nedleless piccolaLa linea guida più aggiornata sulla gestione degli accessi vascolari è stata pubblicata nel gennaio 2016 dal Journal of Infusion Nursing, questa linea guida ha una serie di raccomandazioni sui connettori senza ago, che spesso non traduciamo e chiamiamo needlefree connectors o tappini a pressione, senza ago o in altri modi.

(Le raccomandazioni sono state tradotte dal GAVECELT ma nella straduzione hanno tradotto standard con norma e non è la stessa cosa quindi rimetto standard che si capisce benissimo).

La versione tradotta e quella integrale in inglese sono disponibili sul sito del GAVECELT nella sezione LINEE GUIDA (LINK).

Il modello della raccomandazioni è bello, scrive lo standard che dovremmo raggiungere e poi fa degli esempi pratici.

Le raccomandazioni proposte per i connettori senza ago sono molto interessanti verso questo presidio e le riassumerei in alcuni punti:

1) devono essere utilizzati da personale formato ed addestrato, in alternativa è come se uno volesse fare il lanciatore di coltelli dopo aver visto un video su youtube,

2) usare la tecnica asettica, no touch, e disinfettare i connettori ogni volta rispettando i tempi, altrimenti c'è un rischio di colonizzazione endoluminare e quindi un rischio per il nostro assistito, 

3) NON raccordare direttamente i connettori/tappini a pressione, direttamente alla cannula, altrimenti possiamo determinare un movimento continuo che causa un ingresso di microrganismi extraluminare, basta mettere una prolunga,

4) NON c'è uno studio che possa supportare che il diverso meccanismo interno ha una qualche efficacia e aggiungo che non ci sarà mai, salvo licenze artistiche,

5) i tappini dovrebbero essere sostituiti almeno ogni 96, mi sembra giusto visto che sono un rischio... ma dove mi scrivo la data del primo posizionamento e quelle successive?

Comunque anche se i connettori/tappini/needlefree sono un dispositivo di protezione per gli operatori sanitari e devono essere gestiti con un attenzione maniacale, altrimenti diventano un rischio inutile ben evidente a chiunque li utilizzi senza preconcetti presi d'autorità la stessa linea guida li consiglia, davvero, non è una battuta di spirito.

Nel capitolo 36 dispositivi aggiuntivi le ultime righe riportano:

2. Preferire rubinetti (e altri dispositivi analoghi) dotati di un connettore senz’ago integrato con il dispositivo, piuttosto che coperti da un semplice cappuccio; se possibile, sostituire l’intero rubinetto con un connettore senza ago, allo scopo di ridurre il rischio di contaminazione. 12,13 (IV)

Ed i riferimenti bibliografici per la raccomandazione che consiglia di prendersi tutti i rischi del caso è basata su due articoli molto diversi fra loro e su contesti specialistici e non mi è chiaro perchè dovrebbero far estrapolare una raccomandazione così generalista:

12. Mermel L. Intraoperative stopcock and manifold colonization of newly inserted peripheral intravenous catheters. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35(9):1187-1189. (LINK)

13. Sandora TJ, Graham DA, Conway M, Dodson B, Potter-Bynoe G, Margossian SP. Impact of needleless connector change frequency on central line-associated bloodstream infection rate. Am J Infect Control. 2014;42(5):485-489 (LINK).

 

CONCLUDO

Se cercate troverete altre raccomandazioni, c'è da tenere presente che le linee guida sono parole che spesso hanno una liberatoria per gli autori, dato che c'è un importantissima fase chiamata IMPLEMENTAZIONE, un passaggio importante che deve prevedere una fase di ingresso e di valutazione dei risultati che le nuove tecnologie portano, un processo continuo.

Gestire i tappini a pressione o connettori senza ago è come essere dei lanciatori di coltelli, dobbiamo esercitarci e se si trovano delle discrepanze fra risultati attesi e osservati, bisogna fermarsi a riflettere su cosa succede, perchè un evento non è sempre colpa nostra.

Vi lascio sotto il testo della linea guida tradotta che potete scaricare dalla pagina del GAVECELT (LINK).

 

 

 

 

Sezione 6: Gestione dei Dispositivi per Accesso Venoso

Standard

I. Per garantire la sicurezza del paziente, il clinico (medico o infermiere) deve essere specificamente competente nella gestione dei dispositivi di accesso venoso e deve possedere conoscenze di anatomia, fisiologia e tecniche di gestione di tali dispositivi così da ridurre il rischio di complicanze.

II. Indicazioni e protocolli per la gestione di tali dispositivi devono essere specificati nelle procedure aziendali e/o nei protocolli locali, nel rispetto delle istruzioni della casa produttrice.

34. CONNETTORI SENZA AGO
Standard
34.1 I connettori senza ago (needlefree connectors) devono potersi collegare al dispositivo o alla porta di accesso della linea infusionale mediante un meccanismo di chiusura di tipo luer-lock, così da garantire una connessione sicura.
34.2 Disinfettare i connettori senza ago prima dell’utilizzo del dispositivo.
34.3 Nel sostituire il connettore senza ago, utilizzare la tecnica asettica no-touch.
34.4 Accedere ai connettori senza ago soltanto con dispositivi (siringhe, prolunghe, linee infusionali, etc.) sterili.

Regole pratiche

A. Nel caso di infusioni continue, non è ben definito se sia sempre necessario interporre un connettore senza ago posizionato tra il catetere venoso e il set di somministrazione. Lo scopo principale dei connettori senza ago è di proteggere il personale sanitario evitando il rischio di punture accidentali con aghi che potrebbero essere utilizzati per accedere alla linea infusionale, tipicamente nel caso di infusioni intermittenti.
1-3 (Regulatory)
1. Evitare di utilizzare un connettore senza ago quando si devono infondere rapidamente cristalloidi ed emotrasfusioni, poichè il connettore riduce notevolmente le velocità di flusso. 4(IV)

B. E’ preferibile interporre una prolunga tra una agocannula e il connettore senza ago, così da evitare ulteriori manipolazioni del sito di inserzione della cannula (consultare standard 36, Dispositivi Aggiuntivi ).

C. Tenere sempre presente che i connettori senza ago sono una via di potenziale contaminazione microbica intraluminale e pertanto esigono il rispetto assoluto delle raccomandazioni per la prevenzione delle infezioni. Non vi è consenso su quale sia la tipologia di connettore senza ago che possa associarsi al minor rischio di infezioni batteriemiche catetere-correlate. 3,5-8 (IV)

D. Ogni tipo di connettore senza ago è dotato di un proprio design interno in termine di meccanismi e percorsi dei liquidi infusi. Non vi è consenso su quale sia la tipologia di connettore senz’ago che possa associarsi al minor rischio di occlusione del lume del catetere: su questo tema sono necessari ulteriori studi.9-13 (IV)

E. Adottare una sequenza corretta di clampaggio del catetere e distacco della siringa – attenendosi alle istruzioni del fabbricante – allo scopo di ridurre il reflusso ematico nel lume del catetere e, di conseguenza, ridurre il rischio di occlusioni intraluminali da coaguli. La sequenza di lavaggio, clampaggio e distacco della siringa varia a seconda del meccanismo interno di ciascun connettore senz’ago.
Standardizzare il tipo di connettore senza ago a livello di organizzazione può ridurre il rischio di confusione nella corretta sequenza di tali fasi, con un miglioramento del risultato clinico. 14,15 (V)

F. Prima di utilizzare il connettore senz’ago disinfettarlo manualmente, strofinando vigorosamente e rispettando il tempo di azione dell’antisettico usato.
1. Disinfettanti utilizzabili a tale scopo sono l’alcool isopropilico al 70%, gli iodofori (ad es. iodopovidone), oppure la clorexidina >0.5% in soluzione alcolica.7,16 (II)
2. La latenza più appropriata tra disinfezione e utilizzo del connettore senz’ago varia secondo il tipo di dispositivo usato e l’agente disinfettante prescelto. Nel caso del 70% alcool isopropilico, il tempo di strofinamento consigliato varia da 5 a 60 secondi; l’alcool avrà una azione quando la superficie è ancora umida e subito dopo la completa evaporazione. Per quanto riguarda il tempo di strofinamento ideale, riferito ad altri disinfettanti o combinazioni di disinfettanti, non vi sono evidenze univoche e saranno necessari ulteriori studi. 3,17,18 (II)
3. La disinfezione manuale con strofinamento vigoroso va attuata anche nel caso si connettori senza ago pretrattati con agenti antimicrobiche (ad es. a rilascio di ioni argento).19-24 (IV)

G. La disinfezione del connettore senz’ago può essere attuata anche con modalità ‘passiva’, automatica, mediante cappucci contenenti sostanze disinfettanti tipo alcool isopropilico (port protectors); questo metodo riduce significativamente la contaminazione microbica intraluminale, riducendo il rischio di infezioni batteriemiche catetere-correlate. Si consiglia l’utilizzo di questi cappucci disinfettanti anche sui cateteri venosi periferici, benchè le evidenze in tale ambito siano ancora scarse.
1. L’efficacia di questa disinfezione passiva ha una durata variabile secondo il tipo di cappuccio;
attenersi alle istruzioni dei produttori.18 (V)
2. Una volta rimosso, il cappuccio disinfettante deve essere gettato: non lo si deve mai riapplicare al connettore senza ago.3,18 (II)
3. Dopo aver rimosso il cappuccio disinfettante, nel caso che siano previsti altri accessi al connettore senz’ago, ad esempio non solo per la somministrazione del farmaco ma anche per il flush della linea infusionale, è necessario ripetere la disinfezione del connettore ogni volta.
Per quanto riguarda la disinfezione del connettore tra un accesso e l’altro, vi sono pochi studi e non è possibile dare univoche raccomandazioni a proposito del tipo di dinfettante, così come la tecnica e la durata della disinfezione. Preferire uno strofinamento vigoroso della durata di 5-15 secondi ad ogni accesso al sistema, con una variabilità dipendente dal tipo di connettore senza ago.25-30 (Committee Consensus)
4. Utilizzare rubinetti e prolunghe dotati di connettore senza ago integrato nel dispositivo stesso, piuttosto che dotati di un semplice cappuccio, ai fini di ridurre la contaminazione proveniente dall’ambiente e dalle mani del personale. Sostituire il rubinetto dotato di connettore senz’ago integrato, non appena richiesto dalla situazione clinica.
31-33 (III)

H. Sostituire il connettore senza ago almeno ogni 96 ore. Sostituzioni routinarie con frequenza più ravvicinata non si associano a vantaggi clinici ma anzi aumentano il rischio infettivo.
1. Se si utilizza una infusione continua, il connettore senza ago deve essere sostituito quando si sostituisce tutto il set di somministrazione (ad es. ogni 96 ore).
2. Nel caso di agocannule che rimangano in sede oltre le 96 ore, non vi sono raccomandazioni univoche sulla opportunità o meno di sostituire la prolunga e/o il connettore senza ago direttamente collegati alla cannula.
3. Qualunque connettore senza ago deve anche essere sostituito nei casi seguenti: quando il connettore sia stato rimosso, per qualunque motivo; in presenza di detriti o residui ematici visibili all’interno del connettore; prima di prelevare un campione per emocoltura dal catetere venoso; in caso di contaminazione del connettore; o comunque sulla base dei protocolli locali e delle istruzioni per l’uso del fabbricante (si veda standard 49, Infezioni).7,34,35 (IV)

I. Per facilitare il rispetto della procedura di disinfezione del connettore senza ago da parte del personale, è necessario che il materiale di disinfezione sia sempre disponibile accanto al letto del paziente.14,36 (V)

BIBLIOGRAFIA
Nota: tutte le referenze relative a questa sezuione sono state scaricate il 27 agosto 2015 
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