Questo documento nasce dalla necessità di comprendere che se anche il paziente durante il turno è stato stabile abbiamo un modo corretto e uno sbagliato di scrivere.
Il contesto lavorativo è sempre più soggetto al rischio di coinvolgimento in situazioni legali che si manifestano immediatamente con costi economici non indifferenti, una scrittura corretta può evitare tutto ciò.
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Questo documento è stato realizzato con Gemini pro utilizzando il seguente prompt:
Scrivi un articolo che sia un vademecum per infermieri dove, finito il turno devono scrivere la consegna e servono delle frasi per indicare brevemente che il paziente è stabile ha riposato e non ho rilevato parametri patologici. Differenziale per turno, diurno o notturno. Differenziale per paziente allettato o vigile. Indica gli aspetti normativi che rendono le frasi brevi a prova di denuncia per omissione, indica la bibliografia come in un articolo scientifico.
1. Introduzione: la centralità della documentazione nell'era della responsabilità professionale
L'esercizio della professione infermieristica in Italia ha subito, nell'ultimo ventennio, una metamorfosi radicale, transitando da una dimensione meramente esecutiva, ancorata al mansionario, a una sfera di piena autonomia intellettuale e responsabilità professionale. Questo passaggio, sancito storicamente dall'abolizione del mansionario (Legge 42/1999) e consolidato dalla Legge 251/2000, trova la sua massima espressione normativa nella Legge 24/2017 (Legge Gelli-Bianco) e nei recenti aggiornamenti del Codice Deontologico della FNOPI (2019 e 2025). In questo scenario, la documentazione sanitaria e, nello specifico, il passaggio di consegne infermieristiche, cessa di essere un adempimento burocratico residuale per assurgere al rango di atto costitutivo del processo di cura e principale strumento di tutela legale del professionista.1
Il presente rapporto si propone come un vademecum esaustivo, scientificamente rigoroso e giuridicamente orientato, dedicato alla gestione della consegna infermieristica, con un focus specifico sulla sfida più insidiosa per il professionista: la documentazione del "paziente stabile". Mentre la gestione dell'emergenza impone protocolli codificati e registra eventi macroscopici, la stabilità clinica – spesso liquidata con un frettoloso "tutto bene" o "notte tranquilla" – rappresenta un campo minato medico-legale. L'assenza di eventi acuti non esime, infatti, dall'obbligo di monitoraggio; al contrario, richiede una dimostrazione attiva della vigilanza esercitata.
Attraverso un'analisi che intreccia diritto penale, bioetica e metodologia clinica, definiremo le modalità di scrittura necessarie per ottemperare agli obblighi di tracciabilità, garantendo una continuità assistenziale sicura e "a prova di denuncia" per omissione o falso.3
L'obiettivo è fornire al corpo infermieristico strumenti linguistici e concettuali per trasformare la consegna scritta da narrazione soggettiva a rendicontazione tecnica oggettiva, differenziando l'approccio in base alla turnistica (diurno vs notturno) e alla complessità assistenziale (paziente vigile vs allettato), integrando i più recenti dettami della letteratura scientifica e della giurisprudenza della Corte di Cassazione.
2. Il quadro giuridico: la cartella infermieristica come atto pubblico e scudo legale
Per comprendere la gravità dell'atto di scrittura, è indispensabile analizzare la qualifica giuridica dell'infermiere e la natura del documento che produce. Nella sanità pubblica, e per estensione nelle strutture accreditate che svolgono un servizio di pubblica necessità, l'infermiere riveste la qualifica di Incaricato di Pubblico Servizio (IPS) o, in determinate circostanze funzionali, di Pubblico Ufficiale (PU).
2.1 La natura fidefacente della documentazione
La cartella infermieristica, il diario clinico e la scheda di terapia sono considerati Atti Pubblici dotati di fede privilegiata. Ciò significa che quanto attestato dall'infermiere nel documento si presume vero fino a querela di falso. Questa "presunzione di verità" comporta una responsabilità penale diretta in caso di alterazione o mendacio. La giurisprudenza ha chiarito che la cartella non è solo la memoria storica del paziente, ma uno strumento probatorio essenziale. L'articolo 2700 del Codice Civile conferisce all'atto pubblico piena prova, fino a querela di falso, della provenienza del documento dal pubblico ufficiale che lo ha formato, nonché delle dichiarazioni delle parti e degli altri fatti che il pubblico ufficiale attesta avvenuti in sua presenza o da lui compiuti.3
Le implicazioni pratiche sono immediate: scrivere una frase in consegna equivale a renderla una verità processuale. Scrivere "parametri nella norma" senza averli materialmente rilevati non è una semplice imprecisione, ma un reato di falso ideologico.
2.2 Profili di responsabilità penale nella redazione delle consegne
La compilazione errata, omissiva o falsa delle consegne espone il professionista a specifici reati previsti dal Codice Penale, la cui conoscenza è il primo passo per una scrittura difensiva efficace.
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Articolo C.P. |
Reato |
Descrizione Applicata alla Documentazione Infermieristica |
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Art. 476 |
Falsità materiale commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici |
Si configura quando il documento viene fisicamente alterato. Esempi: uso di correttore liquido (bianchetto), cancellature che rendono illegibile il testo sottostante, alterazione di date o orari, aggiunta di note a margine in tempi successivi senza datazione corretta. |
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Art. 479 |
Falsità ideologica commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici |
Si verifica quando l'infermiere attesta falsamente fatti dei quali l'atto è destinato a provare la verità. Esempio classico: registrare l'avvenuta somministrazione di una terapia non effettuata, o scrivere "paziente sorvegliato a vista" quando non si era presenti in stanza. È il reato più insidioso nelle consegne "copia-incolla". |
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Art. 328 |
Rifiuto di atti d'ufficio. Omissione. |
La mancata compilazione della cartella o delle consegne, essendo queste un atto dovuto per la continuità delle cure, può configurare l'omissione di atti d'ufficio. Il rifiuto indebito di compiere un atto del proprio ufficio che, per ragioni di sanità, deve essere compiuto senza ritardo. |
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Art. 40 cpv |
Nesso di causalità (Reato Omissivo Improprio) |
"Non impedire un evento, che si ha l'obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo". Se un'omissione nella consegna (es. mancata segnalazione di un'allergia o di un parametro alterato) porta a un danno per il paziente, l'infermiere risponde del danno stesso (lesioni o omicidio colposo). |
2.3 La "posizione di garanzia" dell'infermiere
L'infermiere titolare della presa in carico del paziente assume una "posizione di garanzia" nei suoi confronti. Egli è garante della salvaguardia del bene salute del paziente contro i rischi che possono insorgere durante la degenza. La documentazione è lo strumento con cui l'infermiere dimostra di aver esercitato tale garanzia.
Nel caso del paziente stabile, la garanzia si esplica nella vigilanza. Se il paziente cade o si aggrava improvvisamente, la documentazione pregressa deve dimostrare che la stabilità era reale e monitorata, e che l'evento è stato imprevedibile nonostante la diligenza profusa. Se la consegna recita "notte tranquilla" ma non vi è traccia di controlli orari, in caso di evento avverso notturno (es. morte in culla, caduta non assistita), l'infermiere non potrà provare di aver adempiuto al suo obbligo di vigilanza.4
3. Fondamenti deontologici ed etici della scrittura
Oltre al Codice Penale, il faro che guida la condotta scrittoria dell'infermiere è il Codice Deontologico delle Professioni Infermieristiche (FNOPI), rinnovato nel 2019 e ulteriormente aggiornato nel 2025.1 Il Codice non è solo un elenco di doveri morali, ma integra le norme giuridiche definendo la "buona pratica".
3.1 Veridicità e trasparenza (Art. 1, 4, 33)
L'articolo 33 (Documentazione clinica) è il perno centrale: "L'Infermiere è responsabile della redazione accurata della documentazione clinica di competenza, ponendo in risalto l'importanza della sua completezza e veridicità". Questo articolo lega indissolubilmente la qualità dell'assistenza alla qualità della documentazione. Una consegna sciatta, incompleta o allusiva viola il patto di cura con il cittadino. L'articolo 4 sottolinea che "Il tempo di relazione è tempo di cura": anche il tempo speso a scrivere una consegna dettagliata è tempo di cura, poiché garantisce che il collega successivo possa operare in sicurezza. Non è tempo sottratto al paziente, ma tempo dedicato alla sua sicurezza futura.7
3.2 Il dilemma della privacy: pertinenza ed eccedenza (GDPR)
Nella redazione delle consegne, l'infermiere deve navigare tra l'obbligo di completezza e il rispetto della riservatezza (GDPR e Art. 28 del Codice Deontologico). I dati riportati devono essere pertinenti e non eccedenti.
- Cosa scrivere: Dati clinici, risposte emotive rilevanti per la cura, dinamiche familiari che impattano sull'assistenza (es. caregiver principale assente).
- Cosa NON scrivere: Giudizi morali, dettagli intimi non necessari (es. orientamento sessuale se non rilevante clinicamente, opinioni politiche), conflitti tra colleghi. Frasi come "Paziente insopportabile" o "Parenti aggressivi senza motivo" sono giudizi di valore pericolosi e non pertinenti. La dicitura corretta è descrittiva: "Paziente manifesta disagio verbale frequente"; "Caregiver esprime disaccordo sul piano terapeutico con toni accesi".3
4. Metodologia clinica: definire la "stabilità" e il dato negativo
Il cuore del problema risiede nel descrivere il "nulla da segnalare" in modo che diventi un "dato positivo di normalità accertata". In medicina legale vige l'adagio anglosassone: "If it isn't written, it wasn't done" (Se non è scritto, non è stato fatto).
4.1 La trappola del "tutto bene"
Scrivere "Paziente stabile", "Tutto ok", "Notte tranquilla" è giuridicamente insufficiente. Queste sono conclusioni soggettive, non dati oggettivi. Un giudice o un perito chiederanno: "Su quali basi lei ha concluso che il paziente era stabile?". Se la risposta non è scritta nel diario, la conclusione è indimostrabile.
La "stabilità" non è uno stato statico, ma un equilibrio dinamico di parametri fisiologici che rientrano in range di normalità o target terapeutici specifici per quel paziente.
4.2 I parametri della stabilità: cosa rilevare e scrivere
Per poter scrivere che un paziente è stabile, è necessario aver valutato (e idealmente registrato) una serie di indicatori.9
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Parametro |
Descrizione del "Dato Negativo" (Normalità) |
Fraseologia Corretta per la Consegna |
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Coscienza (GCS) |
Paziente vigile, orientato nel tempo e nello spazio, collaborante. |
"Vigile, orientato T/S, GCS 15. Collaborante." |
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Respiro (Eupnea) |
Frequenza 12-20 atti/min, assenza di rumori, no uso muscoli accessori, SpO2 >95%. |
"Eupnoico in AA (Aria Ambiente), SpO2 97%, meccanica respiratoria valida." |
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Emodinamica |
PA sistolica 100-140, diastolica 60-90 (o target personalizzato), FC 60-100 ritmica. |
"Emodinamica stabile, PA 120/80, polso ritmico e valido." |
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Dolore (NRS) |
Assenza di dolore o dolore controllato (NRS <3). La Legge 38/2010 obbliga alla rilevazione. |
"NRS 0 a riposo e movimento. Non riferisce algie." |
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Temperatura |
Apyresis (T < 37°C). |
"Apyretico. Cute fresca al tatto." |
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Diuresi/Alvo |
Funzioni fisiologiche conservate. |
"Diuresi spontanea conservata, urine chiare. Alvo aperto." |
4.3 Metodologie standardizzate: SBAR/ISBAR
Per evitare di dimenticare pezzi di informazione, è raccomandato l'uso di mnemonici come SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation), adattati anche al paziente stabile.11
- S (Situation): Il paziente è stabile.
- B (Background): Ricoverato per X, in X giornata.
- A (Assessment): I dati che confermano la stabilità (i parametri sopra citati).
- R (Recommendation): Cosa fare dopo (es. "continuare terapia", "monitorare temperatura stasera").
L'uso di questo schema mentale garantisce che la consegna sia completa e strutturata, riducendo il rischio di omissioni colpose.
5. Vademecum operativo: frasari differenziali e scenari
Di seguito vengono presentati scenari operativi differenziati per turno e tipologia di paziente, con esempi di fraseologia "difensiva" (che protegge l'infermiere dimostrando la diligenza) e "clinica" (utile al collega).
5.1 Il turno diurno (mattina/pomeriggio)
Il turno diurno è caratterizzato da alta intensità procedurale, visite mediche, esami diagnostici, pasti e visite dei parenti. La stabilità qui va descritta come "mantenimento dell'equilibrio" nonostante gli stressor esterni.
SCENARIO A: Paziente vigile e autonomo (turno diurno)
Rischio Legale: Cadute accidentali durante la deambulazione, errata assunzione terapia se autogestita, mancata comprensione delle educazioni fornite.
Obiettivo Consegna: Dimostrare l'autonomia, la stabilità dei parametri e l'efficacia educativa.
Esempio di Consegna (Narrativa):
"Paziente vigile, orientato e collaborante. Trascorse ore diurne in poltrona e deambulando in corridoio con marcia stabile; non riferite vertigini o astenia. Parametri vitali delle ore 14:00 stabili (PA 130/75, FC 78R, SpO2 98% in AA). Apyretico. Al pasto: alimentazione assunta autonomamente per intero, non riferita disfagia, idratazione adeguata. Terapia orale delle ore 08 e 12 assunta regolarmente sotto supervisione. Dolore: nega sintomatologia algica attiva (NRS 0). Educazione: rinforzate indicazioni su prevenzione cadute e chiamata in caso di bisogno. Accesso venoso periferico (CVP) avambraccio sx controllato: medicazione pulita, VIP score 0, lavaggio effettuato. Si lascia il paziente a riposo in poltrona, tranquillo."
Analisi normativa:
- "Sotto supervisione": tutela dall'accusa di aver lasciato farmaci incustoditi.
- "Marcia stabile/non vertigini": tutela in caso di caduta successiva (la valutazione del rischio era negativa al momento).
- "Nega sintomatologia": attribuisce il dato al paziente, dimostrando che è stato interrogato (art. 33 Codice Deontologico - ascolto).
SCENARIO B: Paziente allettato/dipendente (turno diurno)
Rischio Legale: Lesioni da pressione (LdP), ab ingestis durante i pasti, disidratazione, infezioni device-correlate.
Obiettivo Consegna: Dimostrare la gestione attiva dei bisogni primari e la prevenzione delle complicanze da immobilizzazione.
Esempio di consegna (Narrativa):
"Paziente vigile ma allettato per condizione clinica. Mantenuta stabilità emodinamica e respiratoria (parametri in grafica, SpO2 96% con O2 2lt/min come da prescrizione). Cute e Igiene: Eseguita igiene totale a letto. Cute integra alla ispezione, applicato protocollo prevenzione LdP: materasso ad aria attivo, cambi posturali effettuati alle 10 e 14. Cute sacrale rosea, elastica. Alimentazione: Pasto somministrato da operatore con paziente in posizione seduta (90°). Buona coordinazione deglutitoria, non tosse o ristagno. Eliminazione: Pannolone cambiato regolarmente, cute perianale non irritata. Diuresi presente in pannolone, chiara. Alvo chiuso. Dispositivi: SNG in sede, pervio, ristagno gastrico assente. Dolore: NRS rilevato con scala PAINAD (osservazionale) = 1 (lieve disagio alla mobilizzazione), trattato con posizionamento confortevole. Si segnala colloquio con caregiver su gestione posturali, compreso."
Analisi normativa:
- "Cute integra/cambi posturali effettuati": scudo fondamentale contro denunce per lesioni da decubito (responsabilità assistenziale diretta).
- "Posizione seduta/non tosse": dimostra la prevenzione dell'ab ingestis (negligenza imperizia se non fatto).
- "PAINAD": dimostra competenza nell'uso di strumenti validati per pazienti non verbali.13
5.2 Il turno notturno
Il turno notturno è il regno della sorveglianza. La giurisprudenza è severa verso l'infermiere che "non vede" l'aggravamento perché "non ha guardato". La riduzione del personale e il buio non sono scusanti, ma aggravanti della posizione di garanzia.
Il Concetto di "Notte Tranquilla" e la Sorveglianza Attiva
La frase "Notte tranquilla" è pericolosa perché ambigua. Vuol dire che l'infermiere ha dormito o che il paziente ha dormito? Va sostituita con espressioni che indicano il monitoraggio.
SCENARIO C: Paziente vigile (turno notturno)
Rischio Legale: Caduta notturna (andando in bagno), sindrome del tramonto (delirio), eventi cardiovascolari non rilevati nel sonno.
Esempio di Consegna (Narrativa):
"Paziente ha riposato continuativamente dalle 23:00 alle 06:00. Sorveglianza: Effettuati giri di controllo orario: paziente sempre trovato a letto, eupnoico, colorito roseo, postura naturale. Non episodi di risveglio agitato o chiamate al campanello. Sicurezza: Sponde di protezione abbassate su richiesta del paziente (capace e informato), luce di cortesia attiva, campanello a portata di mano. Risveglio: Spontaneo, orientato T/S. Riferisce riposo ristoratore. Parametri vitali mattutini stabili (rilevati ore 07, vedi grafica). Nega dolore (NRS 0). Terapia: Assunta tp serale ore 21."
Analisi Normativa:
- "Giri di controllo orario": dimostra la vigilanza attiva e l'adempimento dell'art. 328 CP (non rifiuto atti d'ufficio).
- "Sponde abbassate su richiesta": rispetta l'art. 13 della Costituzione (libertà personale) e la volontà del paziente vigile, proteggendo dall'accusa di contenzione illecita o, viceversa, di negligenza se cade (assunzione del rischio informata).
SCENARIO D: Paziente allettato/disorientato (turno notturno)
Rischio Legale: Caduta dal letto (scavalcamento), autolesionismo, sofferenza respiratoria silente, LdP.
Tema Contenzione: Se si usano le sponde per un paziente disorientato, questo è un atto medico-infermieristico che va giustificato e documentato come contenzione (o protezione, secondo i protocolli aziendali).
Esempio di Consegna (Narrativa):
"Paziente allettato, soporoso ma risvegliabile agli stimoli. Sicurezza: Mantenute sponde di protezione bilaterali come da prescrizione medica e protocollo rischio cadute (Scala Conley alto rischio), per agitazione psicomotoria serale. Rivalutato durante la notte: paziente tranquillo, non tentativi di scavalcamento. Riposo e Vigilanza: Riposo notturno intervallato da cure igieniche. Giri di sorveglianza effettuati: respiro regolare, assenza di rumori respiratori, SaO2 in range al controllo spot (95%). Cute: Effettuati cambi posturali e cambio presidio assorbente alle ore 24 e 04. Cute mantenuta asciutta e pulita. Non segni di sofferenza sui punti di appoggio. Clinica: Non febbre al tatto. Non segni verbali o non verbali di dolore (faccia distesa). Mattino: Si presenta reattivo, idratato, pulito. Consegno stabile."
Analisi normativa:
- "Come da prescrizione/Protocollo": legittima l'uso delle sponde (contenzione) ancorandolo a una decisione clinica tracciata, evitando l'accusa di sequestro di persona o violenza privata (art. 605, 610 CP).
- "SaO2 al controllo spot": prova strumentale della stabilità respiratoria notturna.
6. Approfondimenti tecnici per la scrittura "blindata"
6.1 La gestione dell'errore e la correzione (falsità materiale)
In caso di errore nella redazione su supporto cartaceo (ancora presente in molte realtà), è vietato l'uso di bianchetto, abrasioni o sovrascritture pesanti. Tali condotte integrano il reato di Falsità Materiale (Art. 476 CP), in quanto alterano l'integrità del documento pubblico rendendo impossibile risalire al dato originario.4 Procedura corretta:
- Tracciare una riga sottile sull'errore (il testo sottostante deve rimanere leggibile).
- Scrivere il dato corretto accanto o di seguito.
- Apporre una sigla o firma breve a convalida della correzione.
Nel caso di Cartella Clinica Elettronica (CCE), il sistema traccia ogni modifica (audit trail). È fondamentale non condividere mai le credenziali d'accesso: la firma digitale identifica univocamente l'autore. Se si modifica una nota a distanza di tempo, il sistema lo registrerà; è bene esplicitare nel testo: "Nota redatta a posteriori per mero errore materiale/dimenticanza, riferita ai fatti delle ore X".
6.2 L'importanza della cronologia
Le consegne devono essere cronologicamente coerenti. Se un evento accade alle 03:00, va registrato con quell'orario, anche se scritto alle 07:00.
- Errato: Scrivere alle 07:00: "Stanotte alle 3 ha avuto febbre".
- Corretto: Scrivere alle 07:00, aprendo una nota retrodatata (se il sistema lo permette) o specificando nel testo: "Nota delle ore 07:00. Si segnala che alle ore 03:00 il paziente ha presentato rialzo termico (38°C)...".
La "contemporaneità" della registrazione è un requisito di qualità. Se possibile, annotare gli eventi significativi (anche stabili) in tempo reale ("Real Time Documentation") è la miglior difesa.
6.3 Frasario sintetico per il "dato negativo" (checklist mentale)
Per velocizzare la scrittura senza perdere qualità, si possono usare costrutti standardizzati che coprono le aree funzionali:
- Neuro: "Neurologicamente integro" (implica GCS 15, orientato, senza deficit focali).
- Cardio: "Emodinamicamente compensato" (implica PA/FC validi e perfusione periferica adeguata).
- Resp: "Eupnoico, scambi gassosi validi" (implica no dispnea, no O2 extra, SpO2 ok).
- Gastro/Uro: "Funzioni emuntorie conservate/presenti".
- Cute: "Cute integra, non lesioni".
- Dolore: "Benessere/Algia assente".
Esempio di consegna "Flash" (per situazioni di estrema urgenza/carico, ma legalmente minima):
"Paziente vigile, stabile nei parametri vitali (rilevati ore X), asintomatico. Riposo notturno conservato con sorveglianza negativa per acuzie. Terapia assunta. Si prosegue programma."
7. Bibliografia e riferimenti normativi
Il presente vademecum è stato elaborato basandosi sulle seguenti fonti normative e scientifiche, la cui consultazione è raccomandata per approfondimento. La bibliografia è nel pdf del documento Consegne Infermieristiche Guida Pratica e Legale.
8. Conclusioni
La consegna infermieristica rappresenta il momento di sintesi tra il sapere (conoscenza clinica), il saper fare (assistenza erogata) e il saper essere (responsabilità deontologica) del professionista. Nel paziente stabile, la sfida è trasformare l'apparente assenza di eventi in una presenza documentata di cure e sorveglianza.
Adottare uno stile di scrittura rigoroso, oggettivo e cronologicamente fedele non è un atto di burocrazia difensiva fine a se stessa, ma l'espressione più alta della tutela del paziente. Una cartella ben scritta protegge il paziente dall'errore (garantendo che chi subentra sappia tutto il necessario) e protegge l'infermiere dall'ingiusta accusa di negligenza, trasformando la "parola" in "prova". Come recita il principio cardine della documentazione sanitaria: "Verba volant, scripta manent" – le parole volano, ma ciò che è scritto (e firmato) rimane a testimonianza della professionalità espressa.
Si raccomanda agli infermieri di utilizzare i modelli frasari qui proposti non come un dogma rigido, ma come una traccia da adattare alla specifica realtà operativa, mantenendo sempre al centro il giudizio critico professionale e la specificità della persona assistita.
