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Cercando su PubMed Saline, Heparine, lock  e flush in diverse combinazioni si può scoprire che gli studi sono iniziati oltre 20 anni fa. Gli studi di confronto non hanno prodotto risultati e non li troveranno, il motivo è semplice: in questi studi viene confrontata una soluzione fisiologica, senza un principio attivo, e una soluzione eparinata con diverse unità di eparina sodica che non ha un' attività antibatterica. Quindi si randomizza e si raccolgono i dati per vedere cosa suggerisce la statistica del caso.

Cercare una risposta ad una domanda senza tenere presenti i fatti è come far scegliere le proprie decisioni da un lancio di dadi.

Il fatto che un articolo sia pubblicato in una rivista del settore "detta scientifica" non vuol dire che non vengano scritte delle cavolate.

Le sostanze che non hanno principi attivi e non sono in grado di agire contro i microrganismi sono spesso utilizzate come confronto perchè si sa con certezza che non possono influenzare il risultato. 

I fattori determinanti di un'infezione attraverso la linea venosa sono tanti, alcuni li riassume l'immagine sotto.

I microrganismi possono entrare in un qualsiasi momento nel circolo sanguigno. Per questo è necessario fare attenzione ai esegiore al momento corretto l'igiene delle mani e i dpi.

La fasi dell'impianto, come quella di gestione dei materiali utilizzati, offrono una serie di momenti per consentire l'ingresso di microrganismi nel circolo sanguigno. (LINK)

La raccomandazione n.13 del CDC riporta:

  • Do not routinely use anticoagulant therapy to reduce the risk of catheter-related infection in general patient populations [139]. Category II

Ed è giustissima, l'eparina o la soluzione eparinata non devono essere utilizzate per prevenire le infezioni e nessuno studio dimostrerà il contrario perchè l'eparina non ha proprietà antibatteriche.

Infatti ci sono molti studi anche precedenti agli anni 90 che confrontano soluzione eparinata e antibiotico o antibatterici versus la sola soluzione eparinata che era il gruppo di controllo "inerte" o il placebo quando si confrontano i farmaci.

Non so cosa sia passato per la testa degli autori della LG CDC per scrivere un'ovvietà così, ma forse dobbiamo tenere presente il contesto alla fine degli anni 90, forse qualcuno aveva pensato che visto che l'eparina era pari all'antibiotico allora avesse effetti contro l'infezione. Quindi il chiarimento poteva avere senso, ma in italia ha ottenuto un altro effetto.

Studi Antibiotico versus soluzione eparinata come controllo:

1990 Prevention of bacteremia attributed to luminal colonization of tunneled central venous catheters with vancomycin-susceptible organisms

1992 Vancomycin stability in heparin and total parenteral nutrition solutions: novel approach to therapy of central venous catheter-related infections.

1992 Antibiotic lock technique.

1995 A randomized, controlled trial of the efficacy of a heparin and vancomycin solution in preventing central venous catheter infections in children 

1997 Clinical pilot study on repeated use of heparin, vancomycin, colimycine locked flush solution for central intravenous implanted catheter in oncology

1997 Efficacy of a vancomycin solution to prevent bacteremia associated with an indwelling central venous catheter in neutropenic and non-neutropenic cancer patients

2000 Prevention of central venous catheter-related infections and thrombotic events in immunocompromised children by the use of vancomycin/ciprofloxacin/heparin flush solution: A randomized, multicenter, double-blind trial

2002 Efficacy of minocycline and EDTA lock solution in preventing catheter-related bacteremia, septic phlebitis, and endocarditis in rabbits

Cercando su PubMed si trovano molti abstract di questo tipo che possono giustificare il chiarimento che la raccomandazione riporta, ma non giustificano studi inutili di soluzione eparinata versus soluzione salina dato che entrambi non hanno attività antibatterica.

E gli studi sull'occlusione delle linee venose?

Gli studi sull'occlusione potrebbero sembrare più intriganti perchè la soluzione eparinata è un anticoagulante, ma presentano un difetto, ignorano la fisiologia umana.

La fisiologia ci spiega perchè una soluzione eparinata, un anticoagulante ha risultati equivalenti con una soluzione fisiologica nello studio dell'occlusione dei cateteri venosi.

L'esempio più semplice lo vediamo tutti i giorni quando facciamo un prelievo di sangue;

il sangue coagula e diventa una gelatina che occupa tutto il volume,

vedi la foto 1.

provetta sangue2

foto 1

la fase successiva è la retrazione, disidratazione con la formazione del coagulo,foto 2

provetta sangue3

 

Quindi sapendo che il sangue refluisce all'interno di un CVC o un ago cannula ci potremmo aspettare che ogni volta  si abbia l'occlusione della via venosa, ma non succede.

Se facessimo uno studio dovrebbe restituirci grandi risultati a favore dell'utilizzo di una soluzione eparinata, però non succede.

Perchè quando il sangue coagula non blocca un CVC o cvp a punta aperta?

Quando c'è la retrazione del coagulo come da foto successiva il coagulo riduce le sue dimensioni in un periodo variabile da 45 a 60 minuti ed il lume della sezione torna aperto per una parte quindi il flusso è garantito.

figura 3

Nella figura 3 si vede la prolunga di un cvp dove era refluito il sangue è nella fase di disidratazione, il coagulo è diventato un filamento lungo quanto la prolunga stessa. Il flusso non era ostacolato e se si fosse dovuto utilizzare ulteriormente la linea venosa sarebbe stato necessario aspirare il coagulo perchè se va in circolo diventa un trombo, si può incuneare o peggio occludere un vaso.

Quando il sangue refluisce all'interno di un CVC non è visibile e sono rari i casi in cui si possono rilevare al fine di effetturare una documentazione fotografica (link).

Quando non si usa una soluzione eparinata è necessario aspirare prima di infondere per vedere se ci sono coaguli all'interno del lume del catetere. L'aspirazione prima dell'infusione in un CVC aumenta il numero di manovre e quindi aumenta anche il rischio di infezione.

Quindi la risposta è semplice?

Gli studi sull'occlusione ci riportano risultati simili perchè la cannula di diametro elevato non si occlude con un coagulo, gli unici cateteri che possono occludersi sono le agocannule di piccole dimensioni (cvp gialli) e i cateteri venosi centrali valvolati o quelli pediatrici, perchè trattengono il coagulo e se si insiste si fratturano.

Gli studi ci sono e li riporta anche la linea guida del CDC del 2011

L’occlusione dei CVC dovuta ad esempio alla formazione di coaguli intraluminali è una delle più frequenti cause di rimozione dei CVC nei neonati. Diverse strategie sono state tentate per la prevenzione della occlusione del catetere. Recentemente, uno studio clinico randomizzato (n = 201) ha valutato la efficacia di una infusione continua di eparina (0.5 unità/kg/ora) vs. placebo ai fini di prolungare la durata della cateterizzazione. L’incidenza di occlusioni tali da richiedere la rimozione del catetere fu minore nel gruppo con eparina (6% vs. 31%, P = .001: NNT = 4). (LINK pag.48).

La fisiologia umana è diversa a seconda dell'età però i fattori coagulativi dovrebbero essere simili, non c'è motivo di fare differenze se CVC neonato, arterioso, dialisi o adulto, oppure cvp.

L'effetto di non eparinare è evidente nelle foto sotto, non capita sempre e basta un flush o una pressione leggera per sbloccare la cannula, ma non va fatto, nel dubbio collegare una siringa ed aspirare.

 

agocannule due

figura 5 

 

agocannula coagulo

figura 6

Piccole cose  che vediamo tutti i giorni e che vengono ignorate da chi progetta gli studi sperimentali in forza di un concetto di randomizzazione che dovrebbe risolvere tutti i problemi, ma non è così.

La presenza di piccoli coaguli nelle linee venose causa danni al paziente?

Il lavaggio con soluzione fisiologica (flush) dovrebbe essere usato solo per pulire il cvp o il CVC dopo l'utilizzo per rimuovere residui di farmaci, nutrizioni o sangue, se non si fa un passaggio con un volume minimo di soluzione eparinata nell'ago cannula si formano dei micro coaguli come da foto precedenti.

La presenza di microcoaguli nel cvp comporta che quando ci si collega si ottiene che vengono mandati in circolo microtrombi. Si fermeranno nelle piccole arteriole polmonari dove verranno riassorbiti, dato che la quasi totalità dei pazienti che vengono ricoverati  fanno una profilassi tromboembolica sotto cute.

Dobbiamo chiedere il permesso di usare una soluzione flush/lock?

La soluzione eparinata come la soluzione fisiologica sono testate per essere utilizzate come soluzioni di lavaggio, per entrambe è necessaria la conoscenza delle condizioni cliniche del paziente. Anche il medico dovrebbe sapere se nel reparto si fa un flush con soluzione eparinata o solo fisiologica, così che se ci sono controindicazioni può dare disposizioni affinchè non venga usata.

Se non ci sono danni perchè preoccuparci?

Perchè siamo infermieri e dobbiamo agire secondo scienza e coscienza come intima convinzione, non solo prechè previsto nel codice deontologico ed.2019.

E la trombocitopenia da eparina?

Mi sembra un esempio chiaro di coscienza e responsabilità, spesso viene considerata una complicanza del flush con la soluzione eparinata, ma è lo stesso problema che hanno tutti i pazienti che fanno eparina sotto cute, e alla dimissione il medico chiede un emocromo per verificare che non si abbia una trombocitopenia indotta da eparina (HIT).

In futuro, cosa ci sarà?

All'XI PICC day una slide molto interessante che potrebbe precludere ad un futuro con prodotti testati in modo adeguato.

lock cvc edta

Gli studi infermieristici potrebbero individuare se l'eparina è un anticoagulante abbastanza valido per evitare la formazione dei coaguli in un'agocannula, per quantificare o evitarne la diffusione. Le difficoltà di uno studio di questo genere potrebbero essere:

  • i costi: le ricerche ricevono i fondi nel momento in cui se ne può trarre un vantaggio commerciale,
  • spese di assicurazione,  usando un prodotto con principi farmacologici sono alte,
  • barriera culturale infermieristica, che poggia le basi su principi sociologici mentre lo studio richiederebbe un infermieristica che si fonda su principi scientifici fisiologici e con il rischio di entrare in conflitto con i medici.

Nell'attesa ci si deve accontentare di una critica costruttiva e documentata che aiuti e motivi un miglioramento continuo della tecnica.

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