forze lesioni da pressioneLe lesioni da pressione (LDP) stadio I e II sono fra le più importanti che dobbiamo osservare sui nostri assistiti, perchè in alcuni casi possono ancora regredire. Ma ancora più importante è il fatto che possiamo identificare se esistono dei fattori scatenanti tipici del target di pazienti che seguiamo o dell'assistenza che mettiamo in pratica e quindi consentirci di creare strategie mirate con risultati rilevabili.

Le lesioni da pressione le conosciamo come stadio I, II, III o IV e sono come immagini a cui dobbiamo applicare un indicazione, ma non ci dicono come si è evoluta una lesione da pressione.

Il motivo è che gli stadi non corrispondono all'evoluzione di una lesione da pressione per maggiore chiarezza la classificazione EPUAP ha introdotto il termine categoria.

La LDP ha una progressione intrinseca e si passa dal rossore alla necrosi della cute e guardare le immagini con occhio critico può essere difficile, ma in rete ci sono molte immagini e possono essere un punto di partenza per alcune riflessioni e/o speculazioni...

Le immagini seguenti possono turbare le persone sensibili, evitare la lettura grazie.

Alcune premesse:

-Le immagini sono tratte dalla rete e non sono copiate su questo sito, quindi i rispettivi proprietari possono rimuoverle, cancellarle o modificarle in qualsiasi momento.

-I commenti non sono dei pareri tecnici, perchè servirebbe la cartella clinica e un'analisi seria, ma delle opinioni che hanno l'obiettivo di essere utili come punto di partenza per una riflessione critica.

-Le immagini seguenti possono turbare le persone sensibili quindi se sei sensibile cambia pagina.

 

Importante da ricordare, gli strati principali della cute sono l'epidermide, il derma, l'ipoderma poi t.muscolare, t.osseo, quello che cambia è lo spessore.

Questi strati non sono presenti in tutto il corpo ma sono diversi per spessore, consistenza e capacità di resistenza alla trazione e alla pressione, la variabilità è alta a seconda delle sedi.

Per logica conseguenza l'evoluzione della lesione e i danni sono diversi a seconda della sede, vedi foto in alto.

 

 

 

La lesione da pressione una volta avviata si autoalimenta se non si riesce ad interrompere la catena di eventi o reazioni fisiopatologiche che la alimentano.

Definizione wikipedia http://it.wikipedia.org/wiki/Lesione_da_pressione

La lesione da pressione (o ulcera da decubito) è una lesione tissutale, con evoluzione necrotica che interessa l’epidermide, il derma e gli strati sottocutanei, fino a raggiungere, nei casi più gravi, la muscolatura e le ossa. Piuttosto comunemente è detta anche "piaga".

 

Lesioni stadio I

Rossore che non scompare alla digito pressione, è la lesione più semplice e frequente che si può osservare. Il trattamento è semplice, crema dermoprotettiva e prevenzione con scarico della zona. Se le risorse lo consentono si possono applicare medicazioni a scopo preventivo.

Possiamo fare di più ponendoci delle domande del tipo:

la lesione dipende dalle condizioni intrinseche del paziente?

Età, comorbilità, stato nutrizionale ecc..

la lesione era prevedibile?

quando è successo? 1 ora fa, 12 ore fa, 24 ore, oppure è presente da giorni; il tempo fa la differenza perchè consente di capire il livello di attenzione che se è alto è in grado di dire che 12 ore prima la lesione non c'era. Cosa che può accadere con le lesioni del tallone.

 

Lesioni stadio II

1

lesioni da pressione 1

Nella foto la compressione meccanica è evidente, la presenza di una sfumatura violacea che dà un indizio sulla rottura di capillari.

L'osservazione più semplice è che l'assistito sia stato posto su di una seduta non adatta per un periodo prolungato, oppure può essere dovuta all'utilizzo di superfici non idonee come il materassino di una barella in PS o il lettino di una radiologia.

Lo schiacciamento prolungato potrebbe essere concomitante alla presenza di febbre, ricordiamoci che l'aumento della TC modifica la resistenza della cute.

Nella foto vediamo che l'epidermide del flittene si rompe ed è inevitabile, questo è un flittene da schiacciamento con una sofferenza del derma ed un'epidermide molto sottile, la presenza di una sfumatura nera potrebbe far pensare ad una progressione necrotica, che se rapida 24-48 ore dall'esordio forse la progressione è inevitabile.

1.1

lesione pressione 1

Nella foto sopra vediamo che c'è uno schiacciamento, una pressione eccessiva e prolungata, lo si vede dal fatto che è violacea è causato da una superfice dura, il contorno con un tratto lineare rafforza il dubbio. Paragrafo modificato dopo l'articolo sulle KTU, perchè ho il forte dubbio che questa immagine si riferisca ad una KTU. Questo perchè l'osservazione di un'immagine deve essere considerata insieme alle condizioni cliniche del paziente. 

L'asimmetria e la presenza della lesione su di un gluteo potrebbe essere dovuta anche a una postura difensiva.

 

2.

lesione pressione 2

Nella foto sopra c'è una dermatite diffusa, l'epidermide è lesa e se non trattata potrebbe progredire in una lesione necrotica. Questa situazione potrebbe richiedere un trattamento multidisciplinare con una valutazione dermatologica per escludere altre patologie, e lascia dei dubbi, pannolone o detergente troppo forte, sicuramente l'epidermide era molto delicata e non è stata valutata bene.

Situazione che richiede il massimo impegno, se iniziano a comparire aree necrotiche è un dramma, dato che ad ogni medicazione che si attacca si creeranno delle lesioni da cerotto.

Massimo impegno per risolvere la lesione a questo stadio che può regredire senza lasciare danni permanenti e non esitare a chiedere l'intervento del dermatologo.

 

3

lesioni da pressione sacro

 

La foto sopra mostra una lesione centrale primitiva, ma le lesioni in basso, la forma allungata suggerisce che ci sia stato una lesione da cerotto e la rimozione dell'epidermide. Situazione dolorosa, ma la progressione in necrosi del derma ci da l'indicazione di un anziano fragile.

La forma è atipica della lesione in basso ci richiede di indagare ulteriormente per comprenderne la causa, non per trovare un "colpevole" da fustigare, ma per identificare un azione errata che non si deve più ripetere.

Medicazioni avanzate con una bassa adesività sono la scelta migliore per evitare la formazione di altre lesioni.

 

4 Tallone

lesioni da pressione flittene rotto

Classico flittene del tallone che si è rotto, ma è un tallone di un piede giovane e con un minimo di cura guarirà senza problemi, guarirà velocemente applicando una medicazione ad idrocolloidi.

4A

lesioni da pressione tallone

 

 

Il flittene 4A è scuro perchè probabilmente c'è una traccia ematica, c'è stato uno sfregamento , tipico degli anziani. Spesso per problemi neurologici mettono sul tallone una forza spropositata, la comparsa del flittene che causa dolore è a sua volta motivo di compressione.

Una foto consente di fare ipotesi, che possono essere rinforzate dai dati clinici.

I due talloni precedenti potrebbero guarire in 7-10 giorni ma vanno curati con attenzione (LINK)

 Il flittene in un paziente con deficit cognitivi si può rompere, il flittene rotto è una classica lesione stadio II, si risolve bene con un idrocolloide che mantiene umido l'ambiente e con talloniere adeguate.

Il condizionale è d'obbligo, perchè dipende dalle condizioni cliniche generali e dall'assenza di aree nere nel tallone, che sono necrosi già instaurate e il trattamento cambia a seconda della dimensione.

5 Sacro

sacro stadio II

Questa lesione è di 1-2 cm e anche se piccola richiede moltissima attenzione, perchè quell'area diventerà tessuto necrotico e le compressioni su quella sede daranno origine ad un allargamento e a lesioni sottominate. La medicazione con idrocolloide, postura, alimentazione, rimozione della fibrina ecc.. potrebbe portare a guarigione, altrimenti evolve.

L'evoluzione è diversa dalla stadiazione e dalle categorie.

La classificazione EPUAP (modificata in NPIAP) ha 6 possibilità, le prime 4 sono categoria/stadio, quando definiamo la categoria/stadio facciamo uno studio e definiamo la stadiazione che ha come risposta una medicazione appropriata.

La stadiazione della lesione da pressione può essere effettuata con molte scale (2016 Allegato 4: Scale di valutazione delle lesioni cutanee) questo ci consente di osservare la lesione in un determinato momento,(come una foto) e quindi si decide il trattamento.

Pensare all'evoluzione di una lesione da pressione non è negli standard infermieristici, perchè lavorando spesso ci concentriamo al momento che ci riguarda ovvero a quanto accade nel turno.

L'evoluzione aggiunge il fattore tempo che va oltre il tempo, fino alla guarigione o all'exitus del paziente, è come avere le foto ma in una successione temporale. Sapere quando è nata la lesione che abbiamo davanti ci consente di capire meglio la prevenzione che dobbiamo applicare al paziente che abbiamo difronte e se al trattamento deciso per lo stadio della lesione si possono aggiungere altre scelte. 

Capire l'evoluzione per prendere decisioni cliniche e decidere la forza della richiesta.

La LG Toscana 2016 a pag 49 (LINK) ha una flow chart per consigliare un percorso decisionale e sotto ne riporto l'immagine della prima parte:

flow chart ldp toscana

la flowchart è uno strumento decisionale che sintetizza i passaggi principali per consentirci di decidere rapidamente, però deve avere un glossario che ci consenta di avere definizioni comuni e non confondibili. Con il termine escara adesa non è chiaro cosa intendano, adesa vuol dire unita, ma a cosa, al piano sottostante o ai bordi, il termine non è chiaro soprattutto perchè le condizioni indicate nel riquadro precedente (arrossamento perilesionale, edema, dolore, cattivo odore, febbre) indicano una situazione di infezione e prendere tempo con idrogel per 3 giorni potremmo portare a sepsi il paziente.

La scelta di rimuovere un'area necrotica come ad esempio nella foto 5, la piccola area di tessuto bianco è necrotico, e se venisse rimossa chirurgicamente si avrebbe una lesione piccola.

La rimozione di una necrosi/escara da parte del chirurgo dipende da una valutazione che potrebbe portare ad esito negativo se le condizioni generali non consentono al paziente di superare l'intervento.

Però restando sempre sul gluteo/sacro, un esempio di lesione estesa?

6 sacro gluteo

lesione nera estesa

La foto sopra è una lesione estesa, è ad uno stadio detto lesione nera/non stadiabile.

Possiamo osservare la lesione pensando all'evoluzione, lo stadio precedente era lo stadio/categoria II, ma anche la sede e la forma ci da degli indizi.

La sede è molto estesa e non ci consente di pensare ad un permanere prolungato nella stessa posizione, l'uniformità della necrosi non ci dà degli indizi sulla presenza di due o più momenti in cui ci sia stato ul malposizionamento.

La presenza di una forma che si estende da sinistra verso destra, suggerisce che potrebbe essere stato uno spostamento laterale fatto male, che ha comportato da una rimozione dell'epidermide e poi le condizioni della paziente hanno portato ad un evoluzione in lesione nera (una necrosi).

Il derma è necrotico di colore nero indica che è una necrosi vecchia di una due settimane, lo si vede anche dal derma circostante dove ci sono gli effetti delle medicazioni posizionate e riposizionate.

Il trattamento passa da una valutazione chirurgica che vista l'estensione potrebbe non essere effettuata perchè la rimozione potrebbe lasciare una ferita enorme ancora più difficile da trattare.

Cosa potrebbe essere successo per una lesione così estesa? (foto 6)

La domanda che ci dobbiamo porre ogni volta che vediamo una lesione ed ogni lesione ha una storia evolutiva a sè stante. La rimozione dell'epidermide è l'evento più probabile che può capitare è quando la pelle è sottoposta ad una forza repentina e non è in grado di resistere, l'effetto su di un solo gluteo fa pensare ad un posizionamento per contatto con un lettino da TAC, con un rullo di trasferimento o durante una qualche operazione di spostamento laterale nel letto c'è frizionamento quando gli strumenti sono usurati o il personale non è formato.. 

La sorveglianza attenta dell'OSS e dell'Infermiere consentono di risalire al momento preciso di insorgenza, e forse alla causa, questo consente di proporre soluzioni perchè non accada più.

La presenza di piccole lesioni da cerotto indica anche che l'epidermide è delicata, ha una debolezza intrinseca e questo può essere stato un cofattore, ma anche che non si sono adattate le medicazioni sulla base delle caratteristiche del paziente.

Le lesioni da pressione da abrasione e rimozione dell'epidermide del gluteo sono drammatiche perchè portano ad una successione di eventi:

  • rimozione dello strato sottile di epidermide,
  • incapacità del derma di resistere allo stress per perdita di siero, sofferenza e concentrazione di cataboliti,
  • necrosi nera, essiccamento del derma, (ipotesi progressione verso il fondo)
  • derma necrotico e disidratazione degli strati sottostanti,
  • necrosi dell'ipoderma, lo strato grasso necrotizza,
  • necrosi dell'ipoderma, lesione fluttuante, grasso necrotico colliquato,
  • allargamento della lesione,
  • febbre settica, sudorazione profusa, 
  • insorgenza di altre lesioni,
  • prematuro decesso del paziente?

Ma sono solo chiacchiere e fantasie?

Purtroppo nessuno scrive di osservazioni semplici, per tanti motivi, complice il sistema EBN che non valorizza le osservazioni cliniche e si fa trasportare dalle valutazioni dei grandi modelli statistici di studi che come infermieri non siamo ancora in grado di fare, perchè servono le risorse economiche delle grandi aziende.

Quindi chi si trova a lavorare in reparti dove sono presenti lesioni inizia dalle linee guida ma poi deve contestualizzarle al proprio target di pazienti, (ad esempio post operatorio, anziani, terapia intensiva) e al proprio contesto lavorativo (colleghi e presidi).

L'osservazione diretta consente di comprendere quanto può essere devastante una lesione, rafforza la motivazione e l'impegno che l'OSS e l'Infermiere ci deve mettere nel creare un'ambiente di sorveglianza ed azione tempestiva per il trattamento migliore.

7 tallone

flittene escara tallone

 

Questa è una foto unica nel suo genere, un momento che forse hai osservato più volte, questa escara era un flittene lasciato integro e medicato con una copertura di poliuretano, (ottima come prevenzione per le lesioni stadio I), forse pensando che guarisse da solo. Ma invece la produzione di siero ad un certo punto si è fermata, l'epidermide ne ha favorito l'asciugatura e quindi si è avuto l'essiccamento rapido e la successiva necrosi del tessuto sottostante.

Il processo è prima lento, il siero può restare in sede per una o due settimane e "far credere" che la lesione stia migliorando, poi il cambio processi rapidi di asciugatura e formazione dell'escara secca.

Nella foto 7 si osservano:

un'area soggetta ad essiccamento (punto 1)

un'area in fase più avanzata, un'area dove il derma sotto il flittene è ancora integro (punto 2)

un'area di sfondamento verso un'epidermide che era sana e adesso è infiammata (punto 3)

al centro la raccolta del siero asfittico che fa da "tappo" contribuisce alla macerazione del derma. 

Escara nera dell Tallone

lesioni da pressione tallone2

Questa escara è un dettaglio della foto tratta dall'articolo (Novel Posterior Splinting Technique to Avoid Heel Ulcers LINK) e nasce da una flittena di diverso tipo, la forma convessa ci da un indizio.

La lesione 7 darà un escara secca e dura che segue la forma del tallone, questa è convessa perchè il derma sottostante si è mummificato. In questo caso c'era una flittena con una lesione nera sottostante, il mantenimento e la mummificazione della lesione nera è un'azione protettiva importante.

IMPORTANTE:

Le lesioni nere del tallone vanno rimosse sono dal chirurgo o da equipe multidisciplinari.

Nella definizione di escara abbiamo dei problemi, nel libro Introduzione alla semeiotica delle lesioni cutanee: elementi di dermatologia clinica per tutte le figure professionali edizione recente, presenta due lesioni del tallone come escara, ma la prima è trattata con iodopovidone, si vede il marrone sui bordi e guarirà, la seconda ha una lesione nera ampia ed è stata trattata con iodopovidone e si nota il marrone nei bordi perilesionali di quello che era un flittene.()

 

In generale, dopo lo stadio II cosa vediamo?

La necrosi della cute, la perdita delle sue funzioni barriera dagli agenti esterni, quindi la superficie che sia in necrosi secca (escara) o sia una necrosi molle con imputridimento dei tessuti, fa da "canale" per la prosecuzione in profondità, e poi si arriva allo stadio III o IV a seconda della sede.

 

Fasi intermedie verso la necrosi e il disfacimento sui glutei sono:

 

lesioni da pressione 2

Dopo lo stadio II interviene la necrosi e non c'è più possibile riconoscere qual è stato il fattore di partenza, salvo che non sia presente una documentazione fotografica. 

Dermatite, sfregamento che ha causato un flittene, compressione come e quando scompaiono resta solo l'attesa.

In questa foto le capacità rigenerative della cute sono disastrose dove manca l'pidermide compare la prima necrosi biancastra e poi si annerisce.

ldp necrosi

Anche qui abbiamo una necrosi dopo lo stadio II e potrebbe esserci di tutto come cause scatenanti, ma la progressione è più emblematica a causa di quella specie di lembi che potrebbero essere causati da cerotti, sfregamenti o infiltrazione da liquidi di colliquamento.

Nel passaggio dallo stadio II a quello di necrosi nella lesione possono essere presenti contemporaneamente più fasi e la medicazione essere più complessa; la medicazione delle fasi necrotiche prende tempo, cerca la stabilizzazione delle condizioni cliniche per la successiva rimozione dell'area necrotica ci dirà se siamo a stadio III o IV.

Molto importante è l'osservazione delle condizioni generali per rilevare tempestivamente la sepsi da materiale necrotico colliquato.

Lo stadio II esiste sempre?

Assolutamente NO, ricordiamoci che gli stadi non rappresentano l'evoluzione di una lesione, la lesione da pressione può anche essere immediatamente nera, questo dà un chiaro incipit che le condizioni del paziente sono gravemente scadute (E se le lesioni da pressione non fossero evitabili?).

La distinzione fra un approccio che riesce ad immaginare la lesione nella sue fase evolutive ed una lesione ad uno stadio/categoria e applichi una prescrizione decisa da altri ha dei risultati diversi. sulla lesione e sulla percezione del lavoro.

Ma è un percorso impegnativo perchè richiede umiltà e confronto. 

Concludo:

Le lesioni possono nascere da problemi assistenziali , ma sono sicuro che la colpevolizzazione degli operatori, sotto processo per lesioni da pressione non aiuta un'osservazione critica e consapevole in cerca delle risposte per creare interventi su misura.

La comprensione delle cause scatenanti le lesioni che compaiono nel proprio reparto è un passo necessario per decidere.

La lesione da pressione allo stadio II, se non trattata per farla guarire, progredisce verso la necrosi e dopo potrebbe non essere più distinguibile dalla lesione immediatamente nera.

La stadiazione delle lesioni è il primo passo, EPIAP ha aggiunto il termine "categoria" e questo ci richiede di fare un altro passo quello di dare un nome alle lesioni se c'è una categoria dentro ci devono essere lesioni diverse con caratteristiche simili, non solo una descrizione. 

Spero di non averti dato certezze, ma solo domande, in questo modo potrai trovare le tue risposte e crescere professionalmente in un modo unico.

 

Per approfondimenti:

AISLEC www.aislec.it 

Introduzione alla semeiotica delle lesioni cutanee: elementi di dermatologia clinica per tutte le figure professionali

La valutazione del paziente con ulcere croniche

Gestione Lesioni da pressione (0/34)

Cura e assistenza al paziente con ferite acute e ulcere cronicheCura e assistenza al paziente con ferite acute e ulcere croniche

https://www.pinterest.cl/infermieriattivi/lesioni-da-pressione/

 

 

Prevenzione e Trattamento delle Ulcere da Pressione: Guida Rapida di Riferimento traduzione EPUAP 2014

 

Articolo revisionato il 30 maggio 2021

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