antibiotici fialeLa diluizione dei farmaci raccontata nei libri sposa bene la teoria con la pratica ed una semplice proporzione matematica sembra sempre funzionare, alla fine si ottiene un numero esatto preciso.

Però la pratica nasconde dei risvolti che la teoria dovrebbe tenere presente per far convergere teoria e pratica.

Una premessa, alla base della diluizione dei farmaci è obbligatorio conoscere le proporzioni, altrimenti per un ripasso veloce visita "LE PROPORZIONI | COME SI RISOLVONO?"(LINK).

In generale, tratto da wikipedia (LINK):

Al termine proporzione si può anche attribuire il significato di particolare relazione fra quattro numeri.

Citando Euclide: Quattro numeri sono proporzionali fra loro, se il primo è multiplo o parte del secondo, come il terzo è rispetto al quarto. (Def. 20 - Libro VII degli Elementi di Euclide)

Si dice che quattro numeri reali positivi a, b, c, d sono in proporzione fra loro, se il rapporto fra il primo e il secondo è uguale al rapporto tra il terzo e il quarto; in formula:

proporzione

Questa relazione quaternaria si legge: a sta a b, come c sta a d .

Per esprimere questa situazione si può anche dire che i numeri a, b, c, d, nell'ordine costituiscono una quaterna di numeri proporzionali. Questo termine è preciso ma un po' pesante e si può abbreviare parlando di una quaterna proporzionale.

 

La proporzione si traduce poi con un operazione matematica semplice sostituendo alle lettere quello che cerchiamo ad esempio.

Dato 1 gr di prodotto, portarlo a 10 ml di soluzione e prendere 350mg.

a= 1000mg

b= 10 ml

c=350mg

d=x

Quindi diventa:

x= (10*350)/1000

 

L'equazione è semplice e non lascia dubbi o incertezze ma dipende da cosa dovete preparare.

Nella somministrazione della terapia spesso ci sono dosaggi interi ad esempio terapie in compresse e questi non lasciano dubbi, salvo quando devono essere frazionati, fare 1/2 compressa o meno è semplice se la compressa è predisposta, altrimenti il farmaco somministrato è molto più approssimativo.

Ad esempio fare 1/4 di lopresor richiede di scegliere la porzione di compressa che assomiglia ad 1/4 perchè la cp è fatta per essere suddivisa in 2 e non in 4 dato che esistono cp a dosaggi più bassi.

I farmaci che sono in soluzioni pronte già titolate in un dosaggio per ml chiaro possono essere aspirati nella misura prescritta e somministrati, ovviamente in questo caso è importante che ci sia la siringa adeguata, aspirare 1 ml con una siringa da 20ml fa si che la misurazione sia incerta e veramente approssimativa.

L'inghippo più serio c'è con i farmaci in polvere da ricostituire. 

Molti farmaci sono in polvere perchè più stabili e si conservano più a lungo, per essere somministrati devono essere ricostituiti con una soluzione.

Quando abbiamo un farmaco tipo un antibiotico il dosaggio ad esempio 1000mg viene diluito in 10ml per comodità di calcolo.

Nel caso che la prescrizione richieda di fare la dose unitaria del flacone non ci sono calcoli da fare, ma quando ci viene richiesto di somministrarne una parte è necessario tenere presente il volume che il farmaco va ad occupare, potrebbe capitare che diluendo 1000 mg con 10 ml di sf o acqua per preparazioni iniettabili, ci potremmo trovare davanti ad un volume di 11ml.

 

Questo comporta due problemi.

Il primo è che se abbiamo usato una siringa da 10ml ci troviamo al limite e se non ce lo aspettiamo potrebbe essere un problema.

Il secondo è che dobbiamo rifare il calcoli e poi per avere un dosaggio approssimativamente corretto dobbiamo usare siringhe più precise.

Non tutti i soluti una volta diluiti aumentano il volume in modo significativo, questo dato nel foglietto illustrativo spesso non è riportato, nemmeno nei chemioterapici, farmaci in cui la precisione nel dosaggio è importantissima.

Non so se c'è una tabella o una lista di dati sul volume che occupa un farmaco ricostituito.

Lo strumento è importante la siringa nella fase di diluizione può essere uno strumento grossolano, per aspirare e mixare il prodotto e controllare che il volume finale sia quello atteso.

Operativamente se è necessaria una precisione elevata, per ricostituire 1000 mg di un farmaco si usa una siringa da 20ml, si introducono 8ml e si verifica qual'è il volume totale, quindi aggiungiamo quanto basta per arrivare a 10ml.

Fatto una volta, la seconda è uguale, basta, quando si sa il volume che occupa il soluto, usiamo 9ml o 9,5 a seconda e nella siringa ci dobbiamo trovare una soluzione con un dosaggio preciso e facile da calcolare a mente.

 

La comprensione dei potenziali errori dettati da strumenti imprecisi o da fenomeni che alterano la misura è un aspetto completamente ignorato dalla buona tecnica infermieristica, che parte dal mantra delle 5-6 o 7 G e quindi ogni ocsa che non è corretta è una fatalità o colpa dell'infermiere.

Il primo errore, considerare l'errore come se fosse uno sbaglio.

L'errore è di diverse tipologie quello che dobbiamo cercare di conoscere e ridurre è l'errore naturale, quello presente nella natura delle cose, la stessa evoluzione che ci ha portato ad essere quello che siamo nasce da degli errori nel DNA, l'errore naturale, probabilistico è conosciuto bene dagli statistici che lo calcolano o dagli ingegneri ed i fisici che calcolano in tutte le misure tenendo presente un errore detto spesso... delta o scarto.

L'errore umano è diverso può partire da una componente naturale, ma è molto influenzato dalla parte decisionale, dalle nostre scelte e lo chiamiamo spesso sbagliare.

La differenza è notevole, l'errore naturale possiamo riconoscerlo e conoscendolo meglio ridurlo, ma non scomparirà mai, l'errore umano possiamo anche questo cercare di conoscerlo e riconoscerlo dentro di noi o attorno a noi, ci serve una buona capacità di autoanalisi critica e comunque quando arriverà lo riconosceremo perchè apparirà improvvisamente ed in modo devastante.

Alcune piccole regole ci possono aiutare:

Il fatto che le regole della terapia 5-6-7 G ignorino l'errore e non ci sia uno sviluppo teorico non vuol dire che non sono utili, anzi sono importantissime e vanno sempre considerate ma possiamo aggiungere:

Strumento appropriato, lla siringa deve essere adeguata usare una siringa da 20ml per soluzioni di 1-2 ml è palese che non consenta di aspirare in modo preciso.

Farmaco difficile da aspirare, se è oleoso quando si inclina la fiala scorre e rischia di cadere, oppure dopo l'iniezione essendo denso una gocciolina può fuoriuscire.

Farmaco farinoso o ancora cristallizzato in soluzione, può chiudere l'ago e le manovre devono essere delicate per non perdere farmaco con i cambi o con lo scollegamento sotto pressione.

Farmaco effervescente, il grazidim è molto effervescente (nel bugiardino scrivono leggermente) nella fase di diluizione libera gas e va lasciato sgasare prima di metterlo in siringa altrimenti si perde perchè il gas liberato nella siringa ne aumenta la pressione interna e dall'ago poi fuorisce il farmaco.

Ma come mai alla fine va tutto bene?

Il motivo è che spesso le terapie di reparto hanno dosaggi approssimativi dedicati su pazienti tipo, il calcolo è molto diverso per i neonati, le terapie intensive i reparti di oncologia dove la precisione si accompagna spesso anche a tempi di infusione precisi.

Concludo

L'errore naturale è insito in tutte le cose e va compreso ed è necessario decidere, come agire a seconda del prodotto, quali strumenti usare, decisioni che prendiamo per ridurrlo malgrado i nostri limiti.

L'errore umano è chiamato spesso sbaglio, sbagliare o errare è umano, un dosaggio o una qualsiasi altra cosa può capitare per distrazione, per problemi organizzativi o altro.

In questo caso l'importante è dare la precedenza all'interesse del paziente anche se questo può causare altri problemi, una riflessione estesa nell'articolo Errore di terapia, sei la seconda vittima?

Un libro di approfondimento è Calcoli e dosaggi farmacologici. La responsabilità dell'infermiere all'inizio sembra impegnativo, alla fine del libro negli ultimi esercizi si riesce a riconoscere alcuni errori negli esercizi, ricontrolla due volte ma se li hai trovati, vero che è un difetto, ma vuol dire che il libro ha raggiunto il suo scopo.

 

 

 

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