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CVC linee guidaLa diffusione del catetere centrale ad inserzione periferica (PICC) così come l'ho vissuta io, è iniziata circa 20 anni fa con l'utilizzo del groshong PICC in ambito oncologico, prima si usavano dei PICC chiamati DRUM, che erano molto duri e risontravano più complicanze.

In quegli anni iniziava la sua attività il GAVECELT, l'associazione che dalla sua nascita ha portato all'attenzione dei professionisti sanitari l'evoluzione tecnologica ed i saperi legati all'uso del CVC.

Negli ultimi anni è poi ulteriormente esplosa con la formazione specifica, come ad esempio i master e i corsi dedicati all'impianto e alla gestione del PICC, ma anche grazie a scelte organizzative che vedono la formazione di PICC team.

picc drum

In foto PICC Drum


Apro una parentesi, in Emilia-Romagna nel 1999 iniziava il processo culturale dell'accreditamento, e un aspetto che mi colpì molto era la richiesta di diversi standard, di risultati e si affermava che lo standard delle procedure infermieristiche era il 100%, ma era un dato di fantasia.

Quindi, ero giovane e curioso in reparto venne proposto il PICC, ma l'unico modo per sapere davvero come veniva percepito dal paziente era chiederglielo e quindi ho fatto uno studio osservazionale sulla soddisfazione del paziente.

Ma c'erano domande che non avevano risposta come ad esempio quante e quali erano le complicanze e quanto restava in sede.

La domanda era molto pertinente perchè nel 2002 sono comparse le linee guida del CDC di Atlanta (LINK) ed era necessario capire se l'applicazione di raccomandazioni dava dei risultati.

Nel 2005 ho avuto modo di presentare i dati raccolti con la tesi in biostatistica ad un congresso, dati che erano finiti su di un CD di backup e li ho  riguardati qualche mese fa, perchè sono interessanti in un' ottica di confronto fra ieri e oggi.


Le complicanze le avevo ricercate sul paziente con tumore del colon retto che infondeva la CT attraverso il PICC, ho sfogliato qualche centinaio di cartelle recuperando i dati di 85 casi e di questi solo 9 avevano avuto delle complicanze con il PICC che:

sfilato, 2

danneggiato, 1

flebite, 4

iperpiressia, 1

trombosi v.basilica, 1

Sfogliando la bibliografia internazionale di allora mi sarei aspettato molti più casi, solo un 12% di complicanze e poi neanche gravi visto che le pubblicazioni riportano infezioni vascolari, trombosi venose ecc.

Le complicanze in molte pubblicazioni consentono poche riflessioni per programmare degli interventi perchè sono dati piatti, una percentuale che indica un dato secco non consente di vedere l'andamento nel tempo e di trarre strategie di intervento.

Visto che stavo facendo un master di biostatistica ho guardato quelle complicanze nel tempo con una curva di sopravvivenza chiamata Kaplan Maier ed era molto interessante.

curva sopravvivenza

Curva con tutte le complicanze osservate

La curva della sopravvivenza ci dice la probabilità di avere un PICC funzionante dopo un determinato periodo di tempo, si vede subito che non c'è una pendenza regolare, i fattori che determinano la rimozione non sono costanti ma cambiano nel tempo. Vero è il fatto che la numerosità è bassa, quindi può essere un artefatto, però è coerente con ciò che si osservava sui pazienti.

Cosa evidenzia la curva?

Sono tre le informazioni che offre:

1- un rapido e repentino crollo nei primi 30 giorni,

2- i crolli successivi sono dovuti a complicanze meccaniche, 

3- la lunga durata senza complicanze fino ad oltre un anno di utilizzo.

1-la comparsa più frequente delle complicanze nel primo mese è evidenziata anche nella curva di Kaplan Meier: delle sole complicanze che richiedono terapia medica che ho riportato nelle slide (LINK), questo effetto deve essere indagato perchè può dipendere da fattori fisiologici come la cicatrizzazione della cute attorno al PICC (effetto simile ai piercing),

2- i crolli dovuti a danni meccanici possono suggerirci una strategia di pianificazione di un rinforzo formativo ed educazionale verso il paziente e può essere utile un opuscolo informativo,

3- la lunga durata senza complicanze fino ad oltre 400 giorni di un PICC tipo Groshong non è una questione di record ma richiede un cambio concettuale ovvero, non è la presenza del PICC una causa di complicanze.

Il cambio concettuale è necessario se siamo una professione responsabile e quindi i titoli come "linea guida per le complicanze associate ai cateteri" non vanno bene, la diagnosi infermieristica rischio di infezione correlata al CVC non va bene, perchè il CVC da solo non causa infezione. Le complicanze di un CVC/PICC devono essere distinte, se legate all'impianto o alla gestione dell'infusione (cause operatore dipendente) o legate a fattori intrinseci nella malattia del paziente.

L'osservazione non è banale, quando leggiamo una linea guida che ha come titolo prevenzione delle complicanze legate a un dispositivo ci sentiamo meno coinvolti, rispetto a una linea guida che punta il dito contro l'agire dell'infermiere nella quale se si scrive che è necessario training e formazione continua questa viene percepita come informazione di maggiore importanza.

Nel caso del PICC Groshong dati fantastici?

In poche immagini vi ripropongo come posizionavamo il PICC all'inizio del 2000 e quindi un primo perchè dei risultati. In sintesi, l'infermiere prendeva la via nella cubitale mediana, con un agocannula ch14, se non si riusciva non veniva aperto il kit e quindi il paziente posizionava un CVC tunnellizzato.

Questa prima scelta faceva sì che il PICC fosse posizionato solo su pazienti con un accesso venoso valido. Quindi il medico infilava il PICC e il paziente faceva RX torace, tutto bene, si fissava con due punti di sutura.

picc da impiantare

picc impianto

 

 

picc flush

picc infusione

Fra due cicli di chemioterapia il PICC, anche se valvolato, aveva un lock con soluzione eparinata, il motivo è che la valvola poteva aprirsi in seguito a sforzi di nausea e tosse, con il risultato di trovare occluso e bloccato il PICC, cosa che non accadeva con il lock di soluzione eparinata.

picc flush

Le immagini hanno ben visibili molti aspetti che fanno riflettere sui cambiamenti della tecnica fra ieri e oggi, che sono:

-ieri il posizionamento nella cubitale mediana, nei soli pazienti candidabili, oggi il posizionamento eco guidato aumenta il numero dei pazienti a cui può essere posizionato un PICC. La mia perplessità è, come rilevare precocemente le complicanze, perchè nella cubitale mediana è facile e il paziente le riferisce subito, mentre nel bicipite è più difficile capire se è in atto una flebite.

-ieri il controllo radiologico, oggi il posizionamento con ECG intracavitario è migliore, si può sapere subito se è in sede, i pazienti che fanno un riposizionamento dopo RX avevano più rischi di flebite slide Lugo (LINK),

-ieri in ambulatorio si posizionava il PICC a turno, c'era tutto il materiale da prendere e da organizzare, oggi con il concetto di Bundle di massime protezioni e dei team formati.

Fra le complicanze che ho trovato, i motivi che mi vengono in mente sono 2:

non usavamo i tappini a pressione che non consentono di avere una tecnica sterile, aspetto noto e conosciuto anche nelle linee guida, come riportano le stesse raccomandazioni dal 2002 (riporto sotto) ed anche quelle aggiornate 2011-2017:


B. Needleless intravascular devices

1. Change the needleless components at least as frequently as the administration set (160--162, 164--167). Category II
2. Change caps no more frequently than every 72 hours or according to manufacturers' recommendations (160,162,165,166). Category II
3. Ensure that all components of the system are compatible to minimize leaks and breaks in the system (163). Category II
4. Minimize contamination risk by wiping the access port with an appropriate antiseptic and accessing the port only with sterile devices (162,163,165). Category IB

La riduzione di una contaminazione vuol dire avere comunque un presidio contaminato, diverso è usare un otturatore usa e getta e collegarsi direttamente ad un raccordo sterile, (attenzione il riuso dell'otturatore porta solo infezioni, negli articoli di confronto fra needleless e otturatori monouso contare quanti ne vengono usati).

Il secondo aspetto è quante volte l'infermiere agisce sul PICC, i casi che ho rilevato erano riferiti a PICC utilizzati ogni 21 giorni le possibilità di contaminazione da parte dell'infermiere erano veramente poche rispetto ad un PICC utilizzato su di un paziente che è ricoverato e fa terapia antibiotica per un' infezione sistemica.

Perchè gli studi hanno tassi/1000 giorni catetere così variabili?

I motivi che mi vengono in mente possono essere tre:

-il primo è quello che ha scritto la raccomandazione del CDC, usando tappini Needleless che non sono sterili si può solo favorire l'ingresso di microrganismi, è vero che si possono aggiungere ulteriori tappini a protezione e con disinfettante (LINK), ma la spesa è più alta e non sempre le aziende vogliono spendere e poi non avrebbe senso visto che si possono usare otturatori usa e getta direttamente sulla linea e che danno all'infermiere l'idea della responsabilità nella prevenzione delle infezioni che dipende dalle sue mani.

-il secondo motivo è il tipo di paziente, le infezioni trovate sul colturale del CVC non necessariamente sono portate dall'infermiere ma anche dal paziente stesso che può avere un batterio circolante in seguito ad un intervento chirurgico sporco, una fistola un' infezione sistemica dalla vescica o altra origine.

-il terzo motivo è il numero di volte che l'infermiere agisce sulla linea, se deve infondere la terapia 3 volte al giorno è diverso che una volta ogni 21 giorni.

Quindi nel 2000 eravamo bravissimi?

I numeri ci dicono di si perchè i gg totali di utilizzo nel campione sono 11434 le complicanze totali sono 9.(9/11434)*1000= 0,8 casi di comlicanze totali per 1000 gg catetere.

In molti contesti si hanno valori 10 volte più alti riferito alle sole infezioni vascolari che è una complicanza grave, il dato è molto bello però vorrei suggerire una chiave di lettura più attenta al grafico riportato sopra.

Il tasso riferito per 1000 giorni è usato molto spesso, ad esempio con le cadute dei pazienti, se cade un paziente ogni 1000 giorni ed ho un reparto di 40 letti, vuol dire che ogni 25 giorni avrò una caduta in reparto.

Nel caso dei CVC/PICC il tasso di 1000 giorni catetere è riferito al numero di giorni di impianto, questo dato in un contesto dove si tratta di una terapia intensiva, o dove il paziente è ricoverato e poi alla dimissione il CVC/PICC viene rimosso esprime anche i giorni di permanenza ed in cui gli infermieri l'hanno gestito.

Il tasso per 1000 giorni catetere deve cambiare nella sua definizione ed essere correlato ai giorni di utilizzo del CVC/PICC da parte dell'infermiere e non ai giorni dell'impianto altrimenti i dati fra un reparto ed un DH non saranno correlabili.

Così ad esempio se teniamo presente che il ciclo con il %-FU vien fatto ogni 21 giorni l'infermiere che utilizza il catetere solo 1 giorno ogni 20 il dato di manipolazione del CVC/PICC sarebbe di circa 571 giorni e non 11434.

Il punto di forza per cambiare questo concetto è il grafico sopra, che non mostra complicanze serie e  dopo qualche mese  la sola presenza del PICC non è causa di infezione.

I dati delle  complicanze dovrebbero essere il punto di partenza per il miglioramento continuo per comprendere gli effetti dell'inserimento di nuovi presidi, procedure o tecniche per fare le scelte migliori. E le aziende sanitarie dovrebbero monitorare i successi ma anche le complicanze per identificare le migliori strategie.

Conclusione:

La critica è un obbligo professionale che va esercitato e lo afferma il nuovo codice deontologico:

Art. 37 – Linee guida e buone pratiche assistenziali

L’Infermiere, in ragione del suo elevato livello di responsabilità professionale, si attiene alle pertinenti linee guida e buone pratiche clinico assistenziali e vigila sulla loro corretta applicazione, promuovendone il continuo aggiornamento.

Non si può decidere quali sono le linee guida pertinenti ovvero le raccomandazioni adatte al caso se non si unisce la teoria alla pratica quotidiana attraverso i dati, e se non vanno bene è un dovere fare ipotesi per abbatterle promuovendo il miglioramento continuo.

L'obiettivo di questo articolo è stimolare domande nuove che sono il punto di partenza per cercare e vedere soluzioni sempre più efficienti, spero di essere stato utile.

2003:Ruolo dell’infermiere nell’impianto e gestione del PICC, l’esperienza dell’unità operativa di oncologia dell’Ospedale Bellaria. questo documento è una memoria storica, utile perchè spesso, oggi, si dimentica facilmente il passato pensando che tutto ciò che il presente ci offre sia migliore.

https://www.infermieriattivi.it/images/upload/2005%20questionari.pdf

Calculation of Infection Rates

Preventing Falls in Hospitals 5. How do you measure fall rates and fall prevention practices?

Summary: Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections-update 2017

2017 pdf: Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections

Flushing and Locking of Venous Catheters: Available Evidence and Evidence Deficit

 

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