Due CVC

La Trombosi venosa profonda (TVP) correlata alla presenza di un accesso venoso ha un' eziologia multicausale. Il MIDLINE è un catetere venoso periferico che ha una tecnologia molto simile al PICC (Catetere Centrale ad inserzione Periferica) sia nella fase di impianto che di gestione.

Il MIDLINE si differenza dal PICC per la posizione della punta del catetere, nel caso del PICC siamo in un vaso venoso di grosso calibro ed è un catetere Venoso Centrale (CVC) mentre il MIDLINE si trova in un vaso di calibro ridotto e questo lo rende un accesso venoso periferico.

La formazione di trombi in un ago cannula classica che posizioniamo nel braccio è possibile, ma sono di piccole dimensioni e spesso restano localizzati in prossimità della cannula.

 

I trombi sono dei coaguli che hanno un' affinità per le superfici dove vi aderiscono, lo si vede anche nelle ago cannula e nei deflussori se il sangue refluisce da tempo, si formano coaguli che hanno uno o più punti dove aderiscono e restano fermi nel tubo.

Il sangue coagula con un complesso di reazioni chiamato "cascata coagulativa" ed è importante perchè partecipa al processo di chiusura di una lesione per evitare una continua perdita ematica.

Presenza e utilizzo del MIDLINE come causa della formazione di un trombo?

La presenza del MIDLINE nel lume della vena è un fattore di rischio perchè può fungere da ostacolo e modificare il flusso ematico favorendo i processi di coagulazione, può essere anche facilitata ulteriormente dal variare condizioni cliniche e congenite del paziente stesso.

Questi fattori sono indipendenti dalle scelte che può fare l'infermiere, che siano nell'impianto o nella gestione.

E' noto che ci sono malattie più favorenti le TVP rispetto ad altre, come le caratteristiche dell'accesso vascolare stesso, il calibro e la durezza possono aumentare o diminuire il rischio di TVP, maggiore è il calibro più aumenta il rischio.

L'utilizzo del device vascolare non può causare un trombo, perchè siamo in un ambiente endoluminale dove non sono presenti tutti i fattori della cascata coagulativa. All'interno del lume possiamo avere la formazione di un coagulo endoluminare, dovuto ad un reflusso di sangue all'interno del catetere, può anche non essere visto se il device non è trasparente. Successivamente con l'utilizzo  del MIDLINE il coagulo filamentoso si può propagare nella vena adiacente e potrebbe diventare un ulteriore fattore di innesco.

 

Il reflusso del sangue all'interno del device provoca un coagulo che deve essere tenuto in considerazione, in quanto può essere più o meno frequente a seconda dell'utilizzo e del livello di autonomia del paziente (che deve essere mantenuta per la qualità della vita). La causa delle variazioni di pressione venosa può essere correlata a i movimenti che compie il paziente alzandosi o muovendo il braccio, ma anche degli attacchi di tosse molto forti posso provocare variazioni di pressione venosa importanti.

L'infermiere può limitare la presenza del coagulo endoluminale, con un flush per rimuovere i residui e con un lock eparinato (concordato con lo staff medico).

L'eparinizzazione dell'accesso vascolare non può essere motivo di riduzione delle infezioni correlate al catetere venoso, non lo è mai stato perchè non ha principi attivi contro i microrganismi, anche se paradossalmente non lo è nemmeno usare un lock con gli antibiotici che sono gli antibatterici per eccellenza.

La trombosi in presenza di un MIDLINE può progredire e dare un TVP, il motivo è che la presenza di trombi extraluminali aumenta i deficit della circolazione e funge da ulteriore stimolo per la cascata coagulativa.

Come accorgersi di una TVP?

La presenza di una circolazione venosa alterata è visibile a causa dell'aumento del diametro del braccio, che o è stato misurato durante l'impianto del catetere e quindi può essere rimisurato successivamente oppure può essere confrontato con il braccio controlaterale.

Il confronto con il braccio controlaterale in presenza di una TVP è spesso determinante, osservando le due braccia possiamo osservare sia la dimensione, il braccio con la TVP è anche il doppio di quello senza device, poi si presenta con un tessuto più compatto rispetto all'altro braccio perchè imbibito a causa del difetto di circolo di ritorno.

Alcuni studi di realtà che hanno a cuore il miglioramento continuo rilevano le complicanze e ne producono dei report offrendo un dato sulle complicanze delle TVP dei CVC ma anche dei MIDLINE.

La presenza di una TVP può essere stimata per 1000 giorni catetere oppure come percentuale rispetto ai MIDLINE impiantati.

Il dato per 1000 giorni cateteri deve essere ponderato con l'utilizzo che ne viene fatto, dato che ha un fattore che lo influenza è la frequenza di utilizzo, se ne faccio un uso in DH ed ogni 20 giorni lo utilizzo, allora ci sarà un numero di giorni maggiore rispetto ad un uso giornaliero (LINK).

La percentuale di complicanze è un dato molto utile, ad esempio se arrivano al 4%, vuol dire che ogni 25 impianti potresti vedere una TVP.

La TVP da MIDLINE è pericolosa?

La TVP è pericolosa se non trattata perchè può essere causa di embolia e quindi mettere il paziente in pericolo di vita.

La rilevazione di un braccio con sospetta TVP richiede una valutazione medica immediata, perchè il MIDLINE o il PICC non devono essere rimossi fino a che il braccio non è stato valutato. La rimozione dell'accesso vascolare in presenza di un trombo può portare ad embolia, il paziente farà della terapia anticoagulante e il problema sarà risolto.

La presenza di una TVP in un paziente può essere vissuta da medici e infermieri in 3 modi, indifferenza, colpa, miglioramento continuo.

L'indifferenza fa si che una tvp non provochi nessun dibattito nel gruppo di lavoro.

Il senso di colpa porta ad ignorare l'evento e a sentirsi male e potrebbe essere motivo di cambiamenti forti ma non al primo caso.

Il miglioramento continuo è un approccio impegnativo dove ogni caso di complicanza è analizzato e si cerca una soluzione condivisa per far sì che non accada più.

PubMed offre articoli scientifici

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=midline+catheter+thrombosis 

2019:Comparison of Venous Thrombosis Complications in Midlines Versus Peripherally Inserted Central Catheters: Are Midlines the Safer Option?

2018: The incidence of symptomatic upper limb venous thrombosis associated with midline catheter: Prospective observation

Cercando con google "MIDLINE heparin" si trovano molte procedure ospedaliere sull'eparinizzazione per rimuovere i coaguli, che non risolverà il problema TVP, che è multifattoriale, ma consente all'infermiere di lavorare secondo scienza e coscienza e non vedere il proprio operato coinvolto in quelli che sono processi fisiopatologici.

Alcuni documenti in inglese:

https://homecare.med.umich.edu/Content/Documents/HomeMed/Midline_catheter.pdf

https://homecare.med.umich.edu/Document/View/1064

https://allnurses.com/midline-catheters-t610807/

https://www.bd.com/en-us/offerings/capabilities/vascular-access/iv-care-and-maintenance/pre-filled-flush-syringes/bd-posiflush-pre-filled-heparin-lock-flush-syringe

https://www.drugs.com/cg/how-to-flush-your-midline-catheter.html

https://hadawayassociates.com

 

 

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