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Cercando su PubMed Saline, Heparine, lock  e flush in diverse combinazioni si può scoprire che gli studi sono iniziati oltre 20 anni fa. Sempre lo stesso studio di confronto che non ha prodotto risultati, studi che continueranno ad essere fatti come se fosse un esercizio scolastico. Se nei prossimi 20 anni ci saranno ancora questi studi non troveranno una minima differenza ed il motivo è semplice.

Negli studi si confronta una soluzione fisiologica senza un principio attivo verso una soluzione eparinata con diverse unità di eparina sodica, quindi si randomizza e si raccolgono i dati per vedere cosa dice suggerisce la statistica.

Alcuni studi cercano nel confronto di rilevare se c'è una riduzione delle infezioni vascolari o CRBSI, le flebiti, la domanda sorge spontanea perchè dovrebbe essere rilevata una differenza?

Nessuna delle due sostanze ha principi attivi o motivi di qualche genere per agire contro i microrganismi è come fare uno studio fra due trattamenti placebo, le conclusioni saranno sempre un pareggio e se non lo è o lo studio è sbagliato o il ricercatore ha barato.

I fattori determinanti di un infezione attraverso la linea venosa sono tanti ed l'immagine sotto ce li ricorda.

Le fasi dell'impianto, le fasi della gestione ed i presidi utilizzati offrono una serie di momenti per consentire l'ingresso di microrganismi nel circolo venoso che sono sia operatore dipendenti ma anche presidio dipendente. (LINK)

E gli studi sull'occlusione delle linee venose?

Gli studi sull'occlusione potrebbero sembrare più intriganti perchè si potrebbero avere dei risultati più significativi, ma hanno un difetto ignorano che la fisiologia umana è dinamica.

Se una soluzione eparinata è anticoagulante ed ha un suo razionale nel non far formare dei coaguli perchè allora i risultati sono equivalenti con una soluzione fisiologica?

Facciamo un passo indietro, il sangue coagula diventa una gelatina morbida che si rapprende e lo possiamo vedere anche nelle provette di sangue in toto, in un primo momento bloccherebbe il flusso in un CVC o un cvp.

Ricordiamoci che il sangue coagula quando è a contatto con l'aria o quando è "fermo" o ha un alterazione del moto della circolazione, vediamo la foto 1.provetta sangue2

foto 1

A questo punto ci potremmo aspettare che ogni volta ci sia un reflusso ematico all'interno di un agocannula o di un catetere venoso centrale a punta aperta si abbia l'occlusione della stessa. Se facessimo uno studio dovrebbe restituirci grandi risultati a favore dell'utilizzo di una soluzione eparinata, però non succede.

Perchè uando il sangue coagula non blocca un CVC o cvp a punta aperta?

Da oltre 20 anni nessuno si ferma a chiedersi perchè non ci siano differenze fra un placebo tipo la soluzione fisiologica ed una soluzione con principio attivo, come la soluzione eparinata, eppure basterebbe leggere qualche libro di fisiologia o fare l'infermiere e guardarsi attorno.

Nelle fasi della coagulazione dopo la gelificazione di tutto il volume ematico entra in gioco un altra fase, la retrazione o disidratazione del coagulo, fase che ogni infermiere vede ogni giorno dopo aver fatto i prelievi, vedi foto 2.

provetta sangue3

figura 2

Quando c'è la retrazione del coagulo come da foto 2 il coagulo riduce le sue dimensioni in un periodo variabile da 45 a 60 minuti ed il lume della sezione torna aperto per una parte quindi il flusso è garantito.

figura 3

 Nella figura 3 si vede la prolunga di un agocannula dove era refluito il sangue e nella fase di disidratazione il coagulo è diventanto un filamento lungo quanto la prolunga stessa. Se si fosse dovuto utilizzare ulteriormente la linea venosa sarebbe stato necessario aspirare il coagulo. Quando si formano all'interno di un CVC la sua fpresenza non è visibile, per questo la tecnica di aspirare prima di infondere se non si utilizza soluzione eparinata. L'aspirazione prima dell'infusione in un CVC aumenta il numero di manovre e quindi aumenta anche il rischio di infezione.

Quindi la risposta è semplice.

Gli studi sull'occlusione danno risultati simili perchè la cannula non si occlude con un coagulo, gli unici cateteri che possono occludersi sono le agocannule di piccole dimensioni (cvp gialli) e i cateteri venosi centrali valvolati perchè trattengono il coagulo e se si insiste si fratturano.

Quindi non vanno fatti più studi?

Gli studi servono eccome ma con outcome diversi e facilmente osservabilie e dimostrabili come:

presenza/assenza di coaguli, oggi i pazienti che hanno un agocannula si comportano come se non ci fosse e causano continuamente reflussi ematici nella linea venosa,

presenza assenza di residui ematici, ci sono rubinetti o device con valvole.

Le domande, che possono arrivare da semplici studi osservazionali che hanno in mente l'obiettivo di creare una buona tecnica, sono moltecipli.

agocannule due

figura 5 

Capire e ricordarsi che il sangue forma coaguli e che con più è grande il calibro, più sangue refluisce nella sezione del catetere e si possono creare coaguli di dimensioni significative è utile in una gestione sicura della linea venosa.

 

agocannula coagulo

figura 6

Piccole cose, (figura 5 e 6) che vediamo tutti i giorni vengono ignorate da chi progetta studi sperimentali in forza di un concetto di randomizzazione che dovrebbe risolvere tutti i problemi, ma non è così.

Forse su PubMed è pieno di studi osservazionali che danno foto e dati ma non ho un accesso aziendale, ma se non ci sono basterebbe uno studio osservazionale di pochi giorni per avere dei dati utili per fare ipotesi coerenti con la fisiologia umana.

La presenza di piccoli coaguli nelle linee venose causa danni al paziente?

Non credo o almeno ci spero dato che la quasi totalità dei pazienti che vengono ricoverati e fanno terapia infusionale fa già una profilassi tromboembolica sotto cute.

Se non ci sono danni perchè preoccuparci?

Perchè siamo infermieri e dobbiamo agire secondo scienza e coscienza come intima convinzione non solo prechè previsto nel codice deontologico ed.2019.

E la trombocitopenia da eparina?

Mi sembra un esempio chiaro di coscienza e responsabilità, infatti a tutti i pazienti che fanno eparina sotto cute alla dimissione il medico chiede un emocromo per verificare che non si abbia una trombocitopenia indotta da eparina (HIT), i medici a volte lo specificano a volte dicono per vedere che non ci siano sanguinamenti.

Concludo con due spunti di riflessione

Il primo spunto è una non conclusione, il discorso generale e generalista è aperto perchè esistono realtà dove l'uso di anticoagulanti nella gestione della cannula o del CVC è standardizzata vedi le cannule arteriose o la dialisi. Nelle cannule arteriose un coagulo in circolo incontra un restringimento e potrebbe dare un occlusione ad un arteriola con rischi immediati di ischemia, oppure in dialisi il grosso calibro dei cateteri genererebbe coaguli di grandi dimensioni e potenzialmente pericolosi.

All'XI PICC day una slide molto interessante che potrebbe precludere ad un futuro con prodotti testati in modo adeguato.

lock cvc edta

 Concludo:

Gli studi possono usare la tecnologia statistica che vogliono, ma non possono ignorare le conoscenze della fisiologia, a volte capita che la statistica dice c'è qualcosa che non dipende dal caso, indaga di più, ma salta fuori subito e non dopo decine di anni.

Quindi la questione è più profonda facciamoci la domanda opposta, perchè un ricercatore infermiere non prova se l'eparina è un anticoagulante valido nel non far formare i coaguli in un agocannula ed evitare TVP degli arti superiori?

Uno studio che con un minimo di addestramento si potrebbe fare snza problemi, ma non si fa ed i motivi sono:

-costi, perchè nessuno sponsorizza una ricerca del genere che non da un vantaggio commerciale,

-spese di assicurazione,  usando un prodotto con principi farmacologici sono alte,

-barriera culturale infermieristica, che poggia le basi su principi sociologici mentre lo studio richiederebbe un infermieristica che si fonda su principi scientifici fisiologici e con il rischio di entrare in conflitto con i medici e nessun comitato etico lo farebbe passare.

Forse ci riusciranno i medici e gli infermieri del GAVECELT.

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