Cercando su PubMed Saline Heparine  eflush in diverse combinazioni si può scoprire che gli studi iniziano oltre 20 anni fa, non si trovano risultati e comunque questi studi continuano ad essere fatti quasi come se fosse un esercizio scolastico. Se nei prossimi 20 anni ci saranno ancora questi studi non troveranno una minima differenza ed il motivo è semplice.

Negli studi si confronta una soluzione fisiologica senza un principio attivo verso una soluzione eparinata con diverse unità di eparina sodica, quindi si randomizza e si raccolgono i dati per vedere cosa dice la statistica e quindi?

Alcuni studi cercano nel confronto di rilevare se c'è una riduzione delle infezioni vascolari o CRBSI, le flebiti, ma perchè dovrebbe essere rilevata una differenza se nessuna delle due sostanze ha principi attivi di qualche genere è come fare uno studio fra due trattamenti placebo, le conclusioni saranno sempre un pareggio.

I fattori determinanti di un infezione attraverso la linea venosa sono tanti ed l'immagine sotto ce li ricorda.

Le fasi dell'impianto, le fasi della gestione ed i presidi utilizzati offrono una serie di moenti per consentire l'ingresso di microrganismi nel circolo venoso che sono operatore dipendenti.

 

E gli studi sull'occlusione delle linee venose?

Gli studi sull'occlusione potrebbero sembrare più intriganti perchè si potrebbero avere dei risultati più significativi, ma hanno un difetto ignorano che la fisiologia umana è dinamica.

Se una soluzione eparinata è anticoagulante ed ha un suo razionale nel non far formare precipitati/coaguli perchè allora i risultati sono equivalenti con una soluzione fisiologica?

Facciamo un passo indietro, il sangue coagula diventa una gelatina morbida che si rapprende e lo possiamo vedere anche nelle provette di sangue in toto.

Ricordiamoci che il sangue coagula quando è a contatto con l'aria o quando è "fermo" o ha un alterazione del moto della circolazione, vediamo la foto 1.provetta sangue2

foto 1

 

A questo punto ci potremmo aspettare che ogni volta ci sia un reflusso ematico all'interno di un agocannula o di un catetere venoso centrale a punta aperta si abbia l'occlusione della stessa, quindi uno studio dovrebbe restituirci grandi risultati a favore dell'utilizzo di una soluzione eparinata, ma non succede.

Perchè non succede?

Non so perchè da oltre 20 anni nessuno si fermi a chiedersi perchè non ci siano differenze fra un placebo ed una soluzione con principio attivo, eppure basterebbe leggere qualche libro o fare l'infermiere e guardarsi attorno.

Nelle fasi delle coagulazione dopo la gelificazione di tutto il volume ematico entra in gioco un altra fase, la retrazione del coagulo, fase che ogni infermiere vede ogni giorno dopo aver fatto i prelievi e che purtroppo chi progetta gli studi non tiene in considerazione, vedi foto 2.

provetta sangue3

figura 2

Quando c'è la retrazione del coagulo come da foto 2 il coagulo riduce le sue dimensioni in un periodo variabile da 45 a 60 minuti ed il lume della sezione torna aperto per una parte quindi il flusso è garantito.

figura 3

 Nella figura 3 si vede la prolunga di un agocannula dove era refluito il sangue e nella fase di disidratazione il coagulo è diventanto un filamento lungo quanto la prolunga, se si fosse dovuto utilizzare ulteriormente la linea venosa sarebbe stato necessario aspirare il coagulo, cosa che nella lunghezza di un CVC la sua formazione non è visibile.

 

Quindi la risposta è semplice.

Gli studi sull'occlusione danno risultati simili perchè la cannula non si occlude con un coagulo, gli unici cateteri che possono occludersi sono le agocannule di piccole dimensioni( cvp gialli) e i cateteri venosi centrali valvolati perchè trattendono il coagulo.

Quindi non vanno fatti più studi?

Gli studi servono eccome ma con outcome diversi, come:

presenza/assenza di coaguli, oggi i pazienti che hanno un agocannula si comportano come se non ci fosse e causano continuamente reflussi ematici nella linea venosa,

presenza assenza di residui ematici, ci sono rubinetti o device con valvole,

capire perchè in un agocannula refluisce il sangue ed in una no, qual'è la frequenza.

Le domande, che possono arrivare da semplici studi osservazionali che hanno in mente l'obiettivo di creare una buona tecnica, sono moltecipli.

agocannule due

figura 5

 

Cosa ne pensi?

Capire e ricordarsi che il sangue forma coaguli e che con più è grande il calibro, più sangue refluisce nella sezione del catetere e si possono creare coaguli di dimensioni significative è utile in una gestione sicura della linea venosa? (rispondi nel box disqus sotto)

 

agocannula coagulo

figura 6

 

Piccole cose, foto singole (figura 5 e 6) che vediamo tutti i giorni, ma forse non siamo più abituati a porci delle domande e a pretendere delle risposte.

Forse su PubMed è pieno di studi osservazionali che danno foto e dati ma non ho un accesso aziendale, ma se non ci sono basterebbe uno studio di pochi giorni per avere dei dati utili.

La presenza di piccoli coaguli nelle linee venose causa danni al paziente?

Non credo proprio dato che la quasi totalità dei pazienti fa già una profilassi tromboembolica.

Se non ci sono danni perchè preoccuparci?

Perchè siamo infermieri e dobbiamo agire secondo scienza e coscienza mentre per adesso si continua ad investire in modelli di studi statistici facili da gestire e controllare ma che non portano a nulla.

E la trombocitopenia da eparina?

Mi sembra un esempio chiaro di coscienza e responsabilità, però si dovrebbe trovare una misura e qualcuno dovrebbe chiarire come è stato possibile distinguere casi occorsi per flush da casi occorsi per eparine somministrate come terapia profillattica o terapia sintomatica, chiarire perchè se facciamo al paziente 4000-6000 unità di eparina sottocute, la nostra coscienza deve essere tranquilla verso il rischio trombocitopenia, mentre se si fanno 100-200 dovremmo essere responsabili di un qualcosa.

Concludo con due spunti di riflessione

Il primo spunto è una non conclusione, il discorso è aperto generale e generalista perchè esistono realtà dove l'uso di anticoagulanti nella gestione della cannula o del CVC è standardizzata vedi le cannule arteriose, dove un coagulo incontra un cirsolo dove il lume si restringe e potrebbe dare un occlusione ad un arteriola con rischi immediati di ischemia, oppure la dialisi dove il grosso calibro dei cateteri genererebbe coaguli di grandi dimensioni e potenzialmente pericolosi.

La soluzione è nell'ammettere che non si hanno studi utili e forse si dovrebbe fare un passo indietro e tornare a studi che ci consentano di rappresentare la teoria nella realtà, introducendo anche altri anticoagulanti, come hanno suggerito all'XI PICC day che concludeva con una slide molto interessante.

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