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Scritto da Franco Ognibene il . Articolo della categoria: Tecnologie Infermieristiche.

Midline, una porta per le infezioni?

braccio, vene
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Il Midline è chiamato accesso periferico questo perchè il tubicino quando viene posizionato entra da una vena periferica del braccio.

La punta del midline arriva in una vena di un calibro inferiore a quella della vena cava, questo comporta che le soluzioni endovenose che si possono infondere sono le stesse degli accessi venosi periferici.

Questo non rende il Midline uguale ad un'agocannula, sarebbe un grosso errore considerarlo simile; se vogliamo classificarlo per la posizione della punta dobbiamo considerarlo un catetere venoso profondo.

Le complicanze che può generare lo dimostrano, come ho scritto nell'articolo:"Infermieri: Midline e frequenza trombosi venose profonde (TVP) degli arti superiori".

Le infezioni correlate ai cateteri vascolari hanno due acronimi principali CLABSI, CRBSI poi ci sarà nello specifico la diagnosi medica del paziente.

CLABSI Central Line Associated Bloodstream Infection

Viene definita come un’infezione primaria del circolo sanguigno (batteriemia) in pazienti cui un catetere venoso centrale è stato applicato piú di 48 ore prima dell’insorgenza dell’infezione e si trovava in situ nel giorno dell’infezione o in quello precedente.

CRBSI Catheter-Related Bloodstream Infection

La definizione è clinica, si tratta di una batteriemia definita come associata al catetere quando oltre all’emocoltura positiva si ha contemporaneamente delle colture quantitative positive dell’estremità del catetere.

Oppure, quando oltre all’emocoltura positiva si ha un «differential time to positivity» (ovvero una differenza nel tempo che intercorre fra il prelievo e la positivizzazione delle emocolture prelevate dal catetere centrale e quelle prelevate dalle vie periferiche) superiore a 2 ore. (O’Grady NP, et al. Guidelines for the Prevention of intravascular catheter-related infections 2011. Am J Infect Control 2011 May;39(4 Supple 1):S1-34)

Ora ti propongo due immagini:

Questa prima immagine proviene da una delle prime linee guida del CDC di Atlanta e rappresenta bene quali punti dovrebbero essere protetti e gestiti rispettando la massima asepsi.

Ma ci mette in evidenza una delle maggiori cause, la mano dell'operatore sanitario e la mano si muove solo su decisione e scelte fatte dall'operatore sanitario.

Negli ultimi 160 anni la sensibilità al fatto che le nostre mani sono il vettore delle infezioni è aumentata, ma a questa aggiungiamo la sterilità dei prodotti e le manovre tocco non tocco rispettose della massima asepsi.

Se stai pensando che il Midline è un accesso periferico e quindi il problema non esiste, ti mostro la seconda foto:

Ho avuto l'occasione di fare questa foto ad un mio vicino di letto durante un ricovero in ospedale, vediamo una flebite superficiale da agocannula.

La flebite è di dimensioni notevoli, ora immagina di avere un Midline che a livello dell'apice ti provocasse la stessa cosa. Se a pensarci ti vengono i brividi è normale perchè sai che cos'è un Midline e hai capito di cosa parliamo.

L'infezione causata dal Midline avrà una diagnosi specifica per il paziente a seconda degli esami clinici.

Nelle pubblicazioni degli studi abbiamo il punto di vista del ricercatore che definisce le domande, come sono letti i dati e quindi il miglior titolo che li rappresenti.

O il miglior titolo che attragga il lettore. Non mi interessa.

Quello che ci interessa è che le infezioni dipendono da batteri, che possono entrare nella fase di posizionamento, dalla cute oppure da tutte le altri fasi, che dipendono dalla mano dell'infermiere.

L'infezioni degli accessi vascolari infatti sono considerate ICA.

L'anomalia del modo di dire che "il midline causa infezione" la troviamo scritta anche negli articoli sui CVC e forse, un poco ci fa sentire più sollevati e meno accusati in caso di infezione.

Quanti sono i casi di infezioni presenti nel paziente con l'impianto di un midline?

La domanda richiede una risposta semplice, un valore che ci consenta di discernere i casi di infezione medi o che possono essere considerati dipendenti dal caso, un dato limite che può aiutarci a capire se siamo in una situazione nella norma o all'opposto se problematica. Insomma un dato che definisca uno standard.

Quali parole utilizzeresti per cercare i dati sulle infezioni da midline?

Le pubblicazioni su studi sulle complicanze prendono dati di casi reali sono elaborati con modelli statistici per vedere se ci sono altre informazioni che ci possono essere utili.

L'unione dei dati con le revisioni sistematiche e le meta-analisi portano a studi importanti come questi:

Vorrei fare alcune osservazioni:

La prima non è mia ma l'ho sentita ad un congresso e si riferiva al fatto che non è giusto andare troppo indietro nel tempo perchè come PICC erano definiti tanti tipi di cateteri con prestazioni molto diverse fra loro,

Perchè il Midline è confrontato con il PICC?

Se sono due accessi vascolari molto diversi, sarebbe come paragonare gli incidenti di un'autovettura con una bicicletta elettrica, solo perchè entrambe spostano persone. Non sembra aver senso.

Molti studi confrontano il PICC e il Midline che per l'aspetto esteriore sono simili, rilevando che lo sono anche le complicanze, la differenza è che uno è leggermente inferiore dell'altro. Che poi ci interessa davvero. 

La terza forse l'hai notata nella frase precedente

Ho scritto "L'infezione causata dal Midline avrà una diagnosi specifica per il paziente a seconda degli esami clinici", il modo di dire è condiviso anche dagli studi, ma lo trovo sbagliato e non ci permette di focalizzare il vero problema.

Il Midline o i device in generale non provocano infezioni da soli, ma sono le nostre scelte di gestione e le scelte terapeutiche.

Abituiamoci ad usare il plurale perchè da solo agisci un giorno e il giorno dopo c'è il tuo collega e il risultato si ottiene solo con un lavoro di squadra.

Se il tuo obiettivo è pensare di avere la coscienza a posto perchè sei bravo/a e subito pronto a fare spallucce se ci sono dei problemi perchè in fondo tu lavori bene, hai fallito l'obiettivo e non te ne rendi conto.

Il nostro scopo principale è un accesso venoso che funziona il più possibile e che non ha problemi, se il device vascolare fallisce deve essere un problema di tutti ci si deve confrontare per poter migliorare insieme, ma non succede, lo so.

Spesso ci diciamo siamo bravi ed esperti e in fondo un'infezione ogni tanto capita. 

Chiediti quand'è l'ultima volta che hai parlato con un collega su come gestire al meglio un CVC o quand'è l'ultima volta che hai fatto un corso sulla gestione degli accessi venosi.

Se non te lo ricordi allora potresti non essere la soluzione del problema, ma una causa.

Il confronto delle complicanze PICC e Midline ha senso?

Certamente se abbiamo una logica di marketing per promuovere il Midline o il PICC, anche se gli autori non sono pagati, gli editori stimolano titoli del genere perchè sono quelli che interessano ai lettori e alle aziende che pagano le pubblicazioni.

Le infezioni dipendono in piccola parte dalla colonizzazione della cute forata, ma principalmente dalla manualità degli operatori sanitari. 

Se le infezioni degli accessi venosi centrali o midline sono delle infezioni correlate all'assistenza (ICA), il dato che ci serve è un tasso di infezioni accettabile per l'azienda.

Mentre come infermiere 1 è una persona di troppo, è un'ICA che non doveva accadere.

La formazione tecnica degli infermieri in Italia sta passando di moda, dato che il debito ECM è sopperito con i corsi FAD. Eppure la nostra professione richiede manualità per essere messa in pratica.

Poi c'è il malpensiero che se un infermiere fa corsi sulle tecniche è perchè non sa lavorare.

Pensaci, se il tuo coordinatore ti dice devi fare un corso per medicare il midline, cosa succede:

  1. ti crolla il mondo addosso perchè pensi che ti creda un incapace?
  2. lo ringrazi perchè ti da la possibilità di allenarti ed essere migliore?

Eppure l'allenamento continuo è un prerequisito per chi dipende dalle proprie abilità, faccio un esempio, il calciatore che gioca la domenica e cosa fa durante la settimana, si allena e studia nuove strategie per essere migliore, nessuno gli direbbe guarda quello che deve giocare durante la settimana altrimenti non sa giocare.

Oppure i gommisti della formula 1, lavorano solo la domenica? Si trovano un'ora prima e decidono chi fa cosa e come fare, oppure si allenano per tutta le settimana.

L'infermiere invece è bravo, e come è bravo l'infermiere non ce n'è, basta raccontare qualcosa e lo sa già fare anzi ne parla come un veterano navigato.

Il nostro lavoro richiede manualità ed è necessario affinare la manualità di un orologiaio e applicare concetti scientifici dell'anatomia, fisiologia e patologia.

Quando un nostro assistito ha un'infezione ematica deve essere un problema di tutti, devono esserci più teste che cercano di enunciare il problema per poter trovare la migliore soluzione applicabile.

Scusami se mi sono dilungato cercando di riflettere a voce alta (scrivimi nel forum), dal lato pratico il Midline è un catetere molto più vicino ad un CVC che ad un ago cannula. 

Oggi in un mondo dove vedo che il concetto di responsabilità è cambiato dal facciamo del nostro meglio al scrivo che ho fatto tutto, non so se le nuove generazioni di infermieri troveranno la strada per migliorarsi.

Concludo con un'ultima cosa:

Non credere a quello che scrivo, credi a quello che vedi.

La CLABSI

Risorse: