In una terapia intensiva, ci sono momenti in cui la vita sembra scivolare via. Quando il cuore è esausto, o i polmoni hanno ceduto, e tutte le terapie convenzionali si rivelano inefficaci, entra in scena una tecnologia che è l'ultima, sottile linea di difesa: il supporto vitale extracorporeo a membrana (ECMO).
Non è una cura, ma un ponte temporaneo, un sistema che assume le funzioni fondamentali di ossigenazione e/o pompaggio, comprando tempo prezioso al paziente per recuperare o per attendere una soluzione definitiva.
Esserel'architetto del supporto vitale: la presenza costante dell'infermiere accanto al circuito extracorporeo
Per noi infermieri, gestire un paziente in ECMO significa diventare, in un certo senso, i custodi di questo ponte, con la responsabilità di vegliare su due vite interdipendenti: quella del paziente e quella del circuito artificiale.
Quando un paziente entra in ECMO, è già in uno stato di estrema vulnerabilità. Che si tratti di VA-ECMO (Veno-Arterioso) per shock cardiogeno/arresto cardiaco o di VV-ECMO (Veno-Venoso) per grave insufficienza respiratoria, la gestione è complessa e richiede l'integrazione di numerosi altri supporti.
Il nostro paziente sul ponte non è mai da solo:
- È sempre intubato e in ventilazione meccanica, con la necessità di monitorare l'adeguatezza ventilatoria (con emogas seriati) e gestire l'aspirazione e l'igiene del cavo orale per prevenire infezioni respiratorie.
- Spesso è sedato, richiedendo una gestione dell'analgesia e della sedazione che bilanci il comfort con la valutazione neurologica.
- Potrebbe avere una CRRT (terapia renale sostitutiva continua) per la gestione dell'insufficienza renale acuta o per il bilancio idrico, aggiungendo un altro circuito vitale da sorvegliare.
- Potrebbe essere monitorato da un catetere di Swan-Ganz per rilevazioni emodinamiche più precise, come l'indice cardiaco e la SvO2, essenziali per la valutazione continua della funzione del cuore nativo.
La nostra giornata è una danza tra la lettura di monitor complessi, l'integrità dei circuiti e la cura diretta della persona.
La massima vigilanza infermieristica si concentra sull'equilibrio tra emostasi e trombosi. Il circuito ECMO è un corpo estraneo; per prevenire la formazione di coaguli, il paziente è costantemente sottoposto ad anticoagulazione (spesso eparina).
Siamo noi a titolare l'infusione, basandoci su protocolli rigidi e sui valori di laboratorio come l'ACT o l'aPTT. Qualsiasi variazione improvvisa può significare rischio di sanguinamento (una cannula che perde) o di trombosi (un circuito che si blocca). Il prelievo tempestivo e accurato dei campioni è fondamentale, perché il ritardo di un’ora può alterare l’intera strategia anticoagulante.
Un coagulo nel circuito è un fallimento del sistema. L'ispezione costante del circuito, la percezione di flussi anomali e la prontezza nel segnalare alterazioni dei parametri di pressione sono parte della nostra responsabilità. In questo, l’infermiere è sempre supportata dalla figura sanitaria del perfusionista.
Le insidie del ponte VA-ECMO: la sindrome di Arlecchino
Nel supporto VA-ECMO, un'insidia specifica richiede un'attenzione particolare: il sovraccarico del ventricolo sinistro. Se il flusso pompato dall'ECMO è talmente forte da superare la capacità del cuore nativo di espellere il sangue, il ventricolo sinistro si può distendere. Il sangue ossigenato dall'ECMO può non raggiungere l'aorta per ossigenare la testa e gli arti superiori, mentre il cuore nativo sta pompando sangue poco ossigenato. Questa dissociazione può portare alla "Sindrome di Arlecchino", dove le estremità inferiori, perfuse dal sangue ossigenato dell'ECMO, sono rosee, mentre gli arti superiori e il cervello, perfusi dal sangue nativo, sono cianotici.
Il nostro ruolo è riconoscere questo segnale (differenza di saturazione ossigeno tra l'estremità superiore e inferiore) e supportare tempestivamente le manovre di unloading (decompressione), assistendo il medico nell'inserimento di un supporto meccanico aggiuntivo per drenare il sangue dal ventricolo sinistro (come ad esempio l’Impella).
Il nemico invisibile: la sepsi
Essere attaccati alla macchina rende il paziente in ECMO estremamente suscettibile alle infezioni. Il trauma dell'impianto delle cannule e la presenza costante di numerosi cateteri (Swan-Ganz, CVC, CRRT) aprono infinite porte ai patogeni.
La sepsi è una complicanza frequente e grave. Siamo noi infermieri i guardiani contro le infezioni. Questo si traduce in una cura maniacale dei siti di inserzione delle cannule, un'igiene quotidiana rigorosa e una scrupolosa aderenza ai protocolli per prevenire le infezioni correlate al catetere (i bundle).
I segni di sepsi nel paziente in ECMO possono essere mascherati o alterati dai farmaci. L'incremento improvviso dei lattati, una febbre inspiegabile o un aumento del fabbisogno di vasopressori, devono far scattare immediatamente l'allarme, guidando il team all'avvio delle emocolture, con conseguente inizio della terapia antibiotica empirica.
Lavorare con l'ECMO è una prova di resistenza professionale e umana. La nostra capacità di monitorare, anticipare le crisi, e gestire una terapia così complessa fa la differenza tra il collasso del sistema e la sua stabilità. Quando il ponte è pronto per essere smantellato e quando il cuore e/o i polmoni hanno recuperato a sufficienza, siamo anche noi infermieri a sostenere il paziente attraverso il delicato processo di svezzamento (weaning).
Così come dei bravi architetti progettano un ponte nei minimi dettagli, così noi infermieri progettiamo l’assistenza del paziente in ECMO con attenzione e professionalità. Solo così avremo la possibilità che quel ponte porti il nostro paziente sulla terra ferma, al sicuro.
Liberamente tratto da:
- Agostini C. et al., “Tips and tricks” sulla gestione del supporto extracorporeo alle funzioni vitali in unità di terapia intensiva cardiologica, Giornale Italiano di cardiologia, Vol.19, Giugno 2018 - doi 10.1714/2939.29546
