Per la gestione delle agocannule o cvp è meglio utilizzare la fisiologica, la soluzione eparinata o niente? Tutti abbiamo le nostre risposte e non le discuto ma vorrei aggiungere solo delle domande.... La scelta di mantenere un agocannula per lunghi periodi ha da subito offeto la necessità di evitare la formazione dei coaguli, il sangue refluisce all'interno del lume e coagula è un aspetto fisiologico noto che non può essere messo in discussione.

La necessità di non avere coaguli nell'agocannula è un aspetto che oggi con un ampio utilizzo di epaine a basso peso molecolare per prevenire fenomeni tromboembolici può far sorridere, ma negli anni 90 c'era solo la calcieparina e si faceva solo in determinate condizioni, come invermiere non volevi avere il dubbio di procurare flebiti batteriche o mandare coaguli in circolo.

Il sistemi utilizzati erano due l'agocannula collegata ad un tappino perforabile e l'agocannula collegata ad un rubinetto a 3 vie (con prolunga più o meno lunga), i due sistemi consentivano idealmente di cercare la sterilità nella gestione della linea di infusione.

Il forare un tappino perforabile con un butterfly che era poi provvisto di sicura per ago era sicuro, la disinfezione della superficie sufficiente per avere agocannule che duravano una settimana.

L'uso di agocannule con tappini a 3 vie con o senza prolunga richiedeva una manualità maggiore ma comunque era possibile gestirle bene.

L'eparinizzazione era l'unica soluzione disponibile per evitare di vedere la presenza di coaguli all'interno della linea.

Nel 2002 la linea guida del CDC di Atlanta stravolge tutto, da come indicazione obbligatoria 3 giorni ed introduce i tappini a pressione, solo nel 2011 si dirà che quella linea guida non era evidence based e che la durata dipende dal giudizio clinico dell'infermiere.

 

La linea guida ha avuto comunque un impatto importante, portando ad un livello tecnico più alto l'infusione venosa e aprendo al cultura infermieristica a nuovi termini, flush e lock sono fra questi.

Nel 2002 grazie al CDC sono apparsi come miracolo tecnologico i tappini a pressione, che offrono "forse" dei vantaggi in oncologia per la minor diffusione di chemioterapici, ma poi hanno problematiche di gestione legare ad un utilizzo che richiede un maggior tempo di disinfezione e trasformano la linea di infusione in una linea NON sterile.

 

Dopo ogni utilizzo per infusione o somministrazione di farmaci viene fatto un flush di soluzione fisiologica o eparinata  ma quale usare?

 Provo a descrivere l'ambiente:

all'esterno abbiamo il derma, la pelle traspira si desipetilizza ed è un ottimo ambiente per far crescere i microrganismi, sopra una medicazione che fissa la cannula e fa da barriera, abbiamo il raccordo a vite dove si accumulano sangue liquidi infusi o farmaci in tracce, un ambiente che si asciuga ma resta favorevole alla crescita dei microrganismi a seconda delle sostanze residue presenti, la superficie esterna è anche la superficie di raccordo dei tappini o otturatori.

L'ambiente interno è la vena c'è il flusso ematico, poi si sale dall'apice della cannula e andiamo contro corrente se c'è un infusione oppure c'è un ambiente fermo soggetto alle variazioni di pressione del flusso ematico.

Quindi che dire perchè fare un flush?

Il flush ha il solo scopo di rimuovere la presenza di eventuali residui, deve essere pulsato, ma non sforzato, l'eccesso di pressione provoca la dislocazione in caso di CVC, un flush non ha motivo di essere fatto con soluzione eparinata.

Quando stiamo infondendo una soluzione fisiologica per reidratare il paziente ha senso fare un flush?

"non so perchè mi vngono certe domande", però si, se non siamo attenti nella sconnessione il sangue refluisce nel lume.

Ha senso fare un lock con soluzione eparinata?

Durante la fase di non utilizzo del cvp abbiamo più fattori contro la sua durata che sono:

-i microrganismi, che entrano dalla cute, dai raccordi e proliferano bene in un ambiente caldo come l'interno di un cvp, 

-il materiale della cannula, che non è tollerato da tutti allo stesso modo,

-la posizione, esistono punti dove i movimenti del braccio vengono trasmessi alla cannula che fa attrito sulla vena e la irrita,

-la manualità, fattore operatore dipendente, una scarsa manualità dell'infermiere favorisce la flebite da infezione batterica per il posizionamento dell'agocannula e poi anche la manualità nella somministrazione/infusione dei farmaci.

-soluzioni iperosmolari o ipo-osmolari, che infuse che riducono drasticamente la durata di un cvp per i danni alla parete della vena.

Il lock con soluzione eparinata determina un flusso dall'esterno all'interno ed è minimo nel circolo venoso, poi si ha la quiete, l'ambiente interno si ferma e non c'è più circolazione, trannque quella causata dalla variazione di pressione del circolo venoso.

Il sangue nei movimenti quotidiani rientra nel lume del CVC?

La risposta è si, ogni giorno e si sa anche che non occludono i CVC, la dimostrazione è indiretta e i dati ci sono già, il fenomeno fisiologico lo dimostrano i CVC tipo Groshong.

I Groshong sono CVC in silicone morbido che alla fine degli anni 90 per scelta di marketing, proponevano la loro valvola a 3 posizioni come l'unico che non necessitava di soluzione eparinata per restare aperto. Oggi l'uso di CVC ipo Groshong presenta più occlusioni rispetto ad un CVC a punta aperta, perchè la presenza di una valvola trattiene i coaguli offrendo una superficie di adesione che un CVC a punta aperta non offre.

Le domande degli studi non le capisco, non capisco se sono medici o infermieri se se le pongono, non capisco cosa cercano, se stanno esplorando un territorio nuovo o quali basi scientifiche hanno alle spalle, spesso non lo dicono fanno lunghe introduzioni riferendosi ad altri studi, domande del tipo:

Il flush è efficace sulla riduzione delle infezioni?

La soluzione fisiologica è la soluzione eparinata non hanno principi attivi antibatterici, Perchè dovrebbe essere efficace nella riduzione delle infezioni?

Non lo so, vero che ci sono degli studi che comparano il flush di soluzione fisiologica verso una soluzione eparinata, e come endopoint cercano una riduzione delle infezioni, ma se nessuno dei due prodotti ha principi chimico fisici antibatterici e il risultato è ovvio.

Ma se vi venisse in mente di proporre uno studio sperimentale randomizzato in doppio cieco, fra paracetamolo vs ac. acetilsalicilico per il trattamento di un tumore che risultato vi aspettate?

Davvero direste, visto che il paracetamolo vs ac. acetilsalicilico sono uguali nella cura di un tumore allora possiamo utilizzare uno dei due farmaci per il trattamento del tumore, ne notereste un assurdita nella logica?

Ci si aspetta che uno studio che compara due prodotti che non hanno alcun pricipio chimico, fisiologico verso la patologia in studio almeno non venga approvato perchè non etico.

Ma torniamo all'ambiente all'interno dell'agocannula nella fase di quiete, quando terminato il flush la persona è libera di muoversi a suo piacimento, se da un lato non c'è più un flusso verso la vena non è detto che non ci sia il flusso contrario.

Ipotizziamo di avere un ambiente ideale, agocannula cono rigido e otturatore rigido, il minimo, ad esempio, cannula bd e tappino.

In questo ambiente il volume interno è rappresentato da quello dell'agocannula e del tappino, direi anche inferiore a 0,5 ml.

La persona con agocannula in libertà si muove e causa delle variazioni di pressione, di quanto?

Se sposta il braccio da una posizione al suo opposto in alto quanti sono i cm per saperlo provate a tenere il braccio in basso e ad alzarlo in alto, quella misura è un idea della variazione di pressione, anche 100cm.

Se abbiamo agocannula e tappino rigido le variazioni di pressione forse non influenzano molto il volume interno e dato che i liquidi sono incomprimibili lo scambio fra sangue venoso e interno del cvp è minimo. Ma se abbiamo un agocannula collegata a una prolunga flessibile come nelle BD intima oppure nelle agocannule con prolunga di 10-15 cm e rubinetto a 3 vie e il volume interno è di diversi ml, con un tubo che ha una parete flessibile, cosa succede?

Ma qualche volta avete osservato il sangue che refluisce all'interno del sistema agocannula?

Avete osservato che il sangue refluisce anche quando l'agocannula non è in uso?

Cosa fa il sangue se viene lasciato fermo?

Cosa fa il sangue nelle provette tappo rosso o siero?

Se si forma un coagulo che dimensione può avere?

Se è superiore al diametro dell'agocannula?

Se è inferiore?

 

Mentre un'agocannula BD intima ha un calibro sottile un tubino flessibile, quando ci sono variazioni di pressione il sangue refluisce,  coagula e occlude il cvp.

Se è vero che il sangue coagula è occlude i cvp, potete osservare che si occludono meglio agocannule piccole, gialle 24g piuttosto che agocannule verdi o nere.

Questo perchè il coagulo all'interno dell'agocannula dopo una prima fase ha una retrazione (la stessa cosa che osserviamo nelle provette di sangue) e maggiore è il diametro della cannula minore è l'adesione alle pareti e quindi è più facile mandarlo in circolo ed essere soddisfatti del cvp pervio.

 

agocannula coagulo

 

Ma è giusto mandare dei coaguli in circolo?

Ma un coagulo di pochi mm provoca dei danni?

Questa è materia da medici, però vedo che quasi tutti i ricoverati sono sotto terapia anticoagulante sistemica con motivazioni diverse ma la più importante è la prevenzione delle tvp.

Un esigenza all'apparenza banale come fare un flush richiede di capire cosa si sta facendo e che in fondo ci sono diversi dispositivi che hanno esigenze diverse.

Concludo con un ultima domanda, qual'è la funzione dell'eparina sodica?

L'importanza del CVC ne determina le scelte gestionali, i cateteri per dialisi sono di grosso calibro e sono eparinati o trattati con altri anticoagulanti, la domanda che nel PICC Day 2017 è stata chiesta da una collega, perchè? la risposta è stata che i CVC per dialisi sono di grosso calibro e la possibilità di riposizionamento è più scarsa.

Studi clinici seri intesi come trial sono costosi e non so se qualcuno riesce a pensare ad un modello di studi che ha un outcome di tipo fisiologico, presenza vs assenza di coaguli. 

 

 

Bibliografia:

[Alert] Linee guida CDC Atlanta ...non sono Evidence Based

Catetere venoso periferico, quanto puoi restare in situ?

Linee guida, raccomandazioni per la gestione dei needlefree connectors

CVC e PICC, un flush vigoroso può determinare un malposizionamento?

Flush E Lock Nella Gestione Degli Accessi Venosi

Il catetere venoso centrale e la valvola a 3 posizioni di GROSHONG®

 

 

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