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4. Fluidoterapia perioperatoria: il dibattito Cristalloidi vs Colloidi
La gestione dei fluidi nel 2024-2025 ha visto il consolidamento di evidenze che favoriscono strategie bilanciate e restrittive.
4.1 Cristalloidi bilanciati vs soluzione fisiologica
Il paradigma "Normal Saline" (NaCl 0.9%) è stato superato. Le soluzioni bilanciate (es. Ringer Lattato, Plasmalyte) sono ora la scelta preferenziale per la rianimazione volemica nella sepsi e nella chirurgia maggiore.31
- Problema della Salina: Il carico eccessivo di cloro (154 mEq/L vs 100-110 fisiologici) causa acidosi metabolica ipercloremica. Questa acidosi ha effetti deleteri diretti:
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- Peggiora la coagulopatia (riducendo l'attività delle proteasi della cascata coagulativa).
- Riduce la perfusione corticale renale (feedback tubulo-glomerulare), aumentando il rischio di Acute Kidney Injury (AKI).
- Riduce la responsività vascolare alle catecolamine.
- Eccezione Neurochirurgica: Nel trauma cranico (TBI) o ipertensione intracranica, la soluzione fisiologica rimane indicata perché la sua osmolarità leggermente superiore previene l'edema cerebrale, un rischio potenziale con alcune soluzioni bilanciate ipoosmolari.34
4.2 Colloidi (Albumina e Sintetici)
- Amidi (HES): L'uso di idrossietilamidi (HES) è ormai proscritto o fortemente sconsigliato nel paziente settico e renale a causa del rischio documentato di AKI e coagulopatia.36
- Albumina: L'albumina umana (solitamente 4% o 20%) è raccomandata nello shock settico quando sono richiesti grandi volumi di cristalloidi, per mantenere la pressione oncotica e ridurre l'edema tissutale, sebbene con evidenza moderata.36