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8. Linee Guida internazionali e buone pratiche (SIAARTI, DAS, ASA)
La pratica clinica deve essere rigorosamente guidata dalle evidenze scientifiche e dalle raccomandazioni delle società scientifiche di riferimento.
8.1 Gestione delle Vie Aeree difficili (DAS 2025 & ASA)
Le linee guida della Difficult Airway Society (DAS), con l'aggiornamento 2025, e dell'American Society of Anesthesiologists (ASA) hanno ridefinito gli algoritmi decisionali.54
- Videolaringoscopia come Standard: L'uso del videolaringoscopio è ora raccomandato come prima scelta ("Plan A") per l'intubazione tracheale in molti contesti clinici, non più solo come strumento di salvataggio. Questo migliora il tasso di successo al primo tentativo, riducendo trauma e ipossia.
- Algoritmo CICO (Cannot Intubate, Cannot Oxygenate): In caso di fallimento dell'intubazione (Plan A), fallimento dei dispositivi sovraglottici (Plan B) e impossibilità di ventilare in maschera (Plan C), si attiva il Plan D: Accesso Frontale al Collo d'Emergenza (eFONA). La tecnica raccomandata è quella chirurgica con bisturi (Scalpel-Bougie-Tube) rispetto alle tecniche di puntura con ago/cannula, che hanno mostrato tassi di fallimento più elevati nelle mani di non specialisti.54
- Estubazione Sicura: La DAS e la SIAARTI sottolineano l'importanza di stratificare il rischio anche all'estubazione. Per i pazienti "a rischio", si raccomanda l'uso di "airway exchange catheters" (scambiatori cavi) che permettono la re-intubazione rapida o l'ossigenazione in caso di fallimento post-estubazione.56
8.2 Raccomandazioni SIAARTI sulla Tracheostomia
La SIAARTI (Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva), in collaborazione con AOOI (Otorinolaringoiatri), fornisce indicazioni specifiche per il contesto italiano.37
- Timing della Tracheostomia: Non esiste un'evidenza forte che la tracheostomia "precoce" (< 7 giorni) riduca la mortalità rispetto a quella "tardiva" (> 14 giorni). Tuttavia, la tracheostomia precoce è associata a una riduzione dei giorni di sedazione e a una mobilizzazione più rapida. La decisione deve essere personalizzata, con una finestra ideale spesso individuata tra il 7° e il 14° giorno di ventilazione prevista.
- Tecnica Percutanea vs Chirurgica: In Terapia Intensiva, la tracheostomia percutanea dilatativa (tecniche di Ciaglia, Griggs o a singolo dilatatore) è considerata la metodica di prima scelta rispetto alla chirurgica a cielo aperto. Presenta minori complicanze infettive della ferita, minori costi e può essere eseguita al letto del paziente (bedside). La chirurgica rimane indicata per anatomie difficili, gozzi tiroidei voluminosi o coagulopatie non correggibili.57
- Gestione Paziente OSA (Apnee Ostruttive): Le Buone Pratiche Cliniche SIAARTI per il paziente OSA (2019) enfatizzano l'uso di posizioni "ramped" (testa sollevata) all'induzione e all'estubazione, e l'osservazione prolungata in Recovery Room per il rischio di ostruzione post-operatoria.58