Il flittene del tallone nella classificazione EPUAP è classificato come stadio II, ma a seconda delle cause di partenza possiamo osservare delle lesioni differenti.

Il flittene del tallone è una lesione"bastarda" che in alcuni casi può comparire dalla sera alla mattina.

Le cause di partenza sono diverse pressione, frizione, trazione, febbre o per condizioni sistemiche scadute, le diverse cause scatenanti possono aiutarci a comprendere che in fondo non è semplice trovare una soluzione se sono considerati tutti uguali.

Nel tallone il flittene è essenzailmente una vescica come quelle delle scarpe, ma solo molto più grande a causa delle condizioni generali del nostro assistito. Ci sono tre parti di questa bolla che ci interessano nel discorso di fatto di seguito:

-il tetto, è l'epidermide che si è scollata uno strato variabile da poco meno di 1mm a 2 mm a seconda del paziente,

-la cavità, si forma dallo scollamento del tetto ed è sempre piena di siero che può essere di diversa tipologia, limpido, sieroematico o giallognolo,

-la base, è la superficie del tallone è il derma uno strato di circa 1 cm di spessore al di sotto c'è lo strato grasso dell'ipoderma.

Le differenze elencate sotto sono per osservazione diretta nella pratica quotidiana, chi ha modo di lavorare in medicina o in lungodegenza forse ha notato altre caratteristiche e potrebbe essere interessante un confronto.

 

Il flittene del tallone da pressione

Compare nei pazienti in condizioni scadute, spesso incapaci di movimenti degli arti e una cute delicata.

Le forze agenti sono quelle in figura A, la forza (1) è generalmente costituità dalla forza di gravità che agisce perpendicolare alla superfice, lo scollamento dell'epidermide può avvenire per una leggera forza tangenziale (2) oppure per la formazione del siero sotto l'epidermide.

Il flittene a seconda della criticità delle condizioni generali si può anche mostrare 

Queste lesioni sono caratteristiche di un appoggio prolungato, e statico, generalmente di medie dimensioni (sotto i 5 cm nel lato più lungo) e in posizione leggermente laterale.

 

trazione

 

Le lesioni da frizione

La forza 1 è piccola, c'è un controllo degli arti, la forza tangenziale è piccola ma ripetuta tantissime volte e fa si che l'epidermide si scaldi e successivamente si scolli, si forma il tetto e la cavità dove si raccoglie il siero.

La presenza di un impulso volontario del paziente per muovere le gambe a frizionare di continuo fa si  che si potrebbero pensare dei momenti di educazione ma i risultati potrebbero essere deludenti.

 

Forze applicate al flittene da frizione

 

Il flittene da trazione

Penso sia il flittene più frequente e lo si vede e riconosce nel paziente con stroke o che ha dei deficit laterali con un arto che ha una rigidita data da una contrazione continua. Quando si prova a mobilizzare l'arto si sente una resistenza fortissima e ci si rende conto che se l'arto sembra fermo ma in realtà è in atto una forza perpendicolare e una tangenziale più piccola che potrebbe richiamare alla mente la figura A.

Ma se valgono le forze della figura A potrebbe essere sufficiente togliere la forza 1 per non avere una lesione del tallone.

Invece ci troviamo che essendoci un arto contratto con una grande forza che non è perpendicolare ma la somma di una forza diretta verso il basso e lateralmente (potrebbe essere la somma di 1 e 2) che incontra un a superfice che fa resistenza (4), scatenando sul tallone una grande forza contraria (4).

Il risultato è una lesione anche di grandi dimensioni di forma sferica o ovalare con un diametro anche superiore ai 5 cm.

Il flittene si mostra con un siero a volte trasparente a volte rosato fino ad essere sieroematico a causa delle forze di scollamento "brutali". Nel flittene è possibile osservare sulla base la formazione di una necrosi del derma di 1cm nel punto dove si applica la maggior forza, la postura del paziente se questi è molto contratto può mostrare flitteni che hanno due punti iniziali di necrosi.

 

 

forse in azione nella lesione

 

Il flittene da febbre

Le forse in atto sono simili a quelle del flittene da trazione, ma è favorito dal fatto che il nostro assistito ha febbre alta da tempo e e l'epidermide a temperatura maggiore è più semsibile alle sollecitazioni delle forze in gioco.

E' un flittene che compare dalla sera alla mattina nel paziente febbrile.

Le caratteristiche del flittene cambiano nel siero che è denso quasi oleoso, con il tempo si organizza e divide in setti, difficilmente sono presenti punti di necrosi del derma.

Se provate ad aspirarlo le differenze si toccano con mano:

-è saccato o diviso in setti per la presenza di pseudomembrane, che ne rendono difficoltosa l'apirazione,

-è denso all'inizio e l'aspirazione richiede l'utilizzo di ago cannule di grosso calibro. 

 

Flitteni molto rari da osservare sono quello a fondo nero e quello asciutto o nero (consentitemi il termine di fantasia).

Il flittene con fondo nero

E' un flittene che compare tipicamente dalla sera alla mattina, la forma è quella del flittene classico, tetto, siero, base, liquido sieroematico e potrebbe far pensare ad un flittene da trazione, ma ha una caratteristica definente lampante, la base è subito necrotica, nera, asfittica.

Queste lesioni sono a decorso rapidissimo, complicato dalle condizioni scadute o in un progressivo e rapido peggioramento, sono rari ma si possono osservare in pazienti oncologici in fase avanzata.

Il flittene asciutto o flittene nero

Questa lesione è un fantasma, potreste non vederlo pur passando una vita in reparto, però mi devo porre una domanda perchè metterlo fra i flitteni?

Perchè il flittene è la prima lesione che si forma sul tallone poi progredisce, in questo caso la lesione compare dalla sera alla mattina ed è nera, non un escara nera, ma un tallone nero.

Può essere vista forse una volta nella vità, documentatela è importante.

Come detto sopra l'evoluzione rapida delle lesioni la lesione che brucia le tappe o meglio che brucià gli stadi è tipica di pazienti in condizioni critiche.

In questo caso pazienti che per le condizioni cliniche hanno avuto un dimagrimento importante ed hanno un tallone asciutto duro, se nell'organizzazione di reparto c'è un intensa sorveglianza e gli operatori vi segnalano che la lesione ieri non c'era e oggi è presente osservatela con attenzione.

La si distingue bene da un escara nera nelle prime fasi e se avete una buona fotocamera documentatela.

L'escara nera è una lesione che si presenta secca a tutto spessore, l'epidermide è secco con il siero e il derma formando un piastrone unico.

Il flittene asciutto/nero è una lesione che si è appena formata e lo si riconosce guardando il tallone di profilo al limite illuminandolo si nota che l'epidermide ha ancora il suo spessore ed è vitale. Ovviamente non essendolo il derma dopo qualche giorno si essichera formando una lesione nera simile all'escara.

La si può documentare solo se si è attenti, e documentatela bane, perchè se si segnala solo una lesione nera del tallone chi legge postumo la cartella ci legge una negligenza degli operatori.

I meccanismi probabilmente sono simili a quelli del flittene a fondo nero solo che essendoci un paziente magro e defedato la forza si è scatenata sul derma che non era più in grado di fare il siero.

 

Perchè queste osservazioni sui flitteni?

Perchè sono lesioni "bastarde", compaiono dalla sera alla mattina e se ignorate degenerano in escare nere secche o molli, che poi sono gangrene secche o molli che se siano coperte e ignorate per giorni operatori possono infettarsi e portare ad esiti spiacevoli.

Osservazioni pratiche con disegni di fantasia, che spero siano di aiuto per capire meglio i vostri assistiti e poter guardare le lesioni senza pensare che dietro ci sia un mistero infinito e non misurabile ma meccanismi semplici e la loro identificazione vi potrebbe aiutare ad attuare delle strategie di prevenzione personalizzate.

 

Sono cose che ho notato solo io?

Franco Ognibene

 

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