3. Intubazione nasotracheale: anatomia e dispositivi RAE
L'intubazione nasale è indicata quando l'accesso orale è precluso (trisma, anchilosi temporo-mandibolare) o, più comunemente, per migliorare l'esposizione chirurgica in procedure maxillofacciali, odontoiatriche e orofaringee.
3.1 Tubi preformati RAE (Ring-Adair-Elwyn)
Questi tubi, sviluppati dagli inventori Ring, Adair ed Elwyn, presentano una curvatura preformata specifica per allontanare il raccordo e il circuito di ventilazione dal campo chirurgico.
3.1.1 Tubi RAE Nasali (North Polar)
La curvatura preformata sopra l'emergenza nasale dirige il tubo verso la fronte del paziente ("Nord").
- Indicazioni: Gold standard per chirurgia maxillofacciale (es. osteotomie Le Fort), chirurgia orale estesa e procedure dentali complesse.
- Vantaggi: Stabilizza il tubo sulla fronte, riducendo il rischio di estubazione accidentale e di disconnessione del circuito. Libera completamente la mandibola e la cavità orale per la manovra chirurgica.23
- Materiali: Spesso realizzati in "Ivory PVC" o poliuretano morbido per ridurre il trauma nasale.26
- Svantaggi e Rischi: La distanza tra la curva nasale e la cuffia è fissa per ogni taglia. In pazienti con anatomia atipica (collo molto lungo o molto corto), questo può comportare problemi: un tubo "troppo lungo" può causare intubazione endobronchiale se la curva è posizionata alla narice; un tubo "troppo corto" può far sì che la cuffia rimanga tra le corde vocali o che il tubo si dislochi.9
3.1.2 Tubi RAE Orali (South Polar)
La curvatura preformata dirige il tubo verso il mento ("Sud") e il torace, uscendo dalla bocca.
- Indicazioni: Chirurgia oftalmica, craniotomie frontali, interventi ORL come tonsillectomie o adenoidectomie.
- Vantaggi: Rimuove l'ingombro del tubo dalla parte superiore del viso, permettendo al chirurgo di lavorare sugli occhi o sulla fronte senza ostacoli e senza pressione sui globi oculari.28
3.2 Gestione clinica e prevenzione dell'epistassi
L'epistassi è la complicanza più frequente dell'intubazione nasale, potendo variare da lieve a severa con rischio di aspirazione ematica e compromissione della visione laringoscopica.
- Tecniche di mitigazione:
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- Termosensibilità: Riscaldare il tubo in acqua sterile tiepida prima dell'uso lo rende più morbido e meno traumatico per i turbinati e la mucosa settale.24
- Vasocostrittori: L'applicazione topica di xilometazolina o fenilefrina nella narice prescelta riduce l'edema della mucosa e il sanguinamento.24
- Selezione del Diametro: A causa del passaggio ristretto attraverso le coane, si utilizzano diametri inferiori rispetto all'intubazione orale (tipicamente 7.0 mm per uomini, 6.0-6.5 mm per donne).30
- Design della Punta: Alcuni studi suggeriscono che i tubi con punta smussata o flessibile (es. Parker Flex-Tip) riducono l'incidenza di trauma rispetto alla punta Murphy standard, che può impattare contro i turbinati o la parete posteriore del rinofaringe.27