La gestione dell'accesso venoso periferico, le raccomandazioni dalle LG

Scritto da Franco Ognibene il 27 Gennaio 2026. Articolo della categoria: Tecnologie Infermieristiche.

Le linee guida internazionali offrono raccomandazioni diversificate in base ai contesti clinici: dall'accesso venoso periferico a quello centrale, con protocolli specifici per popolazioni che vanno dall'adulto al paziente pediatrico. Consolidare queste indicazioni per una specifica tipologia di dispositivo permette di redigere un documento di alto valore scientifico, capace di guidare il professionista nella pratica quotidiana.

La sintesi che segue è stata elaborata utilizzando Gemini pro, analizzando le evidenze più recenti in risposta al seguente quesito: “Quali sono le ultime raccomandazioni internazionali per la gestione della terapia infusionale tramite accesso venoso periferico?”

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Ho confrontato i risultati di diverse IA (ChatGPT, Grok, Perplexity) nelle loro versioni gratuite: pur essendo chiari e sintetici, ho trovato che peccassero di eccessiva brevità. Personalmente, preferisco un’esposizione dettagliata, persino un po’ prolissa, se questo serve a garantire chiarezza. Quando le raccomandazioni vengono presentate come un semplice elenco da memorizzare, senza spiegazioni o contestualizzazione, si corre il rischio di applicarle meccanicamente senza averne compreso il reale valore clinico.

Analizzando il documento che segue, pur ritenendolo globalmente corretto, vorrei porre l’attenzione su tre aspetti che meritano una riflessione più approfondita.

L'utilizzo della colla tissutale

L'indicazione all'uso della colla mi ha lasciato inizialmente dubbioso. Tuttavia, va considerato che il MidLine, pur essendo un dispositivo a medio termine, è classificato come accesso venoso periferico (al pari di un ago-cannula, sebbene più evoluto). In quest'ottica, l'impiego della colla per stabilizzare il sito di inserzione o ridurre il rischio di sanguinamento e infezione può trovare una sua logica in selezionate tipologie di pazienti.

Il limite dell'osmolarità e la genesi delle flebiti

La raccomandazione sull'osmolarità dei farmaci è corretta, ma rischia di essere parziale. Sappiamo che l'osmolarità non è l'unico trigger per l'insulto endoteliale: esistono variabili chimico-fisiche altrettanto rilevanti, come il pH delle soluzioni o l'utilizzo di emulsione lipidica, che possono causare flebiti indipendentemente dal carico osmolale. Focalizzarsi solo sull'osmolarità potrebbe indurre a una falsa sicurezza.

L'utilità clinica del VIP Score (Visual Infusion Phlebitis)

Sull'uso sistematico della scala VIP score nutro forti perplessità. Dal punto di vista pratico, può apparire come un adempimento burocratico che sottrae tempo all'assistenza diretta. Nel momento in cui i segni di una flebite sono manifesti, l'insistere con l'infusione solo per "graduare" il danno è inutile, se non pericoloso. La priorità dovrebbe essere la rimozione immediata del presidio o il cambio della strategia infusionale, piuttosto che la mera catalogazione del grado di infiammazione.

Mi farebbe piacere avviare un confronto aperto su questi temi qui nel forum. Nel frattempo, vi auguro una buona lettura del documento.

Rapporto di ricerca avanzata: le nuove frontiere nella gestione dell'Accesso Venoso Periferico - Analisi Critica delle Raccomandazioni 2024 (INS, GAVeCeLT, WHO, CDC)

1. Introduzione: l'evoluzione del paradigma nell'accesso vascolare

La gestione dell'accesso venoso periferico (Peripheral Intravenous Catheter - PIVC) rappresenta la procedura invasiva più ubiquitaria nella pratica clinica contemporanea, coinvolgendo, secondo le stime più recenti dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO), fino al 70% dei pazienti ospedalizzati a livello globale.1 Nonostante la sua apparente routine, il cateterismo venoso periferico si configura come una procedura complessa, gravata da tassi di fallimento che la letteratura internazionale stima tra il 35% e il 50% prima del completamento della terapia prescritta.

Le cause di tale fallimento – flebiti, infiltrazioni, occlusioni, infezioni e dislocazioni accidentali – non rappresentano solo un problema clinico, ma un onere economico significativo per i sistemi sanitari e una fonte di sofferenza prevenibile per il paziente.

L'anno 2024 ha segnato uno spartiacque fondamentale nella normazione di questa pratica. La pubblicazione della nona edizione degli Infusion Therapy Standards of Practice della Infusion Nurses Society (INS) 2, unitamente alle nuove Raccomandazioni GAVeCeLT 2024 (Gruppo Aperto di Studio sugli Accessi Venosi Centrali a Lungo Termine) 4 e alle linee guida WHO sulla prevenzione delle infezioni del torrente circolatorio 6, ha ridefinito i confini della responsabilità infermieristica. L'aggiornamento degli standard INS, passato da un ciclo quinquennale a uno triennale, riflette l'accelerazione esponenziale della ricerca in questo ambito 8, imponendo al professionista un aggiornamento costante e rigoroso.

Questo rapporto si propone di analizzare in profondità le nuove direttive, superando la superficie delle "istruzioni per l'uso" per esplorare la fisiopatologia, l'evidenza clinica e le implicazioni organizzative che sottendono ogni raccomandazione. L'obiettivo è fornire all'Infermiere Specialista in Ricerca Clinica e Evidence-Based Nursing (EBN) uno strumento di analisi critica per implementare protocolli che trasformino la gestione dell'accesso vascolare da atto tecnico a processo decisionale clinico avanzato, incentrato sul concetto di Vessel Health and Preservation (VHP).

2. Il framework teorico: Vessel Health and Preservation (VHP)

Il concetto di Vessel Health and Preservation (VHP) costituisce l'architrave teorica su cui si fondano le raccomandazioni 2024. Questo approccio sposta il focus dall'atto dell'inserimento del dispositivo alla pianificazione strategica dell'intero percorso infusionale del paziente. La vena non è più vista come un semplice condotto inerte, ma come un organo vitale da preservare.

2.1 Fisiopatologia del danno endoteliale

Per comprendere la ratio delle nuove linee guida, è necessario analizzare i meccanismi di danno vascolare che le raccomandazioni mirano a mitigare. L'endotelio venoso è estremamente sensibile a tre tipi di insulti:

Insulto chimico: causato da soluzioni con osmolarità o pH non fisiologici. L'iperosmolarità richiama acqua dalle cellule endoteliali, causandone il raggrinzimento e l'esposizione della membrana basale, innescando la cascata infiammatoria (flebite chimica) e trombotica. Il pH estremo causa danno cellulare diretto e necrosi.9
Insulto meccanico: derivante dall'attrito del catetere contro la parete vasale. Questo è esacerbato da cateteri di calibro eccessivo rispetto al lume venoso o posizionati in zone di flessione, dove il movimento continuo agisce come una "sega" sull'intima venosa.10
Insulto infettivo: legato alla contaminazione extraluminale (dal sito di inserzione) o intraluminale (dai connettori), che porta alla formazione di biofilm batterici resistenti agli antibiotici e alle difese immunitarie.1

Le raccomandazioni GAVeCeLT e INS 2024 sono strutturate proprio per interrompere questi meccanismi patogenetici attraverso scelte proattive: scelta del dispositivo corretto (riduzione danno chimico e meccanico), tecnica di inserimento asettica e stabilizzazione (riduzione danno infettivo e meccanico).

3. Assessment pre-procedurale e algoritmi decisionali

L'era del "proviamo con una cannula rosa" è definitivamente tramontata. L'inserimento di un accesso venoso richiede oggi un assessment complesso, che le linee guida RNAO e INS definiscono come un processo collaborativo e strutturato.11

3.1 L'algoritmo di scelta del dispositivo

La scelta del dispositivo vascolare deve essere guidata da un algoritmo che integri quattro variabili fondamentali: la durata prevista della terapia, le caratteristiche chimico-fisiche dell'infuso, l'anatomia vascolare del paziente e il setting di cura.

Tabella 1: matrice decisionale per la selezione del dispositivo venoso (Sintesi INS/GAVeCeLT 2024)

Variabile critica	Agocannula Corta (SPC)	Cannula Lunga / Mini-Midline	Midline	PICC / CICC
Durata terapia	< 6 giorni	6 - 29 giorni	1 - 4 settimane (fino a 3 mesi)	> 4 settimane (o a tempo indeterminato)
Osmolarità	< 600 mOsm/L (pref. isotonica)	< 600-800 mOsm/L	< 600-800 mOsm/L	Qualsiasi (> 900 mOsm/L)
pH	5 - 9	5 - 9	5 - 9	Qualsiasi (inclusi <5 o >9)
Sostanze vescicanti	No (salvo eccezioni rare e brevi)	No	No	Sì (Chemioterapia, etc.)
Accessibilità venosa	Vene superficiali visibili/palpabili	Pazienti DIVA (vene profonde)	Pazienti DIVA, necessità prelievi	Accesso centrale necessario

3.2 La controversia dell'osmolarità: 600 vs 900 mOsm/L

Uno dei temi più dibattuti e raffinati nelle linee guida 2024 riguarda il limite di tolleranza osmolare delle vene periferiche. Le evidenze attuali mostrano una divergenza sfumata ma critica tra le scuole di pensiero nordamericane ed europee.

L'INS (Infusion Nurses Society) mantiene una posizione di cautela basata sulla fisiopatologia. Nel 2024, ribadisce che "non esiste un limite di pH o osmolarità ben definito o generalmente riconosciuto" che garantisca l'assenza totale di danno.9 Tuttavia, raccomanda fortemente che la terapia periferica sia isotonica e a pH fisiologico.

L'INS scoraggia l'uso di cateteri periferici corti per l'infusione continua di irritanti o vescicanti, sottolineando che fattori come la velocità di infusione, il calibro della vena e l'emodiluizione giocano un ruolo cruciale.

Dall'altra parte dell'oceano, il consenso ERPIUP (European Recommendations for Proper Indication and Use of Peripheral venous access) e il GAVeCeLT adottano un approccio pragmatico basato su soglie numeriche operative. L'ERPIUP fissa un limite di sicurezza di 600 mOsm/L per i cateteri periferici standard. Tuttavia, introduce una deroga importante per la Nutrizione Parenterale (PN): il limite può essere esteso fino a 800-850 mOsm/L a condizione che si utilizzi un dispositivo con la punta posizionata in una vena ad alto flusso (come un Midline in vena ascellare o succlavia distale) e che il monitoraggio sia continuo.10

Implicazione Clinica: L'infermiere specialista deve essere in grado di calcolare o reperire l'osmolarità finale della miscela. La somministrazione di farmaci come la Vancomicina (pH acido) o l'Aciclovir (pH alcalino) attraverso una cannula corta posizionata in una vena metacarpale (basso flusso ematico) è, alla luce delle raccomandazioni 2024, una pratica non conforme alle buone pratiche cliniche (GCP), in quanto espone il paziente a un rischio quasi certo di flebite chimica. In questi casi, l'uso di un Mini-Midline o Midline (con punta in vena ascellare) permette una maggiore emodiluizione, riducendo drasticamente il danno endoteliale.10

3.3 Gestione del paziente con Accesso Venoso difficile (DIVA)

Il paziente definito DIVA (Difficult Intravenous Access) rappresenta una sfida quotidiana. Le condizioni che predispongono a questa classificazione includono obesità, edema, storia di abuso di sostanze endovena, patologie croniche e ipovolemia.

Le linee guida RNAO e GAVeCeLT sono categoriche: il tentativo alla cieca ("blind stick") ripetuto è inaccettabile.

Dopo due tentativi falliti di incannulamento tradizionale, l'algoritmo impone una escalation immediata. Non si deve procedere con ulteriori tentativi "alla cieca", ma si deve ricorrere a:

Tecnologie di visualizzazione: l'uso dell'ecografia (Ultrasound-Guided PIVC - USG-PIVC) o di transilluminatori a luce infrarossa (NIR) per le vene superficiali.14
Competenza avanzata: coinvolgimento di un Vascular Access Team (VAT) o di un infermiere esperto in posizionamento ecoguidato.

L'ecoguida non è più considerata una tecnica "di nicchia", ma uno standard di cura (Level I Evidence) per i pazienti con vene profonde o non palpabili.

L'infermiere specialista deve possedere competenze ecografiche di base per identificare non solo la vena, ma anche le strutture nervose e arteriose adiacenti, minimizzando il rischio di puntura accidentale.14

4. Il bundle di inserimento: standard tecnici e procedurali

L'adozione di "bundles" di inserimento (insiemi di pratiche basate sull'evidenza applicate congiuntamente) ha dimostrato di ridurre drasticamente le complicanze infettive e meccaniche. Le linee guida 2024 convergono su standard di asepsi e tecnica estremamente rigorosi.

4.1 Scelta del sito e anatomia applicata

La scelta della vena non è casuale. L'INS 2024 sconsiglia fortemente l'uso delle vene degli arti inferiori negli adulti (rischio trombotico ed embolico) e raccomanda di evitare le zone di flessione, in particolare la fossa antecubitale, per i cateteri destinati a rimanere in sede per più di 24 ore.14

Fossa antecubitale: sebbene sia una zona facile da incannulare in emergenza, il posizionamento in questa sede limita la mobilità del paziente e aumenta il rischio di dislocazione meccanica e flebite da sfregamento. Inoltre, in caso di flebite o stravaso in questa zona, si compromette l'accesso alle vene profonde del braccio (basilica e brachiale), precludendo il futuro inserimento di PICC o Midline.
Zona ideale: l'avambraccio è la sede elettiva. Le vene cefalica e basilica dell'avambraccio offrono stabilità, comfort per il paziente e un flusso ematico adeguato.
Preservazione dei nervi: l'INS pone una nuova enfasi sul rischio di danno nervoso. La puntura del nervo mediano o radiale può causare danni permanenti (CRPS - Complex Regional Pain Syndrome). L'infermiere deve evitare di pungere in aree anatomiche ad alto rischio (es. lato palmare del polso) e deve ritirare immediatamente l'ago se il paziente riferisce una sensazione di "scossa elettrica" o parestesia.16

4.2 Antisepsi cutanea: il gold standard

La preparazione della cute è il primo baluardo contro l'infezione. I batteri cutanei residenti sono responsabili della maggior parte delle infezioni catetere-correlate a breve termine (migrazione extraluminale).

Agente: la Clorexidina Gluconato (CHG) >0.5% in soluzione alcolica (preferibilmente 2% CHG in alcol isopropilico 70%) è confermata come l'antisettico di prima scelta per adulti e bambini.17 L'alcool garantisce un'azione rapida, mentre la clorexidina offre un effetto residuo prolungato.
Tecnica: la frizione meccanica (scrubbing) per almeno 30 secondi è essenziale per rimuovere lo strato corneo desquamante e i batteri annidati nei pori.
Tempo di asciugatura: è fondamentale attendere la completa evaporazione della soluzione (almeno 30 secondi). Inserire l'ago attraverso la pelle ancora umida non solo riduce l'efficacia antisettica, ma introduce agenti chimici irritanti nel sottocute, causando dolore e infiammazione.20
Neonatologia: per i neonati prematuri o di peso molto basso (<1000g), l'uso di clorexidina è controverso a causa del rischio di ustioni chimiche e assorbimento sistemico. Le linee guida CDC e INS suggeriscono cautela, preferendo in alcuni casi il povidone-iodio, che deve però essere rimosso con soluzione fisiologica sterile dopo l'asciugatura.21

4.3 Selezione del Catetere: Il Principio del Minimo Impatto

Il dogma "più grosso è meglio" (per le rianimazioni fluide) è valido solo nel trauma maggiore. Per la terapia infusionale standard, vige la regola opposta.

Rapporto Catetere/Vena: Il catetere deve occupare la minor porzione possibile del lume venoso. GAVeCeLT raccomanda che il catetere occupi meno del 33% (un terzo) del diametro della vena.5 Questo garantisce un flusso ematico pericatetere sufficiente a emodiluire i farmaci infusi, riducendo il contatto diretto con l'endotelio e prevenendo la trombosi da stasi.
Calibro: Per la maggior parte delle terapie (inclusa l'idratazione e l'antibioticoterapia), un catetere 22G o 24G è sufficiente e garantisce flussi adeguati (fino a 2-3 litri/ora per gravità). L'uso routinario di cateteri 20G o 18G è sconsigliato a meno che non sia previsto un rapido riempimento volemico o la somministrazione di emazie concentrate in emergenza.

4.4 Stabilizzazione e fissaggio: la rivoluzione della colla

La migrazione del catetere (micro-movimenti "in-out" e laterali all'interno della vena) è una causa primaria di flebite meccanica e facilita l'ingresso di batteri dal sito di emergenza (effetto pistone).

Securement: l'INS 2024 raccomanda l'uso di cateteri con sistemi di stabilizzazione integrata (Integrated Securement Device - ISD) o l'aggiunta di dispositivi di fissaggio adesivi specifici (Adhesive Securement Device - ASD).16 Il semplice fissaggio con cerotto sterile ("chevron" o "cravatta") non è più considerato sufficiente per garantire la stabilità ottimale.
Colla tissutale (cianoacrilato): una delle raccomandazioni più forti e innovative del GAVeCeLT 2024 è l'uso routinario della colla in cianoacrilato (es. n-butil-cianoacrilato) al sito di emergenza.17 L'applicazione di una goccia di colla alla base del catetere offre vantaggi triplici:

1. Emostasi immediata: blocca il sanguinamento post-inserzione, frequente nei pazienti in terapia anticoagulante, mantenendo la medicazione pulita e asciutta.
2. Stabilizzazione: fissa il catetere alla cute riducendo i micro-movimenti.
3. Barriera antimicrobica: sigilla ermeticamente il punto di ingresso, impedendo la migrazione batterica extraluminale. Studi citati nelle linee guida indicano una riduzione significativa delle infezioni con questa tecnica. Nota Operativa: La colla deve essere coperta con un film in poliuretano trasparente ad alta traspirabilità (TSM) per creare un sistema chiuso ispezionabile.20

5. Gestione e manutenzione (Maintenance Phase)

Se l'inserimento corretto pone le basi per il successo, la manutenzione quotidiana determina la durata del dispositivo. Le raccomandazioni 2024 pongono un'enfasi ossessiva sulla gestione dei connettori, sulle tecniche di lavaggio e sulla prevenzione delle infezioni intraluminali.

5.1 La Fisica del Flushing: Oltre la Semplice Iniezione

Il mantenimento della pervietà del catetere (patency) è cruciale. La pratica del lavaggio non serve solo a spingere il farmaco in vena, ma a pulire le pareti interne del catetere dai residui che potrebbero precipitare o formare biofilm.

Soluzione di scelta: la soluzione fisiologica (NaCl 0.9%) è l'unico fluido raccomandato per il flushing e locking dei cateteri periferici. L'uso di soluzioni eparinate per i PIVC non ha dimostrato benefici superiori alla salina nella prevenzione delle occlusioni e comporta rischi, seppur minimi, di trombocitopenia indotta da eparina (HIT) e reazioni allergiche.20
Tecnica Pulsata (Push-Pause): INS e GAVeCeLT raccomandano imperativamente la tecnica pulsata ("push-pause" o "start-stop") rispetto al flusso laminare continuo. Creare turbolenza all'interno del lume (alternando boli rapidi di 1-2 ml a brevi pause) è molto più efficace nel rimuovere detriti, fibrina, lipidi e residui farmaceutici che aderiscono alle pareti interne del catetere e ai connettori.20
Pressione positiva: per prevenire il reflusso ematico (blood reflux) nella punta del catetere al momento della disconnessione della siringa – causa primaria di occlusione trombotica immediata – è necessario applicare una pressione positiva. Questo si ottiene chiudendo il clamp o rimuovendo la siringa mentre si sta ancora iniettando l'ultimo 0.5 ml di soluzione (a meno che non si utilizzino connettori a pressione neutra o antireflusso specifici).24
Volume di lavaggio: il volume deve essere sufficiente a lavare interamente il sistema. Generalmente, si raccomanda un volume pari ad almeno il doppio del "volume morto" (priming volume) del sistema catetere + prolunga. Nella pratica, 5-10 ml di NaCl 0.9% sono lo standard dopo ogni utilizzo o somministrazione farmacologica.20

5.2 La gestione dei connettori senza ago (Needleless Connectors - NC)

I connettori senza ago rappresentano il punto critico per la contaminazione intraluminale. Ogni accesso al sistema è un'opportunità per i batteri di entrare nel torrente ematico.

Disinfezione attiva ("Scrub the Hub"): La disinfezione meccanica del connettore prima di ogni accesso è una manovra salvavita. Le linee guida INS 2024 sono specifiche: è necessario uno scrub vigoroso con alcool isopropilico 70% o Clorexidina/Alcool per un tempo definito. Sebbene studi passati suggerissero tempi minori, le attuali raccomandazioni convergono su 15 secondi di frizione meccanica seguiti da un tempo di asciugatura adeguato.26
Disinfezione passiva: Data la difficoltà di garantire una compliance del 100% allo scrub di 15 secondi nella frenesia clinica, l'INS raccomanda fortemente l'uso di cappucci disinfettanti passivi (caps contenenti spugne imbevute di alcool) da lasciare avvitati sui connettori quando non in uso. Questi dispositivi garantiscono una disinfezione continua e riducono significativamente il rischio di CLABSI/PLABSI, eliminando la variabilità operatore-dipendente.17
Frequenza di sostituzione dei connettori:

- La regola generale INS 2024 e CDC stabilisce la sostituzione dei connettori ogni 96 ore (4 giorni), in concomitanza con il cambio del set di somministrazione.18
- Il paradosso della frequenza: è fondamentale notare che studi pediatrici e su pazienti immunodepressi hanno evidenziato come cambi troppo frequenti (es. ogni 24 ore) possano paradossalmente aumentare il rischio di infezione.19 Ogni volta che il sistema viene "aperto" per cambiare un pezzo, si rischia la contaminazione. Pertanto, l'intervallo di 96 ore è considerato l'optimum per bilanciare igiene e rischio di manipolazione. Ovviamente, il connettore va cambiato immediatamente se visibilmente sporco di sangue o se rimosso per qualsiasi motivo.

5.3 Gestione dei set di somministrazione

La frequenza di cambio dei deflussori varia in base al tipo di fluido infuso, riflettendo il rischio di crescita batterica nel liquido stesso.

Fluidi cristalloidi/farmaci standard: ogni 96 ore (o almeno ogni 7 giorni secondo alcune interpretazioni estensive INS per set con cateteri antisettici, ma 96h rimane lo standard prudenziale più diffuso).18
Emocomponenti: entro 4 ore dalla fine della trasfusione o a ogni nuova unità, a causa dell'alto rischio di proliferazione batterica e aggregazione proteica.
Nutrizione parenterale (PN) e lipidi: ogni 24 ore. Le emulsioni lipidiche favoriscono la crescita rapida di funghi e batteri.33
Propofol: Ogni 6 o 12 ore (secondo le indicazioni del produttore), a causa della sua natura lipidica e dell'assenza di conservanti.33

6. Strategie di sostituzione: il dibattito "Clinically Indicated" vs "Routine"

Uno dei cambiamenti paradigmatici più significativi, consolidatosi nel 2024 attraverso le revisioni Cochrane e le linee guida WHO, riguarda l'abbandono della sostituzione routinaria dei cateteri periferici a intervalli fissi.

6.1 L'evidenza Cochrane e la posizione WHO

Le revisioni sistematiche Cochrane 34 e le linee guida WHO 2024 6 confermano in modo inequivocabile che non vi è alcun beneficio clinico nella sostituzione programmata dei PIVC (es. ogni 72-96 ore) rispetto alla sostituzione su indicazione clinica (cioè solo in presenza di segni di malfunzionamento, flebite, infezione o fine terapia).

Analisi costi-benefici: la sostituzione routinaria comporta costi enormi per i sistemi sanitari (milioni di euro spesi in materiali e ore-lavoro infermieristiche non necessarie) e un disagio significativo per il paziente.
Sicurezza: gli studi dimostrano che non vi è alcun aumento statisticamente significativo delle infezioni del torrente circolatorio (BSI) o delle flebiti gravi nel gruppo "clinically indicated" rispetto al gruppo "routine".35 Al contrario, ogni nuova venipuntura comporta un rischio intrinseco di introduzione batterica e danno tissutale.

6.2 La posizione del CDC e la sfumatura INS

È interessante notare come le raccomandazioni CDC mantengano ancora una posizione di cautela ("Unresolved Issue" per la sostituzione clinica negli adulti, sebbene la permettano implicitamente dicendo che non c'è bisogno di cambiare prima di 72-96h, e la raccomandino esplicitamente per i bambini).31

L'INS 2024, invece, abbraccia pienamente l'approccio clinically indicated, ma con una condizione essenziale: la sorveglianza rigorosa. La politica di "non sostituire" non può tradursi in "abbandonare il catetere a se stesso". Essa richiede un monitoraggio attivo, documentato e costante.

6.3 Implementazione sicura: la scala VIP (Visual Infusion Phlebitis)

Per adottare la strategia clinically indicated in sicurezza, è mandatorio l'uso sistematico di scale di valutazione validate, come la Visual Infusion Phlebitis (VIP) Score.39 La VIP Score permette di oggettivare lo stato del sito di inserzione e guidare l'azione clinica:

Score 0: Sito sano, nessun segno di infiammazione. -> Azione: Osservare e mantenere.
Score 1: Lieve dolore o lieve rossore vicino al sito. -> Azione: Primi segni di flebite. Aumentare la frequenza dei controlli. Non è necessaria la rimozione immediata, ma l'attenzione deve essere massima.
Score 2: Dolore al sito, con rossore e/o gonfiore. -> Azione: Stadio iniziale di flebite. Rimuovere il catetere. Riposizionare in altro sito se necessario.
Score 3: Dolore lungo il decorso della cannula, rossore, indurimento. -> Azione: Stadio intermedio di flebite. Rimuovere, considerare trattamento topico/sistemico.
Score 4-5: Segni avanzati: cordone venoso palpabile, piressia, pus. -> Azione: Tromboflebite avanzata o infezione. Rimuovere, inviare punta per coltura, avviare trattamento medico urgente.39

L'uso della VIP score deve essere documentato in cartella infermieristica ad ogni turno. Solo questa documentazione protegge legalmente il professionista e garantisce la sicurezza del paziente nel protocollo di sostituzione clinica.40

7. Gestione delle complicanze e terapie speciali

7.1 Nuove frontiere: vasopressori in vena periferica

Una delle novità più rilevanti degli standard INS 2024 riguarda la somministrazione di farmaci vasopressori (es. noradrenalina, dopamina) attraverso accessi periferici. Tradizionalmente considerata un "tabù" assoluto per il rischio di stravaso e necrosi ischemica, l'INS ha rivisto la sua posizione alla luce delle nuove evidenze.2

La nuova raccomandazione: l'infusione periferica di vasopressori è accettabile in situazioni di emergenza o per periodi limitati (generalmente <24-48 ore), a condizione che:

1. Si utilizzi una vena di grosso calibro nell'avambraccio o braccio (mai mano o polso).
2. Si utilizzi un catetere di calibro adeguato (20-22G) con verifica costante del ritorno ematico.
3. Sia disponibile un protocollo per l'uso immediato di antidoti (es. fentolamina per iniezione sottocutanea locale) in caso di stravaso.
4. Si pianifichi tempestivamente il passaggio a un CVC o Midline se la terapia si prolunga.
  Questa apertura offre flessibilità in contesti critici (Pronto Soccorso, Terapia Intensiva in fase iniziale), ma richiede una vigilanza estrema.

7.2 Le tre flebiti: prevenzione mirata

La flebite non è un evento casuale, ma la conseguenza di errori prevenibili.

Flebite chimica: causata da farmaci irritanti. Prevenzione: Rispetto dei limiti di osmolarità (600 mOsm/L), massima emodiluizione, uso di Midline.
Flebite meccanica: causata da cateteri instabili o troppo grossi. Prevenzione: Securement con colla e dispositivi dedicati, scelta del calibro minimo (22G), evitare zone di flessione.
Flebite infettiva: causata da scarsa asepsi. Prevenzione: Bundle di inserimento (clorexidina, ANTT), gestione corretta dei connettori.

8. Popolazioni speciali e considerazioni etiche

8.1 Pediatria e neonatologia

Il paziente pediatrico non è un "piccolo adulto". Le raccomandazioni INS e WHO sottolineano differenze sostanziali:

Sostituzione: In pediatria, la sostituzione è sempre su indicazione clinica (Categoria IB CDC). Il trauma fisico ed emotivo di un re-inserimento routinario non è eticamente né clinicamente giustificabile.7
Gestione del dolore: RNAO e INS pongono l'obbligo etico della gestione del dolore procedurale. L'uso di anestetici topici (crema EMLA, ecc.), saccarosio per i neonati, e tecniche di distrazione (realtà virtuale, Buzzy®) deve essere lo standard per ogni venipuntura pediatrica.14
Sicurezza del dispositivo: l'uso di bendaggi tubolari elastici per coprire il sito (senza compressione) è raccomandato per proteggere il catetere dalla rimozione accidentale da parte del bambino, permettendo al contempo l'ispezione.17

8.2 Il "Second Victim Syndrome"

L'INS 2024 introduce una riflessione importante sul benessere del clinico. Gli eventi avversi legati all'infusione (es. stravaso grave con danno permanente) hanno un impatto devastante non solo sul paziente ("First Victim"), ma anche sull'infermiere coinvolto ("Second Victim"), che può soffrire di trauma psicologico, perdita di fiducia e burnout.

Le organizzazioni sanitarie sono chiamate a istituire sistemi di supporto per il personale coinvolto in eventi avversi, promuovendo una cultura della sicurezza non punitiva ("Just Culture") che favorisca la segnalazione e l'apprendimento dagli errori.41

9. Conclusioni

L'analisi integrata delle raccomandazioni 2024 (INS, GAVeCeLT, WHO, CDC) delinea un profilo professionale per l'Infermiere Specialista in Ricerca Clinica ed EBN che è radicalmente diverso dal passato. La gestione dell'accesso venoso periferico si è evoluta da una task procedurale a una scienza decisionale complessa.

L'adozione del modello Vessel Health and Preservation impone un cambio di mentalità:

Pianificazione strategica: valutare il patrimonio venoso e la terapia prima di scegliere il dispositivo. L'agocannula non è più la risposta automatica a ogni bisogno infusionale.
Rigore tecnico: asepsi assoluta, ecoguida come standard per accessi difficili, uso di tecnologie di stabilizzazione avanzata (colla, ISD).
Manutenzione proattiva: sorveglianza attiva (VIP score) per permettere la sostituzione clinically indicated, gestione meticolosa dei connettori e flushing pulsato.
Umanizzazione: gestione del dolore e rispetto del paziente pediatrico e fragile.

L'implementazione di queste linee guida richiede formazione continua, risorse tecnologiche adeguate (ecografi, materiali avanzati) e, soprattutto, la consapevolezza che ogni vena preservata oggi è una risorsa vitale salvata per il futuro del paziente.

Tabella riassuntiva dei parametri operativi Evidence-Based 2024

Parametro clinico	Raccomandazione Standard 2024	Livello di Evidenza / Fonte
Sostituzione catetere	Solo su indicazione clinica (NO routine), monitoraggio VIP quotidiano.	Cochrane 35, WHO 31
Antisepsi cutanea	Clorexidina >0.5% (pref. 2%) in alcool isopropilico 70%.	INS 18, CDC 31
Cambio set infusione	Ogni 96 ore (continuo); Ogni 24 ore (Lipidi/Sangue/NPT).	INS 18, CDC 33
Cambio connettore (NC)	Ogni 96 ore (o se rimosso/sporco). Non > frequente di 72h.	INS 31, CDC 18
Disinfezione NC	Scrubbing attivo 15 sec + asciugatura O uso cappucci passivi (Curos).	INS 26
Soluzione flushing	Soluzione Fisiologica 0.9% (No Eparina per PIVC). Tecnica Pulsata.	INS 23
Stabilizzazione	Dispositivo integrato (ISD), colla cianoacrilato, TSM.	GAVeCeLT 22, INS 17
Limite osmolarità	600 mOsm/L (PIVC standard); fino a 800 mOsm/L (Midline/Vene alto flusso).	ERPIUP 12, GAVeCeLT 10
Vasopressori periferici	Sì, in emergenza/breve termine (<24h), vene grosse, protocollo stravaso.	INS 2024 2