La sarcoidosi è una malattia multisistemica di eziologia sconosciuta che colpisce principalmente i giovani adulti in tutto il mondo e si manifesta con granulomi non caseosi in vari organi, colpendo in particolare il pomone.
Tipicamente si presenta con linfoadenopatia ilare bilaterale e opacità reticolari nei polmoni. Altre importanti sedi coinvolte includono pelle, occhi e articolazioni, sebbene possa esprimersi in misura variabile nel sistema muscolo-scheletrico, nel sistema reticoloendoteliale, nelle ghiandole esocrine, nel cuore, nei reni e nel sistema nervoso centrale. [1] [2] [3]
Eziologia
È una malattia infiammatoria di eziologia sconosciuta che si manifesta come granulomi non caseosi in più sistemi. Sono state descritte varie associazioni, comprese le esposizioni professionali e ambientali a berillio, polvere e altri agenti che causano l'asma. Sono stati associati vari microrganismi come micobatteri e propionibatteri.
La possibile eziologia infettiva è stata descritta in alcuni studi in cui la sarcoidosi si è sviluppata in un individuo precedentemente negativo dopo trapianto cardiaco o di midollo osseo. [4] [5]
I componenti genetici e la malattia in più di un membro della famiglia sono solitamente correlati agli antigeni del complesso maggiore di istocompatibilità (MHC), in particolare agli alleli DR. Pochi studi hanno descritto altri genomi meno comuni e genotipi dell'enzima di conversione dell'angiotensina in alcuni pazienti.
Le citochine tra cui Th1, IL-2, IL6, IL 8, IL12, IL 18, IL 27 e l'interferone (IFN) gamma e il fattore di necrosi tumorale (TNF) alfa sono strettamente associate alla sarcoidosi.
Pochi di questi sono implicati nella formazione di granulomi con accumulo, attivazione e aggregazione di macrofagi ed epitelioidi. Si ritiene che alcune di queste interleuchine agiscano come modificatori della malattia.
Epidemiologia
L'incidenza è di 11 casi su 100.000 nei bianchi, ma 34 casi su 100.000 negli afroamericani con un rischio per tutta la vita del 2,4% negli Stati Uniti. Il sarcoide extrapolmonare è presente fino al 25-30% dei pazienti.
Il coinvolgimento cardiaco è più comune nei maschi, mentre le caratteristiche della pelle e degli occhi sono più evidenti nelle donne. Le caratteristiche extrapolmonari possono essere diverse in termini di età di presentazione, sesso ed etnia. [6] [7]
Fisiopatologia
La patogenesi della sarcoidosi cutanea è poco conosciuta e attribuibile a fattori sia genetici che ambientali. Un ruolo chiave nello sviluppo della sarcoidosi è svolto dai linfociti T poiché promuovono la reazione immunitaria cellulare e sono solitamente associati a un rapporto CD4/CD8 invertito.
È ben caratterizzato da granuloma non caseogeno che contiene tipicamente macrofagi, cellule giganti multinucleate e cellule epitelioidi, oltre a linfociti, monociti, mastociti e fibroblasti Esiste un ruolo del fattore di necrosi tumorale (TNF) e dei recettori del TNF, poiché entrambi sono aumentati in questa malattia.
Ciò è stato evidenziato dal ruolo degli agenti anti-TNF, come la pentossifillina e l'infliximab. Oltre al ruolo delle cellule T, è implicata anche l'iperreattività delle cellule B con la produzione di immunoglobuline.
La sarcoidosi attiva è stata anche associata a ipergammaglobulinemia plasmatica. I livelli dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) erano correlati a livelli elevati di antigeni HLA di classe I solubili nel siero.[8]
Storia e fisica
I sintomi sono variabili; in genere, i pazienti si presentano con tosse secca persistente, affaticamento e mancanza di respiro.
Altri sintomi includono noduli rossi dolorosi sulla pelle, uveite con offuscamento della vista, raucedine della voce, linfonodi palpabili in più siti tra cui ascella, collo, articolazioni gonfie dolorose, perdita dell'udito, convulsioni o disturbi psichiatrici potrebbero essere osservati come parte di manifestazioni neurologiche.
In alcuni casi si osservano cardiomiopatia, difetti di conduzione, calcoli renali e ingrossamento del fegato.
Un'ampia gamma di manifestazioni cutanee può essere classificata come sarcoidosi papulare, maculopapulare, nodulare, sottocutanea, ipopigmentata e a placche.
Le lesioni più comuni nella sarcoidosi cutanea sono la sarcoidosi papulare che coinvolge la metà superiore del viso, la parte posteriore del collo e precedenti traumi, siti cicatriziali e tatuaggi.
Una variante della sarcoidosi cutanea che si presenta con papule, placche o noduli violacei o eritematosi che coinvolgono principalmente la pelle centrale del viso è chiamata lupus pernio. Altre manifestazioni cutanee ben descritte della sarcoidosi includono la sarcoidosi nodulare. Si osservano comunemente anche lesioni simili a placche e noduli sottocutanei non dolenti.
L'eritema nodoso (EN) è presente in una varietà di altre condizioni, inclusa la sarcoidosi, e di solito si presenta con noduli dolorosi sugli stinchi. È caratterizzata come pannicolite e fa parte della sindrome di Löfgren. Le lesioni cutanee possono comparire fino a 10 o più anni dopo la lesione o il tatuaggio iniziale.
Manifestazioni oculari si osservano in quasi il 50% dei pazienti, di cui la caratteristica clinica più comune è l'uveite. Il rapporto CD4/CD8 dei linfociti vitrei ha valore prognostico.
Nella sarcoidosi sono stati segnalati anche blocco cardiaco e morte improvvisa. L'inserimento profilattico di un defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD) è raccomandato nei pazienti che sviluppano la sarcoidosi cardiaca.
Le manifestazioni del SNC comprendono il diabete insipido seguito da iperprolattinemia.
La qualità della vita dei pazienti sintomatici è scarsa. Molti sviluppano sintomi psichiatrici, tra cui depressione e ansia.
Valutazione
Test di laboratorio
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Emocromo completo e differenziale alla ricerca di anemia, leucopenia e trombocitopenia, test di funzionalità epatica, azotemia, creatinina, glucosio, elettroliti, calcio sierico alla ricerca di ipercalcemia. La VES e la proteina C-reattiva sono test non specifici, spesso elevati.
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Un'elevata concentrazione sierica di fosfatasi alcalina suggerisce un diffuso coinvolgimento epatico granulomatoso.
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Possono essere presi in considerazione test sierologici che includono l'enzima di conversione dell'angiotensina sierica (ACE), l'adenosina deaminasi, l'amiloide A sierica e il recettore solubile dell'interleuchina-2.
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Il test di Kveim è simile al test cutaneo alla tubercolina ed evoca una risposta granulomatosa sarcoide. Ha un significato limitato.
Esami radiografici
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I polmoni sono il principale sito di coinvolgimento; i test di imaging includono radiografia del torace, TC del torace, tomografia a emissione di positroni con fluoro-18-fluorodeossiglucosio (FDG-PET), gallio-67, tallio-201, tecnezio sestamibi (MIBI-Tc) e tomografia computerizzata a emissione di fotoni singoli ( SPECT).
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La sarcoidosi cardiaca o colpita dal SNC viene diagnosticata meglio con l'aiuto di una risonanza magnetica o di una scansione PET.
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I test di funzionalità polmonare possono rivelare una diminuzione della DLCO e nei casi avanzati si osserva un pattern restrittivo. Circa il 10% dei pazienti avrà un pattern ostruttivo. I pazienti con DLCO inferiore al 60% del predetto combinato con una saturazione di ossigeno inferiore a 90 nel test del cammino devono essere valutati per l'ipertensione polmonare.
Stadi radiografici
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Stadio I: Presenza di adenopatia ilare bilaterale
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Stadio II: adenopatia ilare bilaterale e opacità reticolari
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Stadio III: opacità reticolari con restringimento dei nodi ilari (principalmente infiltrati)
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Stadio IV: opacità reticolari con fibrosi
Nel caso di una radiografia del torace chiara in un paziente con dispnea o tosse inspiegabili, deve essere considerata (HRCT) del torace.
Istopatologia
La sarcoidosi ha tipicamente granulomi non caseosi, con aggregati di istiociti epitelioidi, cellule giganti e macrofagi maturi.
Al fine di escludere malattie sistemiche, devono essere presi in considerazione test di funzionalità polmonare, elettrocardiogramma, ecocardiografia, analisi delle urine e test cutaneo alla tubercolina.
Il follow-up della malattia polmonare può essere eseguito con test di funzionalità polmonare e un test della capacità di diffusione del monossido di carbonio nei polmoni per il monossido di carbonio (DLCO). [9] [10] [11]
Spesso è necessaria una biopsia per confermare la diagnosi. La biopsia transbronchiale ha un rendimento elevato. Se ciò non riesce, è necessaria una mediastinoscopia per eseguire una biopsia del linfonodo. La caratteristica fondamentale sono i granulomi non caseosi in assenza di micobatteri e funghi.
Trattamento/Gestione
La sarcoidosi polmonare è spesso una malattia asintomatica, non progressiva e non richiede alcun trattamento, poiché la maggior parte dei pazienti va incontro a remissione spontanea.
Nei pazienti asintomatici deve essere preso in considerazione un attento monitoraggio dei sintomi, della radiografia del torace e della funzionalità polmonare a intervalli di tre-sei mesi.
Per i pazienti con sarcoidosi polmonare che causa un peggioramento dei sintomi, devono essere presi in considerazione i risultati radiografici di stadio II-III per i glucocorticoidi orali a 0,3-0,6 mg/kg per 4-6 settimane. Se non vi è alcun miglioramento dei sintomi, delle anomalie radiografiche e dei test di funzionalità polmonare, gli steroidi possono essere continuati per altre quattro o sei settimane.
Gli steroidi di mantenimento non sono necessari; la riduzione graduale degli steroidi a una dose da 0,25 a 0,5 mg/kg (di solito da 10 a 20 mg) al giorno deve essere presa in considerazione per un periodo di almeno sei-otto mesi.[12] [13]
Il trapianto di polmone è un'opzione per i pazienti con malattia polmonare allo stadio terminale. Tuttavia, il trapianto è anche associato a rischi e alla necessità di intraprendere una terapia immunosoppressiva per tutta la vita.
Diagnosi differenziale
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Tubercolosi
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Malattia da graffio di gatto
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Cancro ai polmoni
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Linfoma
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Malattia polmonare professionale
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Infezione fungina
Prognosi
I pazienti asintomatici non necessitano di trattamento e spesso rimangono stabili per molti anni. Tuttavia, coloro che sviluppano una malattia polmonare o extrapolmonare sintomatica tendono ad avere una prognosi riservata.
La ricaduta dei sintomi è comune e molti pazienti con malattia avanzata sviluppano dispnea e ipertensione polmonare.
Il tasso di mortalità globale per i pazienti non trattati è di circa il 5%. Tuttavia, il trattamento prolungato con corticosteroidi non è benigno e gli effetti avversi di questi farmaci sono comuni.
Migliorare i risultati del team sanitario
La sarcoidosi non ha una causa evidente e quindi la prevenzione non è possibile. Anche il disturbo si risolve spontaneamente e quindi il trattamento non è sempre necessario.
Tuttavia, i casi gravi necessitano di un follow-up. La gestione dei pazienti con sarcoidosi viene eseguita al meglio in modo interprofessionale con un team di operatori sanitari che includa un cardiologo, neurologo, radiologo, pneumologo, infermiere cardiaco, terapista respiratorio e farmacista.
Il paziente necessita di regolari radiografie del torace poiché è un marker per la progressione della malattia. Alcuni pazienti possono trarre beneficio dalla riabilitazione polmonare e dall'uso di broncodilatatori. Se la malattia è avanzata, è importante un regolare esame della vista.
I pazienti sintomatici necessitano di una terapia farmacologica e il farmacista deve sottolineare l'importanza della compliance e la necessità di un follow-up poiché la maggior parte dei farmaci ha effetti collaterali negativi.
I pazienti che non rispondono agli steroidi possono aver bisogno di potenti agenti biologici. Inoltre, i pazienti con malattia polmonare allo stadio terminale potrebbero dover essere visitati da un infermiere specializzato in trapianti per determinarne l'idoneità. Inoltre, i pazienti con sintomi oculari devono essere indirizzati a un oftalmologo.
Ad ogni visita clinica, l'infermiere deve assicurarsi che il paziente riceva un regolare ECG a 12 derivazioni perché il blocco cardiaco non è raro. Il farmacista e l'infermiere dovrebbero educare il paziente sull'importanza di smettere di fumare e astenersi dall'alcol. Infine, i pazienti che vengono gestiti con steroidi dovrebbero essere istruiti da tutti i membri del team sugli effetti collaterali dei farmaci utilizzati.
Solo attraverso un tale approccio di gruppo interprofessionale è possibile migliorare gli esiti della sarcoidosi. [14] [15] [Livello 5]
Risultati
In molti pazienti con sarcoidosi, è necessario un trattamento bo e il disturbo si risolve spontaneamente. Tuttavia, in un certo numero di persone, la malattia può avere un decorso fulminante con sintomi gravi.
I fattori che indicano una prognosi sfavorevole includono risultati significativi dell'imaging del torace, coinvolgimento extrapolmonare e presenza di ipertensione polmonare. Molti studi indicano che una radiografia del torace è un eccellente marker per la prognosi della malattia.
Nei casi più gravi, i pazienti possono richiedere ossigeno, sperimentare blocco cardiaco e insufficienza respiratoria. I dati sulla mortalità non sono disponibili perché, in molti casi, manca il follow-up a lungo termine.
Nel complesso, sembra che circa un quinto dei pazienti sviluppi una compromissione funzionale e che vi sia un tasso di mortalità dal 3 al 5% nei pazienti non trattati.[16] [17] [Livello 5]
Domande di revisione
Figura
Liberamente tradotto da: Sarcoidosis
Syed Rizwan A. Bokhari; Hassam Zulfiqar; Abeera Mansur. Author Information Last Update: January 7, 2022.
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Adenopatia ilare bilaterale. Contributo di Scott Dulebohn, MD
