Sala operatoria e temperatura bassa, attenzione che favorisce le infezioni - 3. Analisi della letteratura scientifica: metanalisi ed evidenzeda PubMed

Analisi della letteratura scientifica: metanalisi ed evidenzeda PubMed

La correlazione epidemiologica tra l'esposizione al freddo ambientale in sala operatoria (e la conseguente ipotermia del paziente) e l'incidenza di SSI è stata oggetto di numerosi studi scientifici e revisioni sistematiche su PubMed, con risultati che necessitano di una lettura stratificata, critica e metodologicamente rigorosa. Sebbene i principi fisiologici sopra descritti suggeriscano un legame diretto e inequivocabile, le evidenze epidemiologiche presentano sfumature complesse derivanti dall'eterogeneità dei disegni di studio.

Evidenze dalle metanalisi e risultati stratificati

Diverse indagini hanno tentato di aggregare i dati globali per stabilire una correlazione statistica univoca. Una vasta e recente metanalisi comprendente 25 studi clinici per un totale di 28.761 pazienti chirurgici ha rivelato che, a livello generale e non stratificato, l'associazione statistica tra la flessione della temperatura intraoperatoria del paziente e la probabilità di sviluppare complicanze infettive post-operatorie sfiora ma non raggiunge la significatività assoluta (Odds Ratio: 1,39; Intervallo di Confidenza [IC] 95%: 0,98–1,96; P = 0,06; eterogeneità = 89%).14 Questo suggerisce che l'ipotermia di lieve entità potrebbe non essere l'unico fattore determinante in interventi di breve durata o in pazienti giovani a basso rischio operatorio.

Tuttavia, disaggregando i dati, emergono eccezioni cliniche di estrema rilevanza che confermano il pericolo del freddo intraoperatorio.

In primo luogo, i pazienti sottoposti a chirurgia senologica e mammaria mostrano un rischio significativamente superiore di sviluppare SSI in caso di ipotermia intraoperatoria, con un Odds Ratio di 1,97 (IC 95%: 1,21–3,21; = 0%; P < 0,01).14 Questo dato può essere fisiologicamente interpretato considerando la natura istologica del tessuto adiposo mammario, che presenta una vascolarizzazione periferica intrinsecamente terminale, rendendolo estremamente suscettibile all'ischemia indotta dalla vasocostrizione da freddo. In secondo luogo, quando la temperatura corporea intraoperatoria scende specificamente a 35 °C o a livelli inferiori, si registra un aumento drammatico, consistente e altamente significativo del rischio di SSI attraverso tutte le coorti di pazienti (OR: 2,12; IC 95%: 1,42–3,16; = 89%; P < 0,01).14

Un'altra discordanza metodologica interessante si nota confrontando il design rigoroso degli studi clinici. Una metanalisi separata ha dimostrato che mentre gli studi clinici randomizzati (RCT) confermano robustamente che l'ipotermia perioperatoria aumenta il rischio di SSI senza alcuna eterogeneità (OR: 1,60; IC 95%: 1,14–2,23; = 0,0%; P = 0,845 per eterogeneità), gli studi puramente osservazionali e di coorte, affetti da innumerevoli bias di confondimento, non trovano un'associazione statisticamente significativa (OR: 0,98 negli studi osservazionali e OR: 1,13 negli studi di coorte).16

Inoltre, studi focalizzati specificamente su coorti pediatriche hanno curiosamente riscontrato un'associazione clinica inversa tra ipotermia perioperatoria non intenzionale e SSI in 3.541 pazienti, sottolineando come la fisiologia metabolica pediatrica risponda allo stress termico e all'anestesia in modo nettamente differente rispetto all'adulto.18 

L'efficacia del riscaldamento attivo

Per contrastare gli effetti deleteri delle basse temperature ambientali, le evidenze supportano prepotentemente l'impiego di metodi di riscaldamento attivo preoperatorio e intraoperatorio.

L'uso sistematico del pre-riscaldamento attivo è associato a una diminuzione sostanziale delle SSI (RR = 0,60).19 L'implementazione di un intervento combinato (definito MIX) che prevede l'uso sinergico di sistemi ad aria forzata (Forced-Air Warming - FAW), coperte riscaldanti e fluidi endovenosi caldi per un periodo di almeno 30 minuti prima dell'operazione, conferisce i benefici prognostici maggiori.19

Uno studio clinico di riferimento pubblicato sulla prestigiosa rivista JAMA nel 2022 ribadisce che il mantenimento intraoperatorio della normotermia (temperatura mantenuta costantemente > 36 °C) tramite riscaldamento attivo è una delle sole sei strategie generali supportate in modo inequivocabile da trial randomizzati per prevenire le SSI, dimostrando la capacità di abbattere i tassi di infezione fino al 4,7%, rispetto a un allarmante 13% riscontrato nei gruppi di pazienti non riscaldati.12

Il paradosso ambientale: temperatura stagionale esterna vs microclima indoor

Una prospettiva epidemiologica di secondo ordine emerge osservando i dati sulle infezioni stratificati in base alle stagioni climatiche. Nonostante il freddo intraoperatorio acuto sia dannoso per la perfusione tissutale, una metanalisi monumentale comprendente oltre 58 milioni di pazienti ha dimostrato che i periodi dell'anno caratterizzati dal clima meteorologico più caldo sono paradossalmente associati a un incremento statisticamente significativo del 39% del rischio di sviluppare SSI (OR 1,39; IC 95%: 1,34–1,45; P < 0,0001).20

Questa apparente contraddizione biologica si risolve comprendendo che le alte temperature climatiche esterne favoriscono una proliferazione batterica cutanea accelerata nel periodo perioperatorio domiciliare, modificando quantitativamente e qualitativamente la flora endogena del paziente prima del suo ingresso in ospedale, e aumentano la traspirazione, compromettendo potenzialmente l'integrità dei sistemi di sterilità ospedalieri.

Questo dato rinforza in modo netto l'idea che l'ambiente della sala operatoria debba mantenere un rigoroso equilibrio climatico freddo, indipendente dalla stagionalità esterna, per deprimere l'inoculo batterico, mentre il paziente deve essere attivamente protetto a livello individuale.20