forze lesioni da pressioneLe lesioni stadio I e II secondo me sono fra le più importanti che dobbiamo osservare sui nostri assistiti, perchè in alcuni casi possono ancora regredire e poi possiamo identificare se esistono dei fattori scatenanti tipici del target di pazienti che seguiamo o dell'assistenza che mettiamo in pratica e quindi consentirci di creare strategie mirate con risultati rilevabili.

Le lesioni stadio I, II, III o IV sono come immagini a cui dobbiamo applicare un indicazione ma non ci dicono come evolve una lesione da pressione, gli stadi non corrispondono all'evoluzione di una lesione da pressione che ha una progressione intrinseca e si passa dal rossore alla necrosi della cute e guardare le immagini con occhio critico può essere difficile, ma in rete ci sono molte immagini e possono essere un punto di partenza per alcune riflessioni e/o speculazioni...

Le immagini seguenti possono turbare le persone sensibili, evitare la lettura grazie.

Alcune premesse:

-Le immagini sono tratte dalla rete e non sono copiate su questo sito, quindi i rispettivi proprietari possono rimuoverle, cancellarle o modificarle in qualsiasi momento.

-I commenti non sono dei pareri tecnici, perchè servirebbe la cartella clinica e un'analisi seria, ma delle opinioni che hanno l'obiettivo di essere utili come punto di partenza per una riflessione critica.

-Le immagini seguenti possono turbare le persone sensibili quindi cambiate pagina.

 

Importante da ricordare, gli strati della cute sono sempre quelli si parte dall'epidermide, derma, ipoderma poi t.muscolare, t.osseo.

Questi strati non sono equamente distribuiti in tutto il corpo ma sono diversi per consistenza, spessore capacità di resistenza alla trazione e alla pressione, la variabilità è alta a seconda delle sedi sia in superficie, genitali, glutei, trocantere, tallone.

Per logica conseguenza l'evoluzione della lesione e i danni sono diversi a seconda della sede, vedi foto in alto.

 

La lesione da pressione una volta avviata si autoalimenta se non si riesce ad interrompere la catena di eventi o reazioni fisiopatologiche che la alimentano.

Definizione wikipedia http://it.wikipedia.org/wiki/Lesione_da_pressione

La lesione da pressione (o ulcera da decubito) è una lesione tissutale, con evoluzione necrotica che interessa l’epidermide, il derma e gli strati sottocutanei, fino a raggiungere, nei casi più gravi, la muscolatura e le ossa. Piuttosto comunemente è detta anche "piaga".

 

Lesioni stadio I

Rossore che non scompare alla digito pressione, trattamento semplice, crema dermoprotettiva e scarico della zona, se le risorse lo consentono si possono applicare medicazioni a scopo preventivo, poliuretano o idrocolloide sottile, poi... aspettiamo la prossima lesione?

Oppure ci facciamo delle domande del tipo:

la lesione dipende dalle condizioni intrinseche del paziente? Età, comorbilità, stato nutrizionale ecc..

la lesione era prevedibile? A volte si e quindi cosa potevo applicare per ridurla?

Quando è successo? 1 ora fa, 12 ore fa, 24 ore, oppure è presente da giorni; il tempo fa la differenza perchè consente di capire il livello di attenzione che se è alto è in grado di dire che 12 ore prima la lesione non c'era. Cosa che può accadere con le lesioni del tallone.

 

Lesioni stadio II

1

lesioni da pressione 1

Nella foto la compressione meccanica è evidente, la presenza di una sfumatura violacea che dà un indizio sulla rottura di capillari.

L'osservazione più semplice è che l'assistito sia stato posto su di una seduta non adatta per un periodo prolungato, oppure può essere dovuta all'utilizzo di superfici non idonee come il materassino di una barella in PS o il lettino di una radiologia.

Lo schiacciamento prolungato potrebbe essere concomitante alla presenza di febbre, ricordiamoci che l'aumento della TC modifica la resistenza della cute.

Nella foto vediamo che l'epidermide del flittene si rompe ed è inevitabile, questo è un flittene da schiacciamento con una sofferenza del derma ed un'epidermide molto sottile, la presenza di una sfumatura nera potrebbe far pensare ad una progressione necrotica, che se rapida 24-48 ore dall'esordio forse la progressione è inevitabile.

1.1

lesione pressione 1

Nella foto sopra vediamo che c'è uno schiacciamento, una pressione eccessiva e prolungata, lo si vede dal fatto che è violacea è causato da una superfice dura, il contorno con un tratto lineare rafforza il dubbio.

L'asimmetria e la presenza della lesione su di un gluteo potrebbe essere dovuta ad una postura difensiva e concomitante ad irrequietezza, vista la vastità della lesione.

 

2.

lesione pressione 2

Nella foto sopra c'è una dermatite diffusa e lascia dei dubbi, pannolone o detergente troppo forte, sicuramente l'epidermide era molto delicata e non è stata valutata bene.

Situazione che richiede il massimo impegno, se iniziano a comparire aree necrotiche è un dramma, dato che ad ogni medicazione che si attacca si creeranno delle lesioni da cerotto.

Massimo impegno per risolvere la lesione a questo stadio che può regredire senza lasciare danni permanenti e non esitare a chiedere l'intervento del dermatologo.

 

3

lesioni da pressione sacro

 

Situazione con un,epidermide molto delicata, quando la rimozione dell'epidermide porta a lesioni nere potrebbe indicare una situazione di gravità sistemica del paziente, non si può sapere dalla foto se c'è stata una pressione eccessiva e poi uno sfregamento, la forma è atipica. Motivo per cui identificare quando è accaduto consente di evitarne il ripetersi.

La medicazione che ha una bassa adesività è importante per evitare l'allargarsi della lesione.

 

4 Tallone

lesioni da pressione flittene rotto

Classico flittene del tallone che si è rotto, ma è un tallone di un piede giovane e con un minimo di cura guarirà senza problemi, guarirà velocemente applicando una medicazione ad idrocolloidi.

4A

lesioni da pressione tallone

 

 

Il flittene 4A è scuro perchè probabilmente c'è una traccia ematica, c'è stato uno sfregamento , tipico degli anziani che per problemi neurologici mettono sul tallone una forza spropositata.

Piccole speculazioni da osservazioni personali ma sicuramente per lesioni simili che a stadi avanzati sembrano tutte uguali c'è sempre una storia diversa.

Ma lo devi approfondire di persona.

Questi due talloni guariscono bene in 7-10 giorni ma vanno curati con attenzione (LINK)

 

Il flittene in un paziente con deficit cognitivi si può rompere, il flittene rotto è una classica lesione stadio II, si risolve bene con un idrocolloide che mantiene umido l'ambiente e con talloniere adeguate.

Il condizionale è d'obbligo, perchè dipende dalle condizioni cliniche generali, inoltre si deve controllare ad ogni cambio che presidi e medicazione siano in sede.

5 Sacro

sacro stadio II

Questa lesione è di 1-2 cm e anche se piccola richiede moltissima attenzione, non per nulla siamo sul sacro.

Con idrocolloide, postura, alimentazione ecc.. può guarire, altrimenti evolve.

L'evoluzione è diversa dalla stadiazione.

La stadiazione è vedere la lesione in un determinato momento della lesione, è come farci la foto e quindi si decide il trattamento; l'evoluzione aggiunge il fattore tempo, è come avere le foto ma in una successione temporale. Sapere quando è nata la lesione che abbiamo davanti ci consente di capire se al trattamento deciso per lo stadio della lesione si possono aggiungere altre scelte. 

Capire l'evoluzione per prendere decisioni cliniche e decidere la forza della richiesta.

Ad esempio nella foto 5 la piccola area di tessuto bianco, che è necrotico, deve essere sollecitata la rimozione, azione che le LG Toscana 2012 addebitano all'infermiere pag 49 (LINK) ma dipende dall'organizzazione dell'ASL di appartenenza se chiedere la consulenza di un esperto.

Il motivo è semplice: questa lesione di 1-2 cm ha sotto i fasci tendinei e l'osso sacro e appena si infetta alla minima pressione si allargherà di lato attraverso l'ipoderma devastandolo rapidamente e creando una sofferenza superficiale e necrosi del derma, potendo arrivare ad una lesione al sacro sottominata di almeno 20cm di diametro.

 Possibile...

Però restando sempre sul gluteo/sacro, un esempio di lesione estesa?

6 sacro gluteo

lesione nera estesa

La lesione precedente era piccola ma con potenzialità di diventare enorme, quella della foto sopra è una lesione estesa, è ad uno stadio detto lesione nera non stadiabile, nell'evoluzione di quella lesione lo stadio precedente era lo stadio II, questa lesione è data da una rimozione dell'epidermide poi con evoluzione a necrosi.

Adesso il derma è necrotico e il colore asfittico nero indica che è una necrosi vecchia, lo si vede anche dal derma circostante dove ci sono gli effetti delle medicazioni posizionate e riposizionate.

Il trattamento è di attesa, la rimozione dell'escara sarebbe devastante lasciando una ferita enorme ancora più difficile da trattare.

Guardando la foto ad impatto, ad istinto, potremmo pensare ad una classica lesione da pressione, ma la pressione contro una superficie così estesa come possiamo averla?

Quella forma è troppo estesa ed il gluteo è una superficie curva non si può appoggiare una persona su una superficie per ore pensando che emerga una lesione così.

Cosa potrebbe essere successo per una lesione così estesa?

La domanda che ci dobbiamo porre ogni volta che vediamo una lesione ed ogni lesione ha una storia a sè stante. La rimozione dell'epidermide è l'evento più probabile che può capitare è quando la pelle è sottoposta ad una forza repentina e non è in grado di resistere, l'effetto su di un solo gluteo fa pensare ad un posizionamento per contatto con un lettino da TAC, con un rullo di trasferimento o durante una qualche operazione di spostamento laterale nel letto e c'è frizionamento. Lo possono dire solo le persone che stanno facendo assistenza se e solo se sono motivati e fanno controlli frequenti.

La sorveglianza attenta dell'OSS e dell'Infermiere consentono di risalire al periodo di insorgenza, e forse alla causa, molto importante è la capacità di motivare il personale di assistenza che non faccia solo burocrazia a crocette.

La presenza di piccole lesioni da cerotto indica anche che l'epidermide è delicata, ha una debolezza intrinseca e questo può essere stato un cofattore, ma anche che non si sono adattate le medicazioni sulla base delle caratteristiche del paziente.

Le lesioni da pressione da abrasione e rimozione dell'epidermide del gluteo sono drammatiche perchè portano ad una successione di eventi:

mancanza dello strato sottile di epidermide,

incapacità del derma di resistere allo stress per perdita di siero, sofferenza e concentrazione di cataboliti,

necrosi nera, essiccamento del derma,

derma necrotico e disidratazione degli strati sottostanti,

necrosi dell'ipoderma, lo strato grasso necrotizza,

necrosi dell'ipoderma, lesione fluttuante, grasso necrotico colliquato,

allargamento della lesione,

febbre settica, sudorazione profusa, 

insorgenza di altre lesioni,

decesso del paziente.

 

Ma sono solo chiacchiere e fantasie?

Certamente, purtroppo nessuno scrive di osservazioni semplici, per tanti motivi, quindi chi si trova a lavorare in reparti dove sono presenti lesioni parte dalle linee guida ma poi deve contestualizzarle al proprio target di pazienti, (ad esempio post operatorio, anziani, terapia intensiva) e al proprio contesto lavorativo (colleghi e presidi).

L'osservazione diretta, comprendere quanto può essere devastante una lesione, rafforza la motivazione e l'impegno che l'OSS e l'Infermiere ci deve mettere nel creare un'ambiente di sorveglianza ed azione tempestiva per il trattamento.

 

Nella foto 7 vediamo alcune delle fasi descritte precedentemente per la foto 6 in azione.

7 tallone

flittene escara tallone

 

Questa escara era un flittene lasciato integro e medicato con una copertura di poliuretano, (ottima come prevenzione per le lesioni stadio I), pensando che guarisse da solo, ma invece la produzione di siero ad un certo punto si è fermata, l'epidermide ne ha favorito l'asciugatura e quindi si è avuto l'essiccamento e la successiva necrosi.

L'immagine è unica nel suo genere, questi processi sono rapidi e la foto mostra un momento dove non è uniforme e si vedono più fasi contemporaneamente, l'effetto della disidratazione locale associata alla presenza di un siero essiccato che fa da piastrone, la necrosi non è dovuta alla sola compressione meccanica.

Nella foto si osservano:

un'area soggetta ad essiccamento (punto 1)

un'area in fase più avanzata, un'area dove il derma sotto il flittene è ancora integro (punto 2)

un'area di sfondamento verso un'epidermide che era sana e adesso è infiammata (punto 3)

al centro la raccolta del siero asfittico che fa da "tappo" contribuisce alla macerazione del derma.

No forse è una favola... ma tu cosa vedi?

 

Escara nera dell Tallone

lesioni da pressione tallone2

Questa escara è un dettaglio della foto tratta dall'articolo (Novel Posterior Splinting Technique to Avoid Heel Ulcers LINK) è in una fase più avanzata della foto precedente dove si vede l'escara (che è una necrosi nera e secca) che ha un rientramento come se fosse escavata ma sono i tessuti sottostanti che rientrano per il danno che il "tappo" della necrosi crea e l'essiccamento che procede in profondità.. 

Nella definizione di escara abbiamo dei problemi, nel libro Introduzione alla semeiotica delle lesioni cutanee: elementi di dermatologia clinica per tutte le figure professionali edizione recente, presenta due lesioni del tallone come escara, ma la prima è trattata con iodopovidone, si vede il marrone sui bordi e guarirà, la seconda ha una lesione nera ampia ed è stata trattata con iodopovidone e si nota il marrone nei bordi perilesionali di quello che era un flittene.()

L'escara NON è una lesione nera, è una lesione secca di consistenza legnosa e dura come il legno, nera, ma il processo evolutivo è diverso dalla lesione nera che deriva da una necrosi spesso di tipo compressivo ed è ad insorgenza rapida e non ci si può fare nulla.

 

In generale, dopo lo stadio II cosa vediamo?

La necrosi della cute, la perdita delle sue funzioni barriera dagli agenti esterni, quindi la superficie che sia in necrosi secca (escara) o sia una necrosi molle con imputridimento dei tessuti, fa da "canale" per la prosecuzione in profondità, e poi si arriva allo stadio III o IV a seconda della sede.

 

Fasi intermedie verso la necrosi e il disfacimento sui glutei sono:

 

lesioni da pressione 2

Dopo lo stadio II interviene la necrosi e non ci è più possibile riconoscere qual è stato il fattore di partenza, salvo che non sia presente una documentazione fotografica. 

Dermatite, sfregamento che ha causato un flittene, compressione come e quando scompaiono resta solo l'attesa.

In questa foto le capacità rigenerative della cute sono disastrose dove manca l'pidermide compare la prima necrosi biancastra e poi si annerisce.

ldp necrosi

Anche qui abbiamo una necrosi dopo lo stadio II e potrebbe esserci di tutto come cause scatenanti, ma la progressione è più emblematica a causa di quella specie di lembi che potrebbero essere causati da cerotti, sfregamenti o infiltrazione da liquidi di colliquamento.

Nel passaggio dallo stadio II a quello di necrosi nella lesione sono presenti più fasi e la medicazione è più complessa; la medicazione delle fasi necrotiche prende tempo, cerca la stabilizzazione delle condizioni, la successiva rimozione dell'area necrotica ci dirà se siamo a stadio III o IV.

Lo stadio II esiste sempre?

Assolutamente NO, ricordiamoci che gli stadi non rappresentano l'evoluzione di una lesione, la lesione da pressione può anche essere immediatamente nera, questo dà un chiaro incipit che le condizioni del paziente sono gravemente scadute (E se le lesioni da pressione non fossero evitabili?).

La distinzione fra una lesione in fase evolutiva ed una lesione immediatamente nera perchè siamo nel fine vita è determinante sia nella scelta delle medicazioni, sia nella scelta delle strategie assistenziali.

 

Concludo:

Le lesioni possono nascere da problemi assistenziali , ma sono sicuro che la colpevolizzazione degli operatori, sotto processo per lesioni da pressione non aiuta un'osservazione critica e consapevole in cerca delle risposte per creare interventi su misura.

La comprensione delle cause scatenanti le lesioni che compaiono nel proprio reparto è un passo necessario per decidere.

La lesione da pressione allo stadio II, se non trattata per farla guarire, progredisce verso la necrosi e dopo potrebbe non essere più distinguibile dalla lesione immediatamente nera.

Spero di non averti dato certezze, perchè non ne ho e credo che solo avendo dei dubbi si possono cercare le domande giuste.

 

 

Per approfondimenti:

AISLEC www.aislec.it 

Introduzione alla semeiotica delle lesioni cutanee: elementi di dermatologia clinica per tutte le figure professionali

La valutazione del paziente con ulcere croniche

Gestione Lesioni da pressione (0/34)

Cura e assistenza al paziente con ferite acute e ulcere cronicheCura e assistenza al paziente con ferite acute e ulcere croniche

https://www.pinterest.cl/infermieriattivi/lesioni-da-pressione/

 

Prevenzione e Trattamento delle Ulcere da Pressione: Guida Rapida di Riferimento traduzione EPUAP 2014

 

 

Articolo revisionato il 27 luglio 2018

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