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La gestione delle agocannule o cvp deve essere pianificata e inserita all'interno di procedure aziendali soggette a verifica sulla base di risultati concreti.

La questione se utilizzare la fisiologica o la soluzione eparinata è un dibattito che gli infermieri hanno aperto da quando è iniziata la gestione infermieristica di cvp e CVC.

Tutti abbiamo le nostre risposte e non le discuto ma vorrei aggiungere solo delle domande....

La scelta di mantenere un'agocannula per lunghi periodi è stata contrastata dalla linea guida del CDC di Atlanta del 2002, linea guida che doveva riguardare i CVC ma ha inserito una "postilla" sulle agocannule chiedendo di rimuoverle dopo 3-4 giorni, favorendo il consumo di cvp e i fori sui pazienti. Solo nel 2011 gli autori aggiorneranno la linea guida del 2002 e scriveranno che non era basata sulle evidenze e rettificando ed inserendo che tale periodo di 3 gg poteva essere superiore sulla base del parere clinico (LINK).

Negli anni 90 il posizionamento infermieristico dei cvp creava molte domande sulla responsabilità, (era in vigore il mansionario) si voleva agire senza avere il dubbio di procurare flebiti batteriche o mandare coaguli in circolo.

I primi sistemi, alcuni dei quali utilizzati tutt'ora, erano due:

1) cvp collegato ad un tappino perforabile, spazio interno piccolo e rigido,

2) cvp collegato ad un rubinetto a 3 vie (con prolunga più o meno lunga), spazio interno più grande del precedente e struttura più flessibile.

I due sistemi erano posizionati cercando la massima sterilità nelle varie fasi: posizionamento, utilizzo e momento di non utilizzo.

Nel primo caso il forare un tappino perforabile con un butterfly (che per la rimozione era poi provvisto di sicura) richiedeva la disinfezione della superficie e la massima attenzione perchè si ha in mano un ago, in questo caso il cvp durava in sede anche una settimana, durata che dipendeva dai tanti fattori accessori, ma non dal cvp..

Il secondo modello era più comodo per raccordare le fleboclisi ma aveva un volume interno molto più importante del primo modello ed il reflusso poteva causare la presenza di vistosi coaguli.

coagulo

I tappini utilizzati nel secondo caso sono otturatori usa e getta perchè se riutilizzati non essendo più sterili  favoriscono le flebiti batteriche.

La buona manualità e la disinfezione scrupolosa, la gestione con una buona asepsi può ridurre le flebiti batteriche ma la questione dei coaguli è un'altra cosa.

Le eparine a basso peso molecolare hanno iniziato la lodo diffusione negli anni 90 ma erano ancora poco utilizzate come profilassi, e l'eparinizzazione del cvp era l'unica soluzione disponibile per evitare di vedere la presenza di coaguli all'interno della linea.

Nel primo caso, cvp e tappino perforabile erano piccoli e l'ambiente rigido ha solo un minimo reflusso ematico per la variazione di pressione, nel secondo caso la presenza di una prolunga consente un reflusso ematico importante, vedi foto sopra.

Il problema del reflusso ematico all'interno del lume è ampiamente studiato sui CVC perchè sono stati introdotti i tappini a pressione (needleless connector) perchè si ponevano come vantaggio in fase di sraccordo della siringa o del deflussore (LINK), vantaggio inesistente durante la vita quotidiana del paziente.

I tappini a pressione si sono diffusi in Italia dal 2002 grazie al primo documento del CDC di Atlanta, "forse" offrono dei vantaggi in oncologia per la minor diffusione ambientale di chemioterapici. Negli altri casi la gestione asettica è legata all'uso di tappini che proteggono la superficie dei tappini a pressione (LINK) perchè l'alternativa è avere una gestione pulita della linea venosa ed una maggiore possibilità di creare flebiti e infezioni sistemiche.

La fleboclisi termina e siamo davanti a due azioni il flush e il lock (LINK). 

Perchè fare un flush?

Il flush ha il solo scopo di rimuovere la presenza di eventuali residui, deve essere pulsato, ma non sforzato, l'eccesso di pressione può provocare la dislocazione di un CVC (LINK), un flush richiede un certo volume e non deve essere fatto con una soluzione eparinata.

Perchè fare un lock con soluzione eparinata?

Una premessa, durante la fase di non utilizzo del cvp abbiamo più fattori contro la sua durata che sono:

-i microrganismi, che entrano dalla cute, proliferano sulla superficie dei raccordi grazie anche ad un ambiente a temperatura corporea, 

-il materiale della cannula, che non è tollerato da tutti allo stesso modo,

-la posizione, esistono punti dove i movimenti del braccio vengono trasmessi alla cannula che fa attrito sulla vena e la irrita (LINK),

-la manualità, fattore operatore dipendente, sia nel posizionamento del cvp che della fleboclisi, una scarsa manualità dell'infermiere favorisce la flebite batterica.

-soluzioni iperosmolari o ipo-osmolari, che infuse con agocannula riducono drasticamente la durata di un cvp per i danni alla parete della vena, flebite chimica.

Il lock con soluzione eparinata non può impedire tutte le complicanze, determina un flusso dall'esterno all'interno ed è minima la quantità che entra nel circolo venoso, poi si ha la quiete, l'ambiente interno si ferma e non c'è più circolazione, tranne quella causata dalla variazione di pressione del circolo venoso. Il sangue nei movimenti quotidiani rientra nel lume del CVC o del cvp e incontra una soluzione con eparina sodica, quindi resta fluido e non coagula.

I coaguli si formano quando il sangue è fermo nei device,è un dato di fatto. 

La loro formazione si ha anche nei CVC a punta chiusa, dato che non sempre la valvola funziona, la differenza principale con gli altri CVC è che il coagulo si può bloccare e il CVC si occlude, motivo per cui i CVC morbidi si possono fratturare.

Qual'è la soluzione migliore per ridurre le infezioni, eparinata o fisiologica?

Non si sa, da decenni fanno studi conplessi che confrontano soluzione eparinata e fisiologica su CVC e su cvp. Eppure le due sostanze hanno una funzione molto diversa e nessun principio che possa ridurre le infezioni, per qualche motivo i comitati etici autorizzano ancora questi esperimenti sulle persone.

Perchè gli studi sull'occlusione dei CVC non mostrano differenze?

Gli articoli che ho avuto modo di sfogliare presentano risultati equivalenti, l'unico motivo che mi viene in mente è che i CVC a punta aperta non trattengono i coaguli e quindi non si occludono ed uno studio su CVC a punta chiusa non viene fatto. Mentre il motivo per cui comunque negli studi si trovano dei CVC occlusi è dato dai tappi di fibrina, i fibrin sleeve, contro i quali l'eparina è inefficace in quanto sono costituiti da fibrina.

 

La soluzione a base di eparina sodica per il lavaggio dei cvp, nei primi anni 90 era preparata in reparto, successivamente il prodotto è stato autorizzato dal ministero della salute ed è distribuito in fiale.

La gestione infermieristica nel tempo ha ceduto il passo ad una gestione medica delle potenziali complicanze trombotiche, complice il processo di "educazione" basato sui divieti, la paura era che qualche unità di eparina sodica causasse un HIT (Trombocitopenia indotta da Eparina). Quindi per risolvere un potenziale problema di responsabilità infermieristica, solo alcuni CVC vengono eparinati mentre si fa a tutti eparina a basso peso molecolare.

L'eparina a basso peso molecolare la può prescrivere solo il medico e prescrive anche l'emocromo a domicilio per vedere se ci sono emorragie o HIT.

Le complicanze causate dai cvp possono essere facilmente studiate, basterebbe un giorno in cui fare una valutazione fotografica di tutti i cvp presenti con l'obiettivo di arrivare ad una discussione costruttiva e formativa. Purtroppo sembra sempre più sviluppata 'infermieristica basata sui divieti" è una branca più facile da diffondere e la impariamo meglio così trova tanti praticanti, perchè sapere il motivo del proprio agire è più difficile.

Concludo lasciandoti alcune domande:

Ho mai osservato il sangue che refluisce all'interno del cvp?

Ho mai osservato che il sangue refluisce anche quando il cvp non è in uso?

Cosa fa il sangue che è fermo all'interno del cvp?

Cosa fa il sangue nelle provette tappo rosso o siero?

Se si forma un coagulo che dimensione può avere?

So distinguere una flebite da una trombosi?

So quante complicanze da gestione dei cvp o CVC si causano in reparto a chi chiedere?

Con un cvp posso causare una TVP?

 

agocannula coagulo

 

Quindi alla domanda cvp eparinare o non eparinare, la decisione è tua, dell'equipe di reparto, o della direzione?

In caso di complicanze di chi è la responsabilità?

Sono passati quasi 30 anni e la discussione è ancora aperta, solo che sarà sostenuta all'interno dei reparti e non delle associazioni infermieristiche perchè un'associazione sulle tecniche di base non esiste.

Bibliografia:

[Alert] Linee guida CDC Atlanta ...non sono Evidence Based

Catetere venoso periferico, quanto puoi restare in situ?

Linee guida, raccomandazioni per la gestione dei needlefree connectors

CVC e PICC, un flush vigoroso può determinare un malposizionamento?

Flush E Lock Nella Gestione Degli Accessi Venosi

Il catetere venoso centrale e la valvola a 3 posizioni di GROSHONG®

PubMed heparin+saline+infection

PubMed heparin+saline+occlusion

PubMed: Clinically-indicated replacement versus routine replacement of peripheral venous catheters

Google Scholar: needleless+connector

 

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