Cerchiamo di immaginare il sangue come un corso d'acqua che attraversa il nostro organismo. In condizioni normali, i reni sono come sofisticati depuratori naturali che filtrano questo flusso, rimuovendo le impurità e mantenendo l'equilibrio idrico. Ma cosa succede quando questi depuratori si guastano?
L'insufficienza renale acuta (IRA) si manifesta con una rapida perdita della funzione renale: nel sangue si accumulano tossine come creatinina e urea, gli elettroliti perdono il loro equilibrio e lo stato di idratazione diventa instabile. Nei pazienti critici in terapia intensiva, spesso già compromessi da sepsi, politrauma o insufficienza multiorgano, questa condizione richiede un intervento immediato ed efficace.
Ed è qui che entra in gioco la nostra metafora: per depurare il sangue, possiamo scegliere tra due approcci completamente diversi.
La dialisi intermittente è come una cascata impetuosa: rapida, potente, efficace, ma violenta. La CRRT è come un fiume calmo e costante: lento, continuo, gentile con il territorio che attraversa.
La cascata: l'emodialisi intermittente
L'emodialisi intermittente (HD) è la tecnica tradizionale, quella utilizzata da decenni nei centri dialisi per i pazienti cronici. Il principio è semplice: concentrare in poche ore ciò che normalmente il rene fa in modo continuo.
Come una cascata che precipita con forza, questa tecnica prevede sedute di 3-4 ore, tipicamente tre volte a settimana. Durante ogni sessione, grandi volumi di liquidi e tossine vengono rimossi rapidamente. Il risultato è efficace: il sangue viene depurato, l'eccesso di liquidi eliminato. Ma proprio come una cascata può erodere il terreno circostante, la dialisi intermittente può causare ipotensione, aritmie e instabilità emodinamica.
Per un paziente ambulatoriale con insufficienza renale cronica, questa turbolenza temporanea è tollerabile. Ma per un paziente critico, già sul filo dell'equilibrio emodinamico, può rappresentare un rischio significativo.
Il fiume: la CRRT
La Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT) rappresenta un cambio di paradigma. Come un fiume che scorre 24 ore su 24, questa tecnica lavora incessantemente, rimuovendo liquidi e tossine con gradualità e costanza.
I vantaggi di questo approccio sono evidenti: la rimozione lenta e continua garantisce una maggiore stabilità emodinamica, fondamentale nel paziente critico. Il controllo dei liquidi e degli elettroliti diventa più preciso e modulabile. Il metabolismo può adattarsi gradualmente ai cambiamenti, senza gli sbalzi bruschi tipici della dialisi intermittente.
Naturalmente, un fiume che scorre continuamente richiede manutenzione costante: la CRRT necessita di anticoagulazione continua e di un monitoraggio attento 24 ore su 24. È una tecnica più impegnativa, ma per molti pazienti rappresenta l'unica opzione sicura.
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Emodialisi Intermittente |
CRRT |
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Sedute di 3-4 ore, 3 volte/settimana |
Trattamento continuo 24/24 |
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Rimozione rapida di liquidi e tossine |
Rimozione lenta e graduale |
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Rischio di ipotensione e instabilità |
Maggiore stabilità emodinamica |
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Ideale per pazienti stabili/cronici |
Ideale per pazienti critici/instabili |
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Anticoagulazione durante la seduta |
Anticoagulazione continua |
Il fiume della CRRT può scorrere secondo tre diverse modalità, ciascuna con caratteristiche peculiari. Per comprendere queste differenze, è necessario introdurre due concetti fondamentali: la convezione e la diffusione.
La convezione è come un fiume in piena che trascina con sé foglie, rami e detriti: le sostanze vengono rimosse insieme all'acqua che le trasporta. In termini clinici, il sangue passa attraverso un filtro con membrane porose; l'acqua viene spinta attraverso queste membrane e trascina con sé le tossine disciolte. Questo meccanismo è particolarmente efficace per le molecole di medie dimensioni.
Pensiamo ora a due corsi d'acqua che scorrono paralleli, separati da una membrana permeabile: uno ricco di sostanze disciolte, l'altro no. Naturalmente, le sostanze tenderanno a passare dal primo al secondo, cercando l'equilibrio. Questo è il principio della diffusione: le tossine passano dal sangue al liquido di dialisi seguendo il gradiente di concentrazione. È un meccanismo particolarmente efficace per le piccole molecole come urea, creatinina ed elettroliti.
Compresi questi concetti ora passiamo alle tre modalità, usate specialmente in terapia intensiva, della CRRT:
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CVVH
L'Emofiltrazione Veno-Venosa Continua (CVVH) utilizza prevalentemente la convezione. Come un fiume che erode le sponde trasportando via sedimenti, questa tecnica rimuove liquidi e tossine per trascinamento.
Il sangue attraversa un filtro con membrane molto porose: si perde molto liquido (ultrafiltrato), che viene poi rimpiazzato con una soluzione sterile di reinfusione. È la modalità di elezione quando occorre rimuovere molecole di medie dimensioni.
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CVVHD
L'Emodialisi Veno-Venosa Continua (CVVHD) si basa sulla diffusione. Come due fiumi che scorrono in direzioni opposte separati da una membrana, questa tecnica fa passare un liquido di dialisi in controcorrente rispetto al sangue.
Le tossine migrano passivamente dal sangue al dialisato, seguendo il gradiente di concentrazione. È particolarmente efficace per le piccole molecole.
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CVVHDF
L'Emodiafiltrazione Veno-Venosa Continua (CVVHDF) rappresenta la confluenza di entrambi i meccanismi: convezione e diffusione lavorano insieme.
È la modalità più utilizzata nelle terapie intensive perché offre la massima versatilità ed efficienza, garantendo un'ottima depurazione sia delle piccole che delle medie molecole.
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Modalità |
Meccanismo |
Efficacia |
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CVVH |
Convezione |
Medie molecole |
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CVVHD |
Diffusione |
Piccole molecole |
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CVVHDF |
Convezione + Diffusione |
Piccole e medie |
Mantenere il flusso: l'anticoagulazione
Un fiume che scorre continuamente ha bisogno che nulla ne ostruisca il corso. Nella CRRT, l'anticoagulazione è essenziale per evitare che il sangue coaguli all'interno del circuito extracorporeo. Le due opzioni principali sono l'eparina e il citrato.
L'eparina agisce in modo sistemico, rendendo tutto il sangue del paziente meno coagulabile. È efficace ma comporta un rischio di sanguinamento generalizzato, problematico nei pazienti già a rischio emorragico per sepsi, politrauma o recente intervento chirurgico.
Il citrato rappresenta un'alternativa elegante: agisce solo nel circuito extracorporeo (anti-coagulazione loco-regionale), chelando il calcio necessario alla coagulazione. Al rientro nel paziente, il sangue viene reintegrato con calcio cloruro, ripristinando la normale capacità coagulativa. È una soluzione più sicura per i pazienti a rischio emorragico.
L'infermiere di terapia intensiva è il custode di questo fiume artificiale. Il suo ruolo è garantire che il flusso prosegua senza ostacoli, monitorando costantemente i parametri vitali del paziente e le performance del circuito.
I controlli fondamentali includono:
- Parametri vitali (PA, SpO2, FC) con attenzione alla stabilità emodinamica
- Bilancio idrico accurato, in base alle prescrizioni mediche
- Calcio pre e post-filtro ogni 6 ore (con citrato)
- Rapporto calcio sistemico/ionizzato (< 2,5) per escludere tossicità da citrato
- ACT (170-180 secondi) se si utilizza eparina
- Equilibrio acido-base attraverso l'emogas
- Pressioni del circuito e allarmi della macchina
La competenza infermieristica nella gestione della CRRT richiede formazione specifica e aggiornamento continuo, poiché da essa dipende sia l'efficacia del trattamento che la sicurezza del paziente.
La metafora del fiume e della cascata ci aiuta a comprendere la differenza fondamentale tra questi due approcci alla sostituzione renale. Non esiste un approccio universalmente migliore: la scelta dipende dalle condizioni del paziente.
Per il paziente stabile, ambulatoriale o cronico, la cascata della dialisi intermittente offre efficienza e praticità. Per il paziente critico, instabile, già sul filo dell'equilibrio emodinamico, il fiume gentile della CRRT rappresenta spesso l'unica strada percorribile.
Come professionisti della salute, il nostro compito è guidare il paziente lungo il corso d'acqua più adatto alle sue esigenze, garantendo che il flusso della vita continui a scorrere.
Per approfondire
- KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury
- Linee guida SIAARTI sulla gestione dell'IRA in terapia intensiva
- Protocolli operativi per sistemi di CRRT (es. multiFiltrate)
Liberamente tratto da: Emofiltrazione veno-venosa con sistema multifiltrate, pragramma di formazione interna, San Carlo Di Nancy, Roma, 2020
Immagine generata con Gemini Pro.
