Nelle unità di terapia intensiva, dove ogni parametro vitale viene monitorato con attenzione millimetrica e ogni intervento può fare la differenza tra la vita e la morte, esiste una pratica assistenziale spesso sottovalutata ma di cruciale importanza: l'igiene del cavo orale (IdCO).
Non si tratta semplicemente di una questione di comfort per il paziente critico, ma di un vero e proprio presidio preventivo contro complicanze che possono rivelarsi fatali.
Un gesto quotidiano che salva vite: quando la cura della bocca diventa prevenzione sistemica
L'IdCO rappresenta uno dei pilastri fondamentali dell'assistenza al paziente critico. La sua rilevanza va ben oltre il benessere soggettivo del paziente: è una strategia essenziale nella prevenzione di complicanze gravi che possono compromettere l'esito del ricovero.
La mucosa orale agisce normalmente come una barriera protettiva contro le infezioni. Nei pazienti in condizioni critiche o sottoposti a dispositivi invasivi, tuttavia, questo delicato equilibrio si rompe rapidamente. La flora microbica orale normale, dominata tipicamente da streptococchi Gram-positivi, viene sostituita in poche ore da microrganismi ben più insidiosi: bacilli Gram-negativi e Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA), agenti eziologici comuni della polmonite nosocomiale.
Per i pazienti ricoverati in ambiente neurologico o neuro-intensivo, la salute del cavo orale assume una dimensione preventiva ancora più critica. Studi recenti hanno evidenziato una correlazione significativa tra malattie parodontali (causate da scarsa igiene orale e infezione) e malattie cardiovascolari, inclusi gli attacchi cerebrovascolari. La patologia parodontale provoca un'infiammazione locale che si diffonde a livello sistemico, causando disfunzione endoteliale e promuovendo l'aterogenesi. In questa popolazione già fragile, mantenere una buona igiene orale significa limitare l'infiammazione sistemica e ridurre il rischio di "catastrofi" cardiovascolari.
Nei pazienti sottoposti a procedure invasive come l'intubazione endotracheale o la tracheostomia, il rischio di infezione si amplifica drammaticamente. La polmonite associata a ventilazione meccanica (VAP), definita come quella che insorge 48-72 ore dopo l'intubazione endotracheale, rappresenta la principale infezione nosocomiale in terapia intensiva.
La tracheostomia, pur essendo un presidio salvavita, espone il paziente a una maggiore colonizzazione microbica. I pazienti con trauma cranico sono particolarmente vulnerabili alla polmonite da Staphylococcus aureus. La placca batterica accumulata nel cavo orale diventa un vero e proprio serbatoio di patogeni (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter species) che possono essere aspirati o colare intorno alla cuffia endotracheale nel tratto respiratorio inferiore, costituendo la via primaria di trasmissione delle infezioni.
Come se non bastasse, la somministrazione di ossigeno ad alte concentrazioni e l'uso di farmaci comuni in terapia intensiva (antidepressivi triciclici, antipsicotici, benzodiazepine, antibiotici ad alte dosi) possono causare xerostomia, la temuta secchezza delle fauci. La riduzione della produzione salivare compromette il suo ruolo protettivo naturale: l'azione antibatterica e tampone della saliva viene meno. La stasi di materiale facilmente colonizzabile può evolvere in calcificazioni microbiche o micotiche, capaci di ostruire parzialmente le vie aeree superiori e ostacolare le manovre invasive.
Qui l'IdCO agisce come un vero e proprio guardiano: attraverso l'azione meccanica dello spazzolamento e l'uso di soluzioni disinfettanti, riduce la placca batterica impedendo che la bocca si trasformi da porta d'ingresso naturale a pericoloso varco spalancato verso le vie respiratorie profonde. Per la decolonizzazione orofaringea, antisettici come la clorexidina (CHX) 0,12% o 0,2% hanno dimostrato di ridurre significativamente la placca e la flora batterica patogena.
Ed è proprio qui che emerge con forza il ruolo centrale dell'infermiere. L'igiene del cavo orale non può essere relegata a semplice mansione esecutiva, delegabile interamente ad altro personale. Sebbene l'esecuzione pratica possa essere affidata all'operatore socio-sanitario o ad altro personale di supporto, l'infermiere mantiene la responsabilità primaria della valutazione, della documentazione della condizione del cavo orale e dell'assicurazione che la procedura sia eseguita correttamente e con costanza.
Questo principio rappresenta l'essenza stessa della professione infermieristica moderna: non un mero esecutore di compiti, ma un professionista autonomo che valuta, pianifica, supervisiona e garantisce la qualità dell'assistenza.
L'infermiere è il responsabile clinico che valuta la condizione del cavo orale attraverso ispezione sistematica e scale validate, monitora l'efficacia della procedura e le eventuali complicanze, documenta accuratamente lo stato della mucosa orale e gli interventi effettuati, supervisiona l'operato del personale di supporto garantendo l'aderenza al protocollo, interviene direttamente in caso di criticità organizzative o procedurali, e controlla parametri tecnici critici come la pressione della cuffia del tubo endotracheale/tracheostomico.
È essenziale che il personale infermieristico sia formato adeguatamente per migliorare la qualità dell'assistenza durante questa procedura. La formazione non riguarda solo la tecnica esecutiva, ma la capacità di comprendere il razionale scientifico, riconoscere i segni precoci di complicanze e assumere pienamente il ruolo di garante della sicurezza del paziente.
Procedura
L'IdCO deve essere eseguita almeno tre volte al giorno, o più frequentemente se necessario. Per i pazienti autosufficienti, la pulizia viene eseguita dopo ogni pasto.
La procedura si articola in fasi precise:
- Preparazione con tutto il materiale necessario (spazzolini, soluzione antisettica CHX 0,12% o 0,2%, abbassalingua, garze sterili, aspiratore, balsamo idratante per le labbra, fonte luminosa).
- Posizionamento del paziente in Fowler alta o in decubito laterale sinistro con controllo della saturazione di ossigeno (SpO₂) e, nei pazienti tracheostomizzati, verifica della pressione della cuffia a un livello sicuro (>20 cm H₂O).
- Ispezione del cavo orale con fonte luminosa e abbassalingua, rimuovendo eventuali protesi dentarie;
- Aspirazione del materiale presente e detersione con spazzolini o garze imbevute di soluzione antisettica, procedendo dalla lingua al palato superiore e inferiore, infine ai denti dalla parte posteriore a quella anteriore, per circa due minuti in assenza di lesioni o sanguinamento.
- Antisepsi finale spruzzando la soluzione antisettica con aspirazione continua, applicazione di balsamo idratante per le labbra e smaltimento corretto del materiale utilizzato. Nei pazienti con instabilità emodinamica o gestiti con supporti pressori non invasivi, la procedura deve essere eseguita in modo estremamente rapido e preciso per evitare desaturazioni prolungate o peggioramento dell'outcome. Qui la competenza infermieristica fa la differenza: saper bilanciare la necessità di un'igiene accurata con la fragilità clinica del paziente richiede esperienza, sensibilità clinica e capacità decisionale autonoma.
L'igiene del cavo orale in terapia intensiva rappresenta un esempio paradigmatico di come la prevenzione, quando attuata con competenza e costanza, possa modificare significativamente l'outcome del paziente critico. Ridurre l'incidenza di VAP, limitare l'infiammazione sistemica, prevenire complicanze cardiovascolari: tutto questo passa anche attraverso un gesto apparentemente semplice come pulire la bocca di un paziente.
Ma perché questo gesto sia realmente efficace, è necessario che gli infermieri si riapproprino pienamente della loro responsabilità professionale, uscendo dalla logica della mera esecuzione per abbracciare quella della valutazione, supervisione e garanzia di qualità. Solo così l'IdCO potrà esprimere tutto il suo potenziale protettivo, trasformandosi da routinaria pratica assistenziale a strategia preventiva evidence-based.
Le strutture ospedaliere devono investire nella formazione del personale infermieristico su questa pratica, riconoscendone il valore strategico e supportando gli infermieri nel loro ruolo di responsabilità clinica. Perché in terapia intensiva, dove ogni dettaglio conta, l'igiene del cavo orale può fare la differenza tra la guarigione e la complicanza, tra il successo terapeutico e il fallimento assistenziale.
Bibliografia
- American Thoracic Society et al. (2005). Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 171(4). https://doi.org/10.1164/rccm.200405- 644ST
- Etta I. et al. (2023). Mouth-Heart Connection: A Systematic Review on the Impact of Perio- dontal Disease on Cardiovascular Health. Cureus, 15(10), e46585. https://doi.org/10.7759/cureus.46585
- Gambino C. et al. (s.d.). L'importanza dell'igiene del cavo orale nel paziente con insuffi- cienza respiratoria da polmonite SARS-COV2 correlata: l'esperienza dell'ASST Melegnano e Martesana. IJN.
- Iozzo P. et al. (2020). Igiene del cavo orale: è arrivata l'era "post clorexidina"? SCENARIO®, 37(1), 18–22.
- Labeau S. O. et al. (2011). Prevention of ventilator-associated pneumonia with oral antisep- tics: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infectious Diseases, 11(11), 845–854. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(11)70127-X
