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Incident reporting e near miss: perché l’infermiere è il fulcro del sistema di segnalazione del rischio clinico

Scritto da Matteo Tomassetti il . Articolo della categoria: Leggi, normative e CCNL.

Incident reporting e near miss

Nel contesto dei sistemi sanitari moderni, caratterizzati da crescente complessità organizzativa, intensificazione dei carichi assistenziali e progressiva integrazione di tecnologie digitali, la gestione del rischio clinico rappresenta un pilastro imprescindibile per la tutela della sicurezza delle cure.

In tale scenario, i sistemi di incident reporting e la segnalazione dei near miss costituiscono strumenti strategici di governo clinico, finalizzati non alla ricerca di responsabilità individuali, bensì all’identificazione proattiva delle vulnerabilità di sistema.

L’infermiere, in quanto professionista sanitario con maggiore continuità assistenziale e presenza costante al letto del paziente, riveste un ruolo centrale e insostituibile nel processo di rilevazione, intercettazione e segnalazione degli eventi avversi e degli eventi evitati.

La sua posizione operativa, unita a competenze cliniche, relazionali e organizzative, lo configura come vero e proprio “sensore” del sistema, capace di intercettare segnali deboli, disallineamenti procedurali e criticità latenti.

Incident reporting e near miss: definizioni operative

L’incident reporting è definito come un sistema strutturato di raccolta, analisi e gestione delle segnalazioni relative a eventi avversi, eventi sentinella, eventi senza danno e quasi-eventi (near miss), finalizzato al miglioramento continuo della sicurezza delle cure. Il near miss rappresenta un evento che avrebbe potuto determinare un danno al paziente, ma che è stato intercettato prima del verificarsi dell’esito negativo, grazie a barriere organizzative, interventi tempestivi o fattori casuali.

Dal punto di vista del clinical risk management, i near miss rivestono un valore informativo particolarmente elevato, poiché consentono di analizzare le dinamiche di errore in assenza di danno, riducendo il carico emotivo, legale e organizzativo tipicamente associato agli eventi avversi conclamati. Essi permettono di agire sulle cause profonde (*root causes*) prima che si concretizzino in eventi con esiti lesivi per il paziente.

Il ruolo dell’infermiere nel sistema di sicurezza

L’infermiere è il professionista che maggiormente presidia la continuità del processo assistenziale. La sua funzione si estende ben oltre l’esecuzione tecnica delle prestazioni, includendo la sorveglianza clinica, il coordinamento operativo, la verifica dell’appropriatezza delle prescrizioni, il monitoraggio degli effetti terapeutici e l’intercettazione precoce di segni di deterioramento clinico.

Questa prossimità operativa al paziente rende l’infermiere il principale osservatore delle deviazioni dai percorsi standard, delle incongruenze tra prescrizione e somministrazione, delle criticità legate ai dispositivi medici, delle carenze informative nei passaggi di consegna e delle disfunzioni organizzative che possono favorire l’errore.

In tale prospettiva, l’infermiere non è un mero esecutore, ma un attore proattivo del sistema di sicurezza, con responsabilità professionale nella segnalazione delle condizioni di rischio e degli eventi intercettati, in coerenza con i principi di accountability professionale e di patient safety culture.

La cultura della segnalazione: superare il paradigma colpevolizzante

Uno degli ostacoli principali alla piena implementazione dei sistemi di incident reporting è rappresentato dalla persistenza di una cultura organizzativa improntata alla colpevolizzazione individuale (blame culture). In tali contesti, la segnalazione viene percepita come potenzialmente punitiva, con ricadute disciplinari, reputazionali o medico-legali.

L’infermiere, frequentemente esposto a un elevato carico assistenziale e a una significativa pressione organizzativa, può sviluppare meccanismi di difesa che portano alla sottosegnalazione, soprattutto in presenza di eventi senza danno. Questo fenomeno compromette la capacità del sistema di apprendere dagli errori e di attuare misure correttive basate sull’analisi dei processi.

L’adozione di una just culture, orientata alla distinzione tra errore umano, comportamento a rischio e condotta gravemente negligente, rappresenta una condizione imprescindibile per favorire la partecipazione attiva degli infermieri ai sistemi di segnalazione.

In tale modello, l’errore viene interpretato come occasione di apprendimento organizzativo e non come fallimento individuale.

L’infermiere come “barriera di sicurezza”

Nella prospettiva dei modelli sistemici dell’errore, come il modello del “formaggio svizzero” di Reason, l’infermiere rappresenta una barriera fondamentale nel prevenire la progressione degli errori latenti verso il danno al paziente. Attraverso attività di doppio controllo, verifica incrociata, riconciliazione farmacologica, monitoraggio degli effetti e comunicazione tempestiva, l’infermiere intercetta frequentemente errori a monte, legati a prescrizioni incomplete, errate o incongruenti.

I near miss più frequentemente intercettati in ambito infermieristico riguardano errori di terapia farmacologica, errata identificazione del paziente, incongruenze nei percorsi diagnostico-terapeutici, utilizzo improprio di dispositivi medici e carenze informative nei passaggi di consegna.

La sistematica segnalazione di tali eventi consente di individuare pattern ricorrenti e vulnerabilità strutturali dei processi.

Implicazioni medico-legali e forensi

Dal punto di vista dell’infermieristica legale e forense, la segnalazione degli eventi avversi e dei near miss assume un valore rilevante anche in termini di tracciabilità, trasparenza e dimostrabilità delle condotte professionali. La documentazione delle segnalazioni costituisce evidenza dell’adozione di comportamenti diligenti e orientati alla prevenzione del danno, rafforzando la posizione del professionista in caso di contenzioso.

In ambito forense, l’assenza di segnalazioni in presenza di criticità note può essere interpretata come carenza organizzativa o come omissione di comportamenti prudenziali. Al contrario, un sistema di reporting attivo e strutturato dimostra l’esistenza di un’organizzazione orientata alla gestione proattiva del rischio e alla prevenzione degli eventi avversi.

L’infermiere, in quanto anello operativo fondamentale, contribuisce in modo sostanziale alla costruzione di un sistema documentale che testimonia l’attenzione alla sicurezza, alla qualità e alla responsabilità professionale.

Formazione e competenze nel clinical risk management

Affinché l’infermiere possa svolgere pienamente il proprio ruolo nel sistema di incident reporting, è necessario investire in formazione specifica in ambito di clinical risk management. Le competenze richieste non si limitano alla conoscenza delle procedure di segnalazione, ma includono la capacità di riconoscere i fattori di rischio, comprendere le dinamiche sistemiche dell’errore e partecipare attivamente ai processi di analisi degli eventi.

La partecipazione degli infermieri alle root cause analysis, ai morbidity and mortality meeting e ai gruppi di miglioramento continuo favorisce lo sviluppo di una visione sistemica e rafforza il senso di appartenenza al processo di governo clinico. In tale contesto, il coordinatore infermieristico e il risk manager rivestono un ruolo chiave nel promuovere un clima organizzativo favorevole alla segnalazione e all’apprendimento.

Perfetto. Ecco il caso clinico esemplificativo adattato al contesto di Sala Operatoria, con linguaggio e struttura coerenti con una pubblicazione specialistica e con forte valenza in termini di clinical risk management, sicurezza chirurgica e infermieristica legale/forense.

Caso clinico esemplificativo (anonimo)

Intercettazione di un near miss in Sala Operatoria: errore di lato chirurgico
  • Contesto organizzativo: Blocco operatorio multidisciplinare di struttura ospedaliera ad alta complessità, con utilizzo di checklist di sicurezza chirurgica secondo standard OMS (WHO Surgical Safety Checklist) e cartella clinica informatizzata integrata con sistema di programmazione operatoria. Team composto da chirurgo, anestesista, infermiere strumentista e infermiere di sala (circolante).
  • Descrizione dell’evento: Paziente adulto programmato per intervento di artroscopia di ginocchio per lesione meniscale. Durante la fase di preparazione del campo operatorio, l’infermiere di sala rilevava una discrepanza tra:
    • il lato indicato nel programma operatorio informatizzato,
    • la documentazione clinica presente in cartella,
    • il consenso informato firmato dal paziente.

In particolare, il planning operatorio riportava intervento al ginocchio destro, mentre la documentazione clinica e il consenso informato indicavano chiaramente il ginocchio sinistro come sede dell’intervento.

  • Fase di intercettazione: Durante la fase di Sign In della checklist OMS, l’infermiere di sala, applicando la procedura di verifica attiva, segnalava verbalmente la discordanza al team chirurgico prima dell’induzione anestesiologica completa e prima dell’incisione cutanea.

Veniva immediatamente sospesa la progressione della procedura, con attivazione del time-out anticipato e verifica incrociata delle fonti documentali.

  • Esito e risoluzione: Dalla verifica emergeva che, durante la programmazione operatoria, era stato selezionato erroneamente il lato chirurgico nel sistema informatico, mentre tutta la documentazione clinica corretta indicava il ginocchio sinistro.

Il chirurgo confermava, sulla base della valutazione clinica e degli esami strumentali, che il lato corretto era il sinistro. La correzione veniva effettuata sia nel sistema informatico sia nella documentazione intraoperatoria, e veniva eseguito il site marking corretto secondo procedura.

L’intervento veniva quindi eseguito correttamente, evitando un potenziale evento sentinella di errato lato chirurgico.

  • Classificazione dell’evento: L’episodio veniva classificato come near miss chirurgico ad alto potenziale di gravità, intercettato prima dell’incisione, senza conseguenze cliniche per il paziente.
  • Segnalazione e gestione del rischio: L’infermiere di sala provvedeva alla segnalazione formale tramite sistema di incident reporting aziendale. L’evento veniva sottoposto ad analisi da parte del gruppo di gestione del rischio clinico del blocco operatorio.

I principali fattori contribuenti identificati erano:

  • errore di inserimento dati nel sistema di programmazione operatoria,
  • assenza di blocchi informatici per incongruenze tra lato chirurgico e documentazione clinica,
  • elevato turnover delle liste operatorie con modifiche in prossimità dell’intervento.
Azioni correttive implementate: 

A seguito dell’analisi, venivano introdotte le seguenti misure:

  • obbligo di doppia validazione del lato chirurgico in fase di programmazione,
  • implementazione di alert informatici per incongruenze tra planning e cartella clinica,
  • rafforzamento del ruolo dell’infermiere nella conduzione attiva della checklist OMS,
  • audit periodici sugli eventi wrong site surgery e near miss correlati.
  • Valenza professionale e organizzativa: Il caso evidenzia il ruolo centrale dell’infermiere di sala quale garante operativo della sicurezza chirurgica. L’intercettazione tempestiva della discrepanza documentale ha prevenuto un evento sentinella con elevato impatto clinico, legale e reputazionale. La segnalazione strutturata del near miss ha consentito di individuare una vulnerabilità sistemica e di implementare azioni correttive orientate al rafforzamento delle barriere di sicurezza.

Conclusioni

L’infermiere rappresenta il fulcro operativo e culturale del sistema di incident reporting e di segnalazione dei near miss. La sua prossimità al paziente, la continuità assistenziale e la funzione di interfaccia tra i diversi professionisti sanitari lo rendono il principale attore nella rilevazione precoce delle criticità e nella prevenzione del danno.

Riconoscere e valorizzare questo ruolo significa investire non solo in strumenti informatici di segnalazione, ma soprattutto in cultura organizzativa, formazione specialistica e modelli di leadership orientati alla sicurezza delle cure. Solo attraverso il pieno coinvolgimento degli infermieri è possibile trasformare il reporting da adempimento formale a leva strategica di miglioramento continuo, rendendo il sistema sanitario realmente capace di apprendere dai propri errori e di proteggere in modo efficace il paziente e i professionisti.

Bibliografia 

  • Ministero della Salute. (2011). Linee guida per gestire e comunicare gli eventi avversi in sanità. Roma: Ministero della Salute.
  • Ministero della Salute. (2009). Protocollo per il monitoraggio degli eventi sentinella. Roma: Ministero della Salute.
  • Ministero della Salute. (2013). Protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella – 4° rapporto (settembre 2005–dicembre 2011). Roma: Ministero della Salute.
  • Reason, J. (2000). Human error: Models and management. BMJ, 320(7237), 768–770.
  • World Health Organization. (2009). Conceptual framework for the international classification for patient safety. Geneva: WHO Press.
  • World Health Organization. (2017). Patient safety: Making health care safer. Geneva: WHO Press.
  • Vincent, C. (2010). Patient safety (2nd ed.). Oxford: Wiley-Blackwell.
  • Flin, R., O’Connor, P., & Crichton, M. (2008). Safety at the sharp end: A guide to non-technical skills. Aldershot: Ashgate Publishing.
  • Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (AGENAS). (2019). Manuale per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente. Roma: AGENAS.
  • Ministero della Salute. (2017). Legge 8 marzo 2017, n. 24 – Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita e responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie (Legge Gelli-Bianco). Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana.

Sitografia

 

Di: Matteo Tomassetti - Infermiere specialista in Management delle professioni infermieristiche e Clinical Risk Management 

 

 

Foto di Gerd Altmann da Pixabay

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