L'insulina è l'ormone che regola il valore di glucosio nel paziente con diabete, la somministrazione deve essere precisa ed a questo proposito sono state create penne con cartucce pre-riempite di insulina.
Le penne, sono chiamate così per la forma, hanno un pistoncino graduato che preme su una fiala e questa fiala non deve venire manomessa o utilizzata come una fiala normale.
L'AIFA ha pubblicato un alert per l'utilizzo improprio a causa del rischio mortale da errato dosaggio.
Le penne per la somministrazione dell'insulina sono tutte molto simili, in foto da destra a sinistra, l'ago, la fiala o cartuccia con l'insulina, la penna già montata con l'ago senza protezione (ricordiamoci che è una foto commerciale).
La penna montata ha un'estremità graduata che ruotata mostra un numero a cui corrisponde il dosaggio di insulina somministrata, l'estremità mentre ruota fa scendere un pistoncino contro la fiala aumentando la pressione interna quando si premerà per la somministrazione.
La penna pre-riempita è utilizzata a domicilio per un solo paziente, ci sono più penne, con più tipi di insulina e spesso sono disponibili sia le fiale standard che le "cartucce" delle penne pre-riempite.
L'AIFA lancia l'allarme per il rischio di errore terapeutico con il prelievo dell’insulina da cartucce e penne preriempite e conseguente disglicemia
L’Agenzia Italiana del Farmaco richiama l’attenzione degli Operatori Sanitari e dei Pazienti diabetici sulle misure da adottare per ridurre il rischio di errori terapeutici associati all’estrazione di insulina con una siringa da cartucce e penne pre -riempite.
Raccomandazioni:
Nell’ottica di garantire la sicurezza dei pazienti diabetici, si sottolineano le norme di corretto impiego delle insuline:
L’estrazione di insulina dalle cartucce e dalle penne comporta un rischio di errore di dosaggio a causa di:
− mescolamento di tipi diversi di insulina
− errori di conversione della dose, in particolare con concentrazioni di insulina differenti
− compromissione delle capacità di dosaggio della penna
• E’ sconsigliato l’impiego di siringhe per prelevare la dose necessaria da cartucce e penne pre-riempite
• In caso di malfunzionamento di una penna pre-riempita per insulina, è opportuno utilizzare una penna sostitutiva
• Le conseguenze degli errori di dosaggio espongono a rischio la vita del paziente
Ulteriori informazioni per i pazienti:
Ai pazienti devono essere ricordate le seguenti azioni da intraprendere in caso di malfunzionamento della penna:
• assicurarsi di avere sempre a disposizione penne monouso , aghi e/o cartucce per penne riutilizzabili: o provare con un ago sostitutivo (e/o con una nuova cartuccia per le penne riutilizzabili) in caso di malfunzionamento o se ciò non fosse sufficiente, usare una penna sostitutiva;
• essere consapevoli di: o come ottenere una penna sostitutiva in caso di emergenza (nel caso di penne monouso: avere sempre a disposizione una penna di scorta; nel caso di penne riutilizzabili: contattare il medico per la prescrizione di una formulazione alternativa dell’insulina utilizzata) o quando può essere necessario un monitoraggio della glicemia più frequente o quando cercare assistenza medica
• deve essere ricordato che la manomissione della penna e/o della cartuccia per le penne riutilizzabili può portare a imprecisioni nella somministrazione delle dosi successive.
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo
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Da dove nasce l'errore?
La segnalazione dell'AIFA non spiega perchè si può sbagliare, sono due i momenti in cui possiamo vedere l'errore:
- prelevando insulina direttamente da una cartuccia (che non è preposta a questo scopo) potrebbe entrare aria e quando si deve comprimere per far fuoriuscire l'insulina non si eroga un dosaggio sufficiente.
- stessa cosa capita se si preleva l'insulina da una cartuccia montata sulla penna, si preleva, può entrare l'aria oppure abbassarsi la guarnizione all'estremità della cartuccia, se l'infermiere al successivo utilizzo non se ne accorge, regola il dosaggio e invece ne scende molto meno o niente.
Credo sia la prima volta che l'AIFA faccia un alert diretto ad un agire degli operatori sanitari, anche se non so quanti altri operatori sanitari oltre agli infermieri utilizzano le penne pre-riempite.
Foto di Peter Stanic da Pixabay