Pagina 4 di 10
4. Isolamento polmonare e ventilazione monopolmonare (OLV)
In chirurgia toracica (es. lobectomia, pneumonectomia, chirurgia dell'esofago, VATS), è spesso imperativo escludere un polmone dalla ventilazione per creare un campo chirurgico immobile (polmone collassato) o per prevenire la contaminazione del polmone sano (in caso di emottisi massiva o ascesso).
4.1 Tubi a doppio lume (DLT)
I DLT rappresentano il dispositivo di scelta per l'isolamento polmonare nella maggior parte dei centri. Sono costituiti da due lumi separati (tracheale e bronchiale) fusi insieme, ciascuno con la propria cuffia e connessione.
- Tipologie:
-
- Robertshaw: Il design più moderno e diffuso. Disponibile in versione destra e sinistra. Ha un lume ampio e bassa resistenza, ed è privo di uncino carenale, riducendo il trauma all'inserimento.31
- Carlens: Tubo sinistro storico con un uncino carenale progettato per agganciarsi alla carena e stabilizzare la posizione. Oggi raramente usato per la difficoltà di inserimento e il rischio di lesioni tracheali.
- White: Versione destra del Carlens con uncino carenale.33
- DLT Sinistro vs Destro: Nella pratica clinica, si preferisce quasi sempre utilizzare un DLT sinistro (che viene inserito nel bronco principale sinistro), indipendentemente dal lato dell'intervento, a meno che non vi sia una controindicazione specifica (es. tumore o stenosi del bronco sinistro).
- Razionale: Il bronco principale destro è corto (circa 2.5 cm prima della diramazione del lobo superiore) e l'origine del bronco per il lobo superiore destro è molto prossimale. Posizionare un DLT destro richiede un allineamento millimetrico dell'occhio laterale del tubo con l'orifizio del lobo superiore; un minimo dislocamento porta all'atelettasia del lobo superiore destro. Il bronco sinistro è più lungo, offrendo un margine di sicurezza maggiore per il posizionamento della cuffia bronchiale.34
4.2 Bloccatori bronchiali (Bronchial Blockers)
Sono cateteri con un palloncino distale che vengono inseriti attraverso un tubo endotracheale standard a lume singolo o attraverso una tracheostomia.
- Tipologie:
-
- Arndt: Guidato da un'ansa in nylon che si aggancia al fibroscopio.
- Cohen: Dotato di una punta deflettibile controllata da una ghiera prossimale.
- Uniblocker / EZ-Blocker: Progettati per facilitare il posizionamento alla carena.34
- Vantaggi e indicazioni:
-
- Vie aeree difficili: In pazienti con vie aeree difficili note, è più sicuro posizionare un tubo standard (più piccolo e facile da manovrare di un DLT) e poi inserire un bloccatore.
- Pazienti già intubati: Evita la necessità di sostituire il tubo endotracheale con un DLT in pazienti critici che necessitano di chirurgia toracica d'urgenza.
- Tracheostomia: È difficile e rischioso inserire un DLT attraverso uno stoma; un bloccatore inserito attraverso la cannula tracheostomica è la soluzione preferibile.34
- Svantaggi: Richiedono più tempo per il posizionamento, necessitano quasi sempre di guida fibroscopica, e il palloncino può dislocarsi più facilmente durante le manovre chirurgiche rispetto a un DLT ancorato.34