale miglioramento della qualità di vita dei pazienti. Rispetto alla nutrizione parenterale, la NE comporta un minor rischio di infezioni sistemiche 6, un più rapido ripristino della funzionalità intestinale 4 e una diminuzione della durata del ricovero ospedaliero.58 Contribuisce inoltre al miglioramento della composizione corporea 4 e dell'efficacia delle terapie 4, favorendo un recupero più rapido.4 In generale, la NE aiuta a mantenere o migliorare lo stato nutrizionale dei pazienti, potenziando la loro tolleranza e capacità di risposta ai trattamenti medici.57
Le raccomandazioni e le linee guida di importanti società scientifiche, come l'European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) e l'American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), forniscono un quadro di riferimento essenziale per la pratica clinica della nutrizione enterale.
Le linee guida ESPEN coprono diverse aree, tra cui la nutrizione nei pazienti oncologici, la nutrizione enterale domiciliare e la terapia nutrizionale in terapia intensiva, oltre alle linee guida congiunte ESPEN/SINPE sulla nutrizione enterale domiciliare. ASPEN ha pubblicato numerose linee guida e raccomandazioni sulla pratica della nutrizione enterale, inclusi protocolli per il supporto nutrizionale in pazienti critici, raccomandazioni per pratiche sicure nella terapia di nutrizione enterale e raccomandazioni specifiche per la nutrizione enterale.L'evidenza scientifica supporta quindi con forza l'utilizzo della nutrizione enterale come componente vitale del supporto nutrizionale in un'ampia gamma di patologie.
Gli studi dimostrano costantemente i suoi benefici nel migliorare gli outcome clinici, ridurre le complicanze e migliorare la qualità della vita dei pazienti che non possono soddisfare i propri fabbisogni nutrizionali per via orale. Le linee guida di ESPEN e ASPEN forniscono preziose indicazioni per le migliori pratiche nella terapia di nutrizione enterale.
Sintesi e considerazioni cliniche chiave
La nutrizione enterale offre un'alternativa fisiologica ed efficace all'alimentazione orale quando quest'ultima non è possibile o sufficiente. Attraverso la somministrazione di soluzioni nutritive formulate specificamente per le esigenze del paziente, la NE si dimostra cruciale nel mantenimento dello stato nutrizionale, nel supporto delle funzioni metaboliche e nel miglioramento degli outcome clinici in un'ampia varietà di condizioni patologiche.
Le principali considerazioni cliniche per una gestione ottimale e sicura della NE includono:
- la selezione accurata della tipologia di soluzione nutritiva in base alle caratteristiche del paziente e alla patologia di base,
- la rigorosa aderenza ai protocolli di preparazione e somministrazione con un'attenzione particolare all'igiene per prevenire contaminazioni,
- il monitoraggio continuo dei parametri clinici per valutare la tolleranza e l'efficacia del trattamento,
- la corretta gestione degli accessi enterali (SNG e PEG),
- la somministrazione sicura dei farmaci attraverso il sondino.
Un approccio multidisciplinare, che coinvolga medici, infermieri, dietisti e altri professionisti sanitari, è fondamentale per garantire un supporto nutrizionale completo e personalizzato.
La comprensione dei principi fondamentali della nutrizione enterale, delle diverse opzioni disponibili e delle potenziali complicanze è necessario per fornire cure di alta qualità e migliorare la prognosi dei pazienti che necessitano di questo tipo di supporto nutrizionale.
Bibliografia
- Nutrizione enterale e parenterale - Obesity Day,https://www.obesityday.org/usr_files/biblioteca/Nutrizione_enterale_e_parenterale.pdf
- What is Enteral Nutrition? - ASPEN,https://nutritioncare.org/about/what-we-do/nutrition-support/what-is-enteral-nutrition/
- Indicazioni dietetiche per nutrizione enterale domiciliare - Azienda Ospedale-Università Padova,https://www.aopd.veneto.it/mys/apridoc/iddoc/811
- Parenteral Nutrition: What it Is, Uses & Types - Cleveland Clinic, https://my.clevelandclinic.org/health/treatments/22802-parenteral-nutrition
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- Enteral vs. Parenteral Nutrition: A Complete Guide - AmeriPharma® Specialty Care,https://ameripharmaspecialty.com/tpn/enteral-vs-parenteral-nutrition-a-complete-guide/
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