Chi si occupa di lesioni cutanee croniche conosce bene la ferita che “non ne vuole sapere” di guarire e tra i fattori che mantengono la cronicità, il biofilm batterico è oggi riconosciuto come uno dei più rilevanti: una comunità microbica strutturata, adesa al letto della ferita e protetta da una matrice extracellulare.
Una metanalisi del 2025 ne stima la prevalenza aggregata nelle ferite croniche intorno al 68% (IC95% 58–79%), pur con una marcata eterogeneità metodologica tra gli studi. Mancava, in particolare, un riferimento condiviso e a colmare il vuoto è arrivato il documento RBPCA-00168 “Appropriatezza nella gestione delle ferite croniche con biofilm”, elaborato da AISLeC (Associazione Infermieristica per lo Studio delle Lesioni Cutanee) e AIUC e pubblicato sul sito dell’Istituto Superiore di Sanità. In questo articolo lo presentiamo dal punto di vista di chi lo dovrà applicare: l’infermiere.
In sintesi
- Cos’è: un set di 6 raccomandazioni di buona pratica clinico-assistenziale (RBPCA) basate sul consenso di esperti, sviluppate con il metodo RAND/UCLA secondo l’impostazione metodologica ISS.
- A chi si applica: adulti (≥18 anni) con lesioni croniche e sospetto o accertato biofilm, di qualsiasi eziologia e in qualsiasi setting.
- Il bundle: sospetto biofilm → detersione → debridement → riattivazione dei bordi → gestione della carica batterica → protezione e scelta della medicazione.
- Da tenere a mente: il livello di evidenza è C per tutte e sei le raccomandazioni. L’accordo del panel non coincide con la forza delle prove.
Chi ha scritto il documento e a chi si rivolge
Il Comitato Tecnico Scientifico è guidato dai presidenti delle due società: Gianluca Castiello (AISLeC), che ha svolto anche il ruolo di moderatore del processo di consenso, e Giovanni Papa (AIUC), insieme a due infermiere esperte in wound care, Monica Pittarello e Silvia Bond. Il panel è multiprofessionale: infermieri wound care specialist, chirurghi plastici, un infettivologo, un dermatologo, un chirurgo generale, un ricercatore esperto di biofilm, oltre a un rappresentante dei pazienti e uno dei caregiver.
Due revisori esterni indipendenti hanno valutato il testo e il documento dichiara di essere stato elaborato senza finanziamenti esterni, con conflitti di interesse dichiarati da tutti i componenti. Gli utilizzatori target sono tutti i professionisti coinvolti nella gestione locale delle lesioni, in ospedale, sul territorio, a domicilio e nelle strutture residenziali. Il documento cita per primi gli infermieri, soprattutto i wound care specialist, che possono usarlo come riferimento operativo per standardizzare valutazione, detersione, debridement, gestione della carica batterica e medicazione.
Ambito: cosa resta fuori
- Ferite acute e traumatiche, ustioni e popolazione pediatrica.
- La gestione sistemica delle infezioni, inclusa la terapia antibiotica sistemica.
- Gli interventi chirurgici avanzati non ricompresi nel bundle di gestione locale.
Come sono state costruite le raccomandazioni
Il gruppo ha scelto un approccio consensus-based: una revisione rapida della letteratura, chiusa il 21 giugno 2026, seguita da un processo formale di valutazione dell’appropriatezza con il RAND/UCLA Appropriateness Method. La scelta riflette la natura delle prove disponibili, spesso eterogenee o non direttamente trasferibili al contesto italiano. Il documento precisa che le RBPCA sono uno strumento operativo intermedio, che potrà preparare in futuro una linea guida GRADE se le evidenze lo consentiranno. Il panel ha votato in modo anonimo, su una scala da 1 a 9 (1–3 inappropriato, 4–6 incerto, 7–9 appropriato), 30 scenari clinico-assistenziali, cinque per ciascuno dei sei domini del percorso, in due round separati da una discussione strutturata. Tra gli scenari figurano anche sei scenari “di controllo”, costruiti apposta per situazioni in cui ci si aspetta inappropriatezza o cautela, per verificare la coerenza dei giudizi. Le raccomandazioni non sono state votate direttamente: derivano dall’interpretazione dei giudizi sugli scenari, integrata con la sintesi delle evidenze.
Un dettaglio che interessa chi lavora al letto del paziente: la sintesi qualitativa sul vissuto delle persone con ferite croniche mette in evidenza dolore non adeguatamente controllato, disturbi del sonno, restrizioni dello stile di vita e peso di essudato e odore. Il cambio di medicazione emerge sia come momento centrale del trattamento sia come occasione di interazione positiva e di cura centrata sulla persona. Questi elementi hanno guidato la scelta degli outcome, tra cui dolore, qualità di vita e accettabilità degli interventi. Una precisazione sul ruolo di pazienti e caregiver: hanno contribuito alla rilevanza degli esiti, all’accettabilità e all’applicabilità, ma non hanno espresso valutazioni tecniche. Il documento lo dichiara esplicitamente come una deviazione rispetto al modello di partecipazione al voto previsto dal manuale ISS.
Le sei raccomandazioni in pratica
La tabella riassume classe di raccomandazione (COR) e livello di evidenza (LoE) di ciascuna raccomandazione. Nelle formulazioni ISS, “è raccomandato” corrisponde alla Classe I, “dovrebbe essere considerato” alla Classe IIa.
R1 · Valutare il sospetto di biofilm
Il biofilm non è identificabile in modo affidabile con la sola osservazione diretta né con le colture standard. Per questo la raccomandazione punta su indicatori indiretti: mancata progressione verso la guarigione, essudato persistente, slough recidivante, tessuto di granulazione friabile. Lo scenario di controllo sull’uso routinario di tampone o coltura come criterio unico è stato giudicato inappropriato (mediana 2,5; nessun voto nel range 7–9).
R2 · Detersione attiva a ogni medicazione
Il testo chiede una detersione attiva e sistematica del letto della lesione e della cute perilesionale a ogni cambio, con modalità in grado di rimuovere detriti, essudato e materiale superficiale. Soluzioni con surfattanti o antisettici possono essere considerate in caso di sospetto biofilm o elevata carica batterica. In ambito domiciliare, l’uso di acqua di rubinetto non controllata dovrebbe essere evitato o subordinato a condizioni di sicurezza e a protocolli locali espliciti. Attenzione alla sfumatura: lo scenario 2.5 è risultato incerto (mediana 3,5), senza disaccordo formale. La cautela sull’acqua nasce da una valutazione condizionata al contesto, non da un consenso sull’inappropriatezza.
R3 · Debridement e debridement di mantenimento
Poiché il biofilm può riformarsi rapidamente, il debridement va ripetuto a intervalli regolari. La tecnica si sceglie in base a caratteristiche della lesione, competenze dell’operatore, setting, tollerabilità e profilo di rischio: lo sharp/curettage può essere preferenziale quando indicato e disponibile, mentre le tecniche autolitiche, meccaniche o enzimatiche sono alternative in caso di controindicazione, indisponibilità o scarsa tolleranza. Il documento pone un limite netto: il debridement di escare secche stabili con sospetta ischemia critica dovrebbe essere evitato fino ad adeguata valutazione vascolare. Lo scenario di controllo corrispondente ha ottenuto consenso sull’inappropriatezza (mediana 1,5).
R4 · Riattivazione dei bordi
Nelle lesioni con margini che non avanzano, la riattivazione dovrebbe essere considerata come parte della gestione locale, da parte di operatori competenti (Classe IIa). Se invece la lesione è in progressione e i margini sono sani e avanzanti, l’appropriatezza di un intervento di routine resta incerta: lo scenario 4.3 ha mostrato disaccordo nel panel (mediana 3; indice di disaccordo 1,613). Il documento non ne ricava alcuna raccomandazione negativa.
R5 · Carica batterica e biofilm: uso mirato, a tempo
Antisettici topici e medicazioni antimicrobiche o antibiofilm dovrebbero essere considerati in caso di sospetto biofilm, elevata carica batterica o segni locali di infezione, preferibilmente dopo detersione e debridement e con rivalutazione programmata. L’uso routinario, prolungato o non mirato in lesioni pulite e in progressione non va raccomandato; gli antibiotici topici non dovrebbero essere una strategia ordinaria per il controllo locale del biofilm, per il rischio di selezione di resistenze. Gli scenari di controllo su questi due punti hanno ottenuto consenso sull’inappropriatezza (mediane 1 e 1,5), in linea con i principi di antisepsi delle ferite già discussi in letteratura.
R6 · Scegliere e gestire la medicazione
La medicazione va scelta in base a fase della lesione, quantità di essudato, rischio di macerazione, obiettivi assistenziali e feedback del paziente. Sono raccomandati il mantenimento di un ambiente umido di guarigione quando appropriato, la protezione della cute perilesionale e l’adattamento della frequenza dei cambi a essudato e controllo del biofilm. Nelle ulcere venose degli arti inferiori, in assenza di controindicazioni, la terapia compressiva dovrebbe essere integrata alla gestione locale: lo scenario dedicato ha raccolto consenso unanime (mediana 9; 100% dei voti in 7–9).
Come leggere COR e LoE: consenso forte, evidenza debole
Una lettura attenta richiede di tenere separate due cose. La classe di raccomandazione esprime il bilancio tra benefici, rischi e concordanza clinica; il livello di evidenza dipende dalle prove e dai loro limiti, non dal punteggio del voto. Ne risulta un quadro che può sorprendere: quattro raccomandazioni su sei sono di Classe I, ma tutte e sei hanno livello di evidenza C. I numeri del corpus bibliografico spiegano il perché.
Dei 129 documenti, 41 sono di pertinenza diretta alla gestione locale delle ferite croniche, 23 forniscono un supporto indiretto (biologico, preclinico o extrapolato) e 65 sono di contesto. Per tipologia, il corpus comprende un solo studio randomizzato controllato, 17 studi osservazionali clinici, 7 revisioni sistematiche, 25 revisioni narrative e 13 studi preclinici o di laboratorio. L’unico RCT, di Beraldo e colleghi, riguarda un confronto specifico tra medicazioni nelle ulcere venose e, precisa il documento, non dimostra l’efficacia di tutti gli antisettici né dell’intero bundle.
Attenzione: i limiti dichiarati dal documento
- Per le fonti cliniche mancano le schede di rischio di bias compilate per dominio: la verifica integrativa è preliminare e non equivale a una valutazione indipendente in duplicato.
- La documentazione dei due round di votazione richiede integrazione, e la corrispondenza della soglia di consenso con quella fissata prima del voto va ancora confermata dal gruppo.
- Le fonti precliniche non equivalgono a un beneficio clinico: l’attività in vitro non è prova di efficacia sul paziente.
- Il corpus include anche fonti estranee ai criteri clinici di inclusione (ad esempio su infezioni del sito chirurgico o ustioni), mantenute come contesto o supporto indiretto. Non sono limiti che sminuiscono il documento, ma indicazioni su come usarlo: le raccomandazioni orientano la pratica in un’area dove le prove robuste sono poche, e il testo stesso richiede un’applicazione contestualizzata e non meccanica, con spazio per il giudizio clinico e per le preferenze della persona assistita.
Dalla raccomandazione alla pratica: ostacoli, strumenti, indicatori
La sezione sull’applicabilità è forse la più utile per chi coordina o lavora in un servizio di wound care. Tra i fattori facilitanti il documento indica la struttura sequenziale delle raccomandazioni, che si traduce facilmente in procedure operative, la loro trasversalità rispetto a eziologia e setting e il coinvolgimento multiprofessionale nello sviluppo. Tra gli ostacoli:
- competenze: debridement sharp/curettage e riattivazione dei bordi richiedono formazione specifica e abilitazione dell’operatore, non uniformemente disponibili, soprattutto a domicilio e nelle strutture residenziali;
- materiali: disomogeneità nell’accesso a soluzioni detergenti, antisettici, medicazioni antimicrobiche e avanzate, con costi e politiche di approvvigionamento variabili;
- continuità: la frammentazione tra ospedale e territorio può interrompere la ripetizione degli interventi, in particolare del debridement di mantenimento;
- tempo e documentazione: vincoli di organico nelle attività ambulatoriali e domiciliari e scarsa tracciabilità degli interventi locali, che ostacola il monitoraggio dell’appropriatezza.
Per superarli, il documento suggerisce di tradurre il bundle in protocolli locali con criteri espliciti per la ripetizione del debridement, di predisporre checklist, algoritmi e schede tascabili, di attivare percorsi di formazione e abilitazione, di garantire la continuità ospedale-territorio-domicilio e di integrare nella documentazione clinica campi strutturati per valutazione del biofilm, interventi eseguiti ed esiti. Raccomanda inoltre un coinvolgimento informato di paziente e caregiver, con materiali educativi adeguati.
Gli indicatori proposti Il set di indicatori è articolato su tre livelli e richiede, per ciascuno, la definizione a priori di numeratore, denominatore e fonte dati, con cicli periodici di audit and feedback:
- di processo: lesioni con valutazione documentata del sospetto biofilm; medicazioni con detersione attiva registrata; lesioni idonee sottoposte a debridement e a debridement di mantenimento; trattamenti antisettici/antimicrobici con durata definita e rivalutazione programmata; ulcere venose senza controindicazioni trattate con compressione;
- di esito: tempo alla guarigione e riduzione dell’area, controllo dei segni locali di infezione, progressione verso l’infezione clinica, dolore, qualità di vita (ad esempio con strumenti dedicati come il Wound-QoL);
- di appropriatezza e di sistema: usi non mirati o routinari di antimicrobici topici e impiego di antibiotici topici (attesi in riduzione), frequenza degli interventi, uso delle risorse e continuità tra setting.
Spunti per la realtà clinica (ricavati dal documento)
- Il sospetto biofilm viene valutato e registrato in cartella, con gli indicatori indiretti della R1?
- La detersione attiva è documentata a ogni cambio, e nei setting domiciliari esiste un protocollo sulla sicurezza dell’acqua?
- Esistono criteri scritti per ripetere il debridement di mantenimento e percorsi di abilitazione degli operatori?
- Per antisettici e antimicrobici topici sono fissate durata e data di rivalutazione?
- Nelle ulcere venose senza controindicazioni la compressione è parte del piano di cura?
Conclusioni
Le RBPCA AISLeC-AIUC offrono per la prima volta un riferimento strutturato e contestualizzato al SSN per standardizzare la gestione locale delle lesioni croniche con biofilm e ridurre la variabilità nella pratica.
Per gli infermieri, il valore sta soprattutto nella cornice operativa: una sequenza chiara di interventi, limiti netti su ciò che va evitato (colture come unico criterio, uso routinario di antimicrobici, antibiotici topici come strategia ordinaria, debridement dell’escara ischemica senza valutazione vascolare) e un set di indicatori per misurare ciò che si fa. Il documento è altrettanto chiaro sui propri confini: livello di evidenza C per tutte le raccomandazioni, due scenari rimasti incerti (2.5 e 4.3) e una base documentale che gli stessi autori dichiarano in via di integrazione.
L’aggiornamento è previsto di norma entro tre anni, o prima se emergeranno nuovi studi rilevanti, con priorità proprio agli scenari incerti. Nel frattempo, le raccomandazioni vanno lette come uno strumento a supporto del giudizio clinico, da integrare con i protocolli aziendali e con le preferenze della persona assistita.
Fonte
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AISLeC, AIUC. Appropriatezza nella gestione delle ferite croniche con biofilm. Raccomandazione di Buona Pratica Clinico-Assistenziale (RBPCA-00168). Istituto Superiore di Sanità; ottobre 2026.https://www.iss.it/documents/20126/11144208/RBPCA-00168_AISLEC-AIUC_202610.pdf
