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5. Tracheostomia: tipologie di cannule e gestione clinica avanzata
La tracheostomia è indicata per ventilazione meccanica prolungata (svezzamento respiratorio), ostruzione delle alte vie aeree (tumori, edema), protezione delle vie aeree da aspirazione cronica e gestione delle secrezioni bronchiali in pazienti con tosse inefficace.37
5.1 Sistemi di Sizing: Il pericolo della discrepanza Jackson vs ISO
Una delle fonti più comuni di errore clinico e rischio per il paziente è la confusione tra i diversi sistemi di misura delle cannule.
- Sistema Jackson: Utilizzato storicamente (es. nelle cannule Shiley modello "Legacy"). In questo sistema, la "taglia" (es. 4, 6, 8) è un numero arbitrario che non corrisponde a una misura millimetrica diretta del diametro interno o esterno.
- Sistema ISO (International Organization for Standardization): Utilizzato dalla maggior parte dei produttori moderni (es. Portex, Bivona, Shiley modelli XLT e Flexible). La taglia indicata (es. 8.0) corrisponde esattamente al Diametro Interno (I.D.) della cannula senza controcannula inserita.
- Implicazione Clinica Critica: Una cannula Shiley taglia 6 (Jackson) ha dimensioni fisiche (diametro esterno) molto diverse da una cannula Portex taglia 6 (ISO). Sostituire l'una con l'altra basandosi solo sul numero "6" può causare impossibilità di inserimento (se la nuova è più grande), trauma allo stoma, o leakage aereo massivo (se la nuova è più piccola). È imperativo che il clinico verifichi sempre i diametri esterni (O.D.) e interni (I.D.) stampati sulla flangia o sulla confezione.39
5.2 Tipologie di cuffie e materiali tracheostomici
La scelta del materiale e del tipo di cuffia impatta direttamente sul comfort a lungo termine e sulla prevenzione delle complicanze.
5.2.1 Cuffie TTS (Tight-to-Shaft) - Silicone
Questa tecnologia è un'esclusiva delle cannule in silicone (es. Bivona).
- Design: La cuffia è realizzata nello stesso silicone del tubo e, quando è sgonfia, aderisce perfettamente al corpo della cannula ("Tight-to-Shaft"), mantenendo il profilo esterno del tubo liscio e uniforme come se fosse una cannula non cuffiata.
- Vantaggi: Facilita enormemente l'inserimento e la rimozione attraverso lo stoma, riducendo il trauma. È ideale per pazienti che necessitano di ventilazione intermittente o che sono in fase di svezzamento.
- Gestione Fondamentale: Essendo in silicone, la cuffia è permeabile ai gas. Se riempita d'aria, si sgonfierebbe progressivamente nel tempo. Pertanto, le cuffie TTS devono essere riempite esclusivamente con ACQUA STERILE. Questo è un punto cruciale di differenza rispetto alle cuffie in PVC che vanno riempite ad aria.4
5.2.2 Cuffie Fome-Cuf (Schiuma Auto-espandente)
Dispositivo avanzato (Bivona) per problemi specifici di tenuta.
- Design: La cuffia contiene una schiuma di poliuretano espanso rivestita da silicone.
- Funzionamento: La cuffia si espande passivamente a pressione atmosferica quando la porta di gonfiaggio viene aperta. Non viene gonfiata attivamente con una siringa. Per l'inserimento, l'aria deve essere aspirata attivamente per collassare la schiuma.
- Indicazioni: Pazienti con trachee dilatate (tracheomalacia, tracheomegalia) dove una cuffia standard non farebbe tenuta o richiederebbe pressioni pericolose ("Red barn effect"). La schiuma esercita una pressione minima e costante sulle pareti tracheali.
- Sicurezza: Il sistema deve rimanere aperto all'atmosfera durante l'uso per permettere alla schiuma di adattarsi ai movimenti tracheali.4
5.3 Cannule fenestrate: fisiologia della fonazione e rischi
Le cannule fenestrate presentano uno o più fori sulla curvatura posteriore (convessa) del tubo.
- Meccanismo: Quando la cuffia è sgonfia e la controcannula interna viene rimossa (o sostituita con una fenestrata), l'aria proveniente dai polmoni può passare attraverso i fori, risalire attraverso le corde vocali e permettere la fonazione.
- Rischio di Granulazione: Il tessuto tracheale può proliferare all'interno dei fori della fenestratura (tessuto di granulazione). Questo può causare sanguinamento, ostruzione e difficoltà o impossibilità di rimuovere la cannula, poiché il tessuto "ancora" il tubo alla trachea.
- Best Practice di Sicurezza: Durante la ventilazione meccanica a pressione positiva o durante le manovre di aspirazione, è obbligatorio inserire una controcannula NON fenestrata. Questo chiude i fori, garantendo che tutto il volume corrente vada ai polmoni (senza perdite verso la bocca) e che il catetere di aspirazione non esca dai fori danneggiando la parete tracheale posteriore.42
5.4 Cannule con aspirazione subglottica (suctionaid)
Le linee guida internazionali (SIAARTI, ATS/IDSA) raccomandano l'uso di tubi con lumi di aspirazione dorsale sopra la cuffia (es. Portex Blue Line Ultra Suctionaid, Shiley Evac) nei pazienti critici.
- Razionale: Le secrezioni orofaringee si accumulano sopra la cuffia ("pooing"). Queste secrezioni sono spesso colonizzate da batteri patogeni. L'aspirazione intermittente o continua attraverso questo lume dedicato rimuove questo serbatoio infetto prima che possa micro-aspirare nei polmoni, riducendo significativamente l'incidenza di VAP.11
5.5 Cannule a flangia regolabile
Cannule (es. Portex UniPerc, Bivona Adjustable) dotate di una flangia mobile che scorre lungo il corpo del tubo e può essere bloccata in posizione.
- Indicazioni: Pazienti con anatomia del collo alterata (obesità patologica, edema massivo post-anasarca, masse cervicali) dove la distanza tra la cute e la trachea è aumentata. Una cannula standard risulterebbe troppo corta, con rischio di posizionamento pre-tracheale o dislocazione accidentale.
- Avvertenze: Richiedono attenzione nel fissaggio della flangia; se il meccanismo di blocco cede, il tubo può scivolare in trachea (stimolando la carena) o dislocarsi esternamente.42