L'osservazione delle lesioni da pressione è qualcosa che tutti come infermieri facciamo e ad ogni medicazione l'esperienza e la capacità di applicare la medicazione migliora. La mia osservazione delle lesioni è stata influenzata anche da due elementi, la cultura naturalistica che cerca modelli evolutivi e la possibilità di visionare le foto durante l'esperienza decennale in lungodegenza.

La lesione da pressione (LDP) al sacro, è un problema grave per i pazienti ma anche per gli infermieri che davanti ad una progressione della lesione sono impotenti e spesso pensano che sia colpa loro.

Le LDP che siano al sacro o in altre sedi causano dolore e sofferenza e per molti infermieri sono una priorità perchè la loro gestione è un determinante per una buona assistenza che consente di offrire qualità di vità adeguata anche se gli anni del paziente sono tanti o le condizioni cliniche sono gravi.

La progressione della lesione da pressione è insito nella sua definizione "lesione tessutale ad evoluzione necrotica" che in parole povere significa che se non stiamo facendo nulla di utile la lesione progredirà, vuoi perchè le condizioni cliniche sono gravi o forse per altri motivi. Quando le LDP progrediscono, le linee guida difficilmente offrono risposte specifiche e il sistema della documentazione infermieristica può solo riportarne l'evoluzione.

La scala EPUAP ha fatto un radicale cambiamento modificando la terminologia dall'utilizzo del solo termine stadio che veniva utilizzato dell'inizio del 2000 a categoria/stadio. Il motivo è che il solo termine stadio causa confusione e fa pensare che l'evoluzione della lesione da pressione sia il passaggio progressivo da uno stadio all'altro, ma non è così.

Alcune pubblicazioni si sono inventate un altro termine "grado" e quindi grado I, grado II ecc.. che EPUAP non ha mai utilizzato, ma produce lo stesso effetto di confusione sull'evoluzione delle LDP.

Perchè è importante definire che le lesioni da pressione non sono stadi o gradi, ma sono categorie?

Il termine categoria è molto più appropriato nelle LDP, perchè raggruppa lesioni simili nell'aspetto ma con evoluzione diversa. Infatti vediamo che lesioni della stessa categoria possono avere origine diversa, e quindi possiamo procedere con una maggiore attenzione nella prevenzione, o scegliere medicazioni diverse a parità di categoria per sedi diverse, sapendo che non possono essere considerate uguali perchè sono diversi i tessuti ed è diversa è la loro capacità di rigenerazione ed evoluzione.

La necessità di comprendere il decorso di una malattia e la sua evoluzione nel tempo è insita nella professione infermieristica perchè ci consente di agire di conseguenza pianificando l'assistenza più adeguata. 

Come infermiere ho fatto anche un percorso di studi in Scienze Naturali, che studiano l'ambiente e creao modellii partendo da dei dati osservati, nessuno farà uno studio randomizzato con l'ambiente, eppure i dati uniti a quanto si sa già hanno portato ad un modello sul riscaldamento globale.

Perchè un modello sulla lesione da pressione al sacro?

Il sapere consente di fare delle scelte appropriate sulla base di modelli e i ricercatori lavorano di continuo per revisionare le informazioni, un cambiamento c'è stato nel 2014 con l'articolo  "A new pressure ulcer conceptual framework". Se hai modo di fare esperienza con le lesioni da pressione puoi notare che lesioni con stessa categoria e sede diversa hanno a parità di medicazione esiti diversi. Le osservazioni dirette se fossero catalogate potrebbero farci fare un salto di qualità da semplici esecutori che applicano medicazioni ad esperti in grado di dire anticipatamente l'evoluzione della lesione in bene o in male per trovare un giorno soluzioni più performanti.

Le categorie EPUAP sono molto generiche, ovvero non usano terminologie scientifiche che possano far pensare ad una sovrapposizione con la cultura scientifica medica, questo probabilmente per favorire l'autonomia e la crescita infermieristica.

Ma veniamo all'idea di un modello:

Il modello teorico è qualcosa di inventato, perché è ancora da dimostrare che però spiega quello che vediamo.

Recentemente ho osservato una lesione nera simmetrica che mi ha suggerito di aggiungere un fattore che potrebbe modificare il modello classico e che spiega il concetto di evoluzione necrotica.

L'escara del sacro che ho osservato, purtroppo non ho fatto la foto, quindi ho optato per un disegno, aveva le macrocaratteristiche del disegno sotto. 

 

Descrizione del disegno: LDP sacro in una fase progressiva dell'escara: 1 area più nera e quindi idealmente primitiva, 2 area adiacente prima espansione, 3 area di ulteriore espansione, 4 area iperemica. Le linee a destra e sinistra sono linee di langer.

Nella lesione che ho notato c'erano diverse tonalità di colore dal nero al marrone  e l'area perilesionale era rossa perchè infiammata.

Il modello più noto e condiviso per la LDP è quello insito nel dimostrare la stessa definizione di lesione necrotica progressiva, dove c'è una pressione esercitata principalmente dalle superfici esterne che generano una forza che può essere perpendicolare o tangenziale, quindi si agisce in prevenzione togliendo quei fattori scatenanti.

La presenza di una LDP che progredisce ci fa pensare che la causa determinante la lesione abbia già fatto tutto il danno sin dalla sua comparsa. Ma ci sono altri fattori noti come l'effetto della degenerazione tissutale e cellulare con aumento di un'attività metabolica tossica settica a livello locale (2014 articolo  "A new pressure ulcer conceptual framework").

Manca qualcosa, a quel concetto di progressione necrotica cosa possiamo aggiungere?

Il modello dove la pressione è esercitata da una superficie ci dovrebbe spiegare tutta la lesione che osserviamo, ma se la lesione progredisce oltre il danno che è stato fatto manca qualcosa.

La prima regola che mi sono imposto è imparare dai pazienti, loro sono la realtà, quanto viene scritto è spesso una sintesi generalizzata che potrebbe non spiegarci cosa vediamo al momento.

LDP nere del sacro ne avevo viste tante, ma questa che mi ha colpito si può descrivere così, di forma simmetrica, a bordi lineari, con superficie liscia e le diverse tonalità di nero, ne ho riconosciute tre, la base quella verso l'ano era la più nera, poi un nero grigio e poi un nero marrone (purtroppo non ho pensato di fare la foto). 

La lesione nera, probabilmente dopo qualche giorno avrebbe avuto un nero uniforme, ma perchè quelle 3 colorazioni?

Non ci dormivo la notte, il modello più diffuso che vede la sola pressione esterna ci suggerisce che potrebbero esserci stati momenti o intensità di pressioni diverse, non è un modello da escludere, ma non è sufficiente perchè la paziente era collocata su un MAD da tempo. Vero che c'è il modello percui le LDP progrediscono a causa dell'accumulo di metaboliti tossici per decomposizione dei tessuti e forse aggiungo un tassello a questa ipotesi. 

Quindi l'osservazione del reale mi suggerisce un ipotesi, non è la verità assoluta, aggiungo solo un pezzo che penso possa spiegarne la progressione.

Questo modello è semplice e per iniziare si riferisce a quelle lesioni al sacro che iniziano di pochi centimetri e poi si diffondono a tutto il sacro come credo sia successo nel caso osservato,  vorrei rifletterci insieme a te, e riproporre la lesione nera come da disegno sopra, in sezione, l'immagine in sezione trascersa potrebbe essere così (disegno sotto):

lo strato dell'epidermide è unito al derma che è scuro con varie tonalità di nero,

l'ipoderma sottostante è valutabile al tatto se consistente, molle o colliquato.

Il nero è un'escara ed è diversa dalla pelle sana, sicuramente ha un contenuto di acqua più basso e cosa succede ad un tessuto che perde acqua perchè tessuto morto, lo sappiamo, diventa più piccola e più compatta, le fibre al suo interno si sono accorciate per disidratazione, si sono retratte.

La pelle è attraversata da fibre che hanno un percorso ben definito, i chirurghi plastici le chiamano linee di langer, queste linee sono utilizzate dai chirurghi perchè seguono linee di forza dove la pelle da un lato è più elastica e cedevole, dall'altra è più resistente e trasmette la forza con maggiore efficacia.

Le linee di langer nel gluteo sono come quelle del disegno e tirano contro la lesione.

Nel sacro puoi verificare l'effetto delle linee di langer su te stesso/a prova a fare delle pliche cutanee, con due dita prova a fare una plica con forze perpendicolari, dall'alto verso il basso, poi verifica la formazione di una plica premendo con le dita in senso parallelo, da destra a sinistra. Noterai che la plica che segue le linee di langer da destra a sinistra è più piccola perchè c'è più resistenza da parte della pelle.

La pelle quando ci sono forze perpendicolari alle linee di langer è più cedevole, mentre per forze parallele alle linee l'effetto è di una maggiore resistenza, una forza più alta.

Nel sacro le linee arrivano e si collegano una lesione nera del sacro causano una tensione, se aggiungiamo una retrazione dell'epidermide che si trasforma in escara si crea una combinazione che causa un aumento della forza di pressione contro i tessuti adiacenti che vengono stirati e la forza esercitata è continua h24, immagine 2.

Descrizione disegno: ipotesi epidermide integra in sezione, 2 area necrotica, area di contatto epidermide sana e necrosi, 4 epidermide sana con linee di forza, 5 ipoderma sano e linee di forza, 6 ipoderma sotto la necrosi.

La lesione nera è un tessuto morto, quindi l'idea che si retrae e causa una trazione continua contro l'epidermide sana, fa si che il punto di contatto tessuto necrotico e sano sia sottoposto ad una  tensione/pressione continua.

L'area 3 sarà una zona di confine più o meno grande che è sottoposta a tensione continua, possiamo ipotizzare che le forze di stiramento causano sia un danno macroscopico, ma anche la chiusura del sistema capillare e linfatico.

L'ipotesi che il tessuto necrotico vada in tensione è facile da dimostrare lasciate asciugare all'aria un pezzo di pelle di animale e vedrete che si riduce di 2-3 volte la sua lunghezza.

L'ipotesi che ci sia una chiusura dei capillari e del sistema linfatico è indiretta, perchè un tessuto necrotico non può esistere sul nostro corpo dato che sarebbe attaccato dai globuli bianchi.

L'effetto è un espansione della lesione fino a quando da sola non si scolla e si vede che l'area perilesionale da rosa-rossa infiammata fa un tessuto con un puntinato perchè si vede l'ipoderma scoperto.

Ma perchè la lesione va poi in profondità verso l'ipoderma e il tessuto osseo?

Se la necrosi nera è pelle che si è contratta esplica l'effetto laterale in superficie tirando contro i bordi, se ipotizziamo che l'area che osserviamo ha ridotto la sua superficie inevitabilmente spinge in continuo anche verso il fondo, propagando la tensione alla massa dell'ipoderma sottostante a cui si aggiunge che sarà letteralmente soffocato dalla superficie necrotica marrone/nera che non avrà più la sua funzione di traspirazione, la produzione di metaboliti tossici a livello locale sarà il passo successivo verso la necrosi totale.

Quanto l'ipoderma sotto l'escara si modifica, prima diventa più duro e compatto, poi perde consistenza e necrotizza tende a colliquare, essendo tessuto adiposo letteralmente si scioglie, le forze continue della lesione nera, associate ai movimenti spontanei o alla seduta su di una poltrona, favoriscono la spinta del materiale colloquato/settico contro quello sano. La conseguenza è diversa, se c'è un punto di sfondamento, la crescita sottostante darà una lesione lobata, oppure se è uniforme può impregnare il tessuto sano dando una sintomatologia con febbre e marezzature simile ad una sepsi.

Il fattore tempo nella lesione

Quando vediamo una lesione per la prima volta ci troviamo in un determinato momento, se facessimo delle foto da quando compare la lesione categoria 1, 2 ecc avremmo delle foto da T0, T1, T2,...Tn, dove n sarà il numero massimo in giorni dove arrivare alla guarigione. Non so dove collocare la lesione che ho osservato e quindi la mettiamo in un tempo Tx, che sarà nel mezzo di quesi numeri. La domanda sopra perchè la lesione va in profondità ci sposta verso Tn, avanti nel tempo.

Con il disegno 2 la sezione cerca di immaginare l'applicazione di un modello dinamico, la molla all'interno dello spessore nero rappresenta la forza contina, ma si aggiungono forze come i movimenti spontanei della persona, le gambe quando si muovono muovono anche la pelle e le linee di langer che portano al sacro che adesso ha un punto fermo anelastico.

Questo modello, questa idea che l'escara nera si contrae unisce la fase di pressione esercitata all'inizio come fattore scatenante a quella dei metaboliti come progressione della lesione.

LDP riesci ad andare indietro nel tempo? il colpo di genio

Quando vedi una lesione nera il danno c'è immaginare le forze in atto e come progrediranno ci aiuta ad andare da Tx in avanti verso Tn per aiutarci a fare le scelte più appropriate, ma il colpo di genio del modello non è andare verso Tn ma verso T0. 

L'obiettivo di identificare il cambiamento, istologico o cellulare a livello dello spessore del derma è che andando verso T0 ci deve essere un momento dove il tessuto è ancora vivo e si può intervenire.  

Adesso quale soluzione applicare?

La rimozione precoce dell'escara sarebbe la soluzione ottimale dettata dal buon senso, ma gli studi non ci sono perchè ci sono sono solo quelli dell'applicazione di medicazioni, perchè sono gli unici che si possono fare dato che le aziende sono motivate a fornire il materiale per fare altre ricerche.

Il modello della pelle che necrotizza e si retrae generando un ulteriore propagazione a causa della propria esistenza non sempre è visibile, il malleolo o il cuoio capelluto non hanno ipoderma e quindi la lesione nera si asciuga rapidamente e si fissa al tessuto osseo sottostante, le KTU sono lesioni da pressione che esordiscono rapidamente, le lesioni immediatamente nere del tallone o sono KTU o sono di origine vascolare e quindi hanno altri percorsi evolutivi.

Aggiornamento, guardando le foto su google "lesione sacro nera" ho ritrovato una vecchia foto del 2013 che è su InfermieriAttivi.it e ha le stesse caratteristiche che avevo sotto gli occhi (foto sotto).

Questa è una lesione del gluteo che si è creata con lo sfregamento sul rullo mentre la portavano in sala per uno stent coronarico, ha riferito di ricordare un dolore acuto il momento del traumatismo che ha rimosso l'epidermide e innescato i processi di formazione della lesione, paziente deambulante, forse c'era una predisposizione alle alle lesioni, l'aveva anche nella sede femorale dove aveva il tampone. In foto sono presenti le varie colorazioni, essendo una lesione che si è formata in un unico momento, i colori vanno da un centro verso il bordo, ma la parte da notare sono le sfumature del bordo che mostrano uno scollamento ed una retrazione del derma necrotico.

L'idea di questo modello, che poi è un passaggio in mezzo a quanto già immaginato da molti altri autori, non mi è venuta durante il periodo in lungodegenza, la foto del gluteo la ricordo da quasi un decennio, ma l'ho maturata anche  aggiungendo l'esperienza degli ambulatori di chirurgia nella saletta piccoli interventi di chirurgia che aveva il poster con le linee di langer in bella vista e ogni volta i chirurgi plastici ci si riferivano mi ricordavano che la pelle è si elastica, ma attraverso essa si trasmettono continuamente forze meccaniche.

Non concludo:

Chiedo scusa, so che gli articoli lunghi finiscono con le conclusioni dell'autore, ma anche no, perchè sulle LDP c'è molto da scrivere e quello che ti propongo è un modello è una teoria un ipotesi basata su congetture suggerite dall'osservazione diretta.

Ogni ipotesi per essere vera deve esserci un lavoro continuo per confutarla e solo se l'ipotesi resiste allora potrebbe essere vera.

Quindi adesso io riguarderò gli articoli precedenti sulle lesioni da pressione che ho realizzato, ne hanno bisogno perchè scritti in fretta e male. Tu se vuoi puoi aiutarmi, contraddicendo questa ipotesi guarda una lesione pensando se è così o se è altro, anche io lavorerò per confutarla per questo adesso non c'è una conclusione.

Se nel tuo quotidiano riconosci quello che ho scritto o se vuoi condividere un altro modello puoi scrivere nel forum di InfermieriAttivi.it, oppure su foruminfermieri.it, oppure se preferisci parlarne in privato scrivimi dal modulo contatti del mio profilo link.

Immagini:

Foto di Sabine van Erp da Pixabay 

Disegni:

Franco Ognibene