Infermieri: Midline e frequenza trombosi venose profonde (TVP) degli arti superiori

paziente terapia con fleboLa trombosi venosa profonda degli arti superiori (upper extremity deep vein thrombosis UEDVT) ha una frequenza variabile dal 5 al 10% di tutte le TVP a seconda delle pubblicazioni.

Queste tipologie di TVP si distinguono in:

  • primaria, nota come sindrome di Paget Schroetter (PSS)
  • secondaria, se dovuta a cateteri venosi o tumori.

Cercando su PubMed chi scrive articoli sugli accessi venosi non utilizza l'acronimo UEDVT, ma semplicemente TVP. Inoltre, ci sono studi che si stanno concentrando sui cateteri periferici Midline trovando una maggiore frequenza di TVP rispetto ai PICC.

Il Midline che conosco è un accesso venoso periferico che viene posizionato con una tecnica simile al posizionamento del PICC.

La differenza principale fra i due cateteri è la lunghezza:

  • il PICC arriva nella vena cava superiore in prossimità della giunzione atrio cavale;
  • il midline è di 10-20 cm e resta nella vena periferica.

La trombosi venosa vede gli elementi della triade di Virchow come fattori che ne contribuiscono alla nascita, questi fattori sono:

  1. ipercoagulabilità;
  2. variazioni emodinamiche (stasi, turbolenza);
  3. lesioni/disfunzioni endoteliali.

Gli articoli sui cateteri venosi tipo Midline pubblicati su PubMed Central sono 23.550 perchè comprendono tutta la pubblicazione nelle riviste e anche articoli sulla linea mediana di distretti anatomici, è un numero di articoli enorme.

Leggendo la bibliografia di PubMed (che consente una sintesi di articoli accessibili) è possibile ricostruire una storia recente che spiega le TVP del MidLine.

La ricerca e la lettura delle ultime pubblicazioni senza il confronto con quelle "vecchie" ha senso perchè l'evoluzione degli accessi venosi e delle procedure altrimenti porterebbe il paragone con dispositivi diversi.

Nel 2019 l'articolo [1] Comparison of Venous Thrombosis Complications in Midlines Versus Peripherally Inserted Central Catheters: Are Midlines the Safer Option? Ha valutato le complicanze di 2577 cateteri con 1094 MC e 1483 PICC, hanno puntato i riflettori sulla dimensione del Midline, un 5 fr a 2 lumi ha più probabilità di realizzare una TVP.

Ampliando il numero con uno studio di corte multicentrico [2] che vede il posizionamento di PICC e Midline su 10.863 gli autori trovano che le complicanze TVP sono simili e provano a rimescolarle con la statistica ma non ne vengono a capo.

Il concetto che la dimensione del Midline è un fattore determinante è stato confermato anche con uno studio  osservazionale pubblicato nel 2023 [3], dove i Midline 3 e 4 fr hanno lo stesso rischio di TVP mentre i MidLine 5 fr hanno un rischio maggiore.

La trombogenicità del MidLine ha attirato l'attenzione della ricerca sperimentale con uno studio randomizzato [4] che confrontava due device dove uno aveva proprietà antitrombogeniche e uno era antibatterico e antitrombogenico. Lo studio non ha trovato differenze fra i due cateteri.

Nella bibliografia in elenco molti articoli accessibili gratuitamente che evidenziano che i Midline sono accessi periferici che possono dare TVP e la TVP è una complicanza grave che può portare ad embolia polmonare.

La sostituzione di routine di un Midline non riduce le complicanze la revisione del Cochrane del 2019 lo conferma.

Quindi, cosa causa le TVP nel MidLine?

La frequenza delle TVP è molto variabile e le pubblicazioni danno l'impressione  che ci siano fattori scatenanti che a volte dipendono dal paziente, a volte dalla gestione e a volte da dove è collocato il device.

La TVP dell'arto superiore ha un esordio a volte rapido a volte lento e causa gonfiore/tumefazione generalizzato al braccio che risulterà dolente.

Come infermieri possiamo e dobbiamo comprenderne la gravità, riconoscerla tempestivamente può consentire di identificare la TVP nelle fasi iniziali.

Fattori favorenti o predisponenti la TVP e la sua gravità:

  • La dimensione del Midline, un fattore ovvio, se la vena è ecograficamente piccola e ci viene posizionato un tubo che la chiude, il sangue coagulerà nel tramite o a monte della vena.
  • Le caratteristiche della soluzione infusa, un elemento determinante per la scelta se Midline o CVC. La biologia dei mammiferi è simile a quella dell'uomo e un recente studio biologico del 2020 [5] su degli ovini ha evidenziato il fallimento del 95% dei Midline in base all'osmolarità, pH e citotossicità della soluzione infusa. Un dato noto, ma lo studio (che ha portato il sacrificio di numerosi animali) è l'unico che può consentire un'analisi istologica del catetere vascolare ancora all'interno del vaso. Sarebbe molto utile se i sistemi di terapia informatizzata mettessero in evidenza al medico che la terapia infusionale prescritta è una potenziale causa di TVP.
  • Il movimento del braccio, il Midline è fissato alla cute ed un movimento del bicipite si trasmette al catetere all'interno della vena, se la punta sfrega la vena, inevitabilmente, si irriterà [7]. Lo studio su animali ha evidenziato anche il fallimento del 60% dei Midline di controllo prima dei 14 giorni, una complicanza che potrebbe essere legata al movimento muscolare. 
  • Il riconoscimento tardivo della TVP, il Midline è posizionato nel bicipite e a seconda dell'anatomia del paziente; un braccio magro consente di vedere tempestivamente la presenza di complicanze, mentre un braccio con un pannicolo adiposo sostenuto potrebbe presentare una complicanza visivamente più tardiva. Possiamo informare il paziente di segnalare immediatamente se il Midline causa senzazioni che ci possono mettere il dubbio che una TVP si sta formanto. Sarebbe utile una valutazione se il paziente ci segnala astidio, dolenzia, dolore all'infusione ecc. Inoltre conoscere il diametro del braccio prima dell'impianto potrebbe essere un dato utile per rilevare una modifica del flusso venoso che causa stasi.

Il riconoscimento tardivo delle TVP per mancanza di sensibilità verso il problema non è accettabile.

Quando il Midline inizia a dare dei problemi con l'infusione o in aspirazione non dovremmo etichettare il problema con il classico "la cannula è a parete" ma dovrebbe iniziare una sorveglianza stretta ed un eventuale ecografia di controllo.

La comparsa della TVP dell'arto superiore richiederà poi una valutazione ecografica per decidere se il Midline può essere rimosso o se deve essere iniziata una terapia medica antioagulante prima della rimozione.

La TVP può portare a gonfiore e disagio in quell'arto che può essere complicato da un'embolia polmonare, sindrome post-trombotica e recidiva di TVP. Il condizionale è d'obbligo perchè sono state identificate anche TVP asintomatiche. 

Gli studi sui Midline sono frequenti e spesso ci offrono un punto di vista medico ma gli studi epidemiologici riportano la numerosità delle complicanze rilevate, in correlazione a dati rilevati dai medici come l'età, il sesso, la diagnosi medica. 

La gestione infermieristica può essere determinante nella segnalazione tempestiva e anche nella gestione del Midline, dove le tecniche di flush e lock [8] hanno la loro importanza nel determinare i residui all'interno del catetere.

foto: Copyright © 2015 Godelieve Alice Goossens link articolo

Apro una parentesi, come riporta Godelieve Alice Goossens link articolo non si fanno i lock di eparina ho l'impressione che sia perchè l'infermiere non deve entrare nel merito della gestione di complicanze serie.

Mi sembra che il pensiero dell'infermieristica semplice (link articolo) sia diffusa a livello internazionale. 

Conclusioni

La nomea che ha il Midline di essere un semplice accesso periferico e quindi che non produce danni seri è falsa.

I dati degli studi sono molto variabili e non riproducibili perchè dipendono dalla gestione del team infermieristico, dalla formazione e dalla fiducia che lo staff medico ha di quel team.

Il Midline è un accesso periferico che per essere sicuro richiede la stessa attenzione di un CVC è la tipologia di complicanzeche lo richiede.

La sua gestione richiede una formazione continua regolare del personale infermieristico come per il BLSD, soprattutto se il numero di midline/cvc gestito è piccolo.

La condivisione delle informazioni sulle complicanze presenti nel reparto, senza cercare colpevoli, può essere il primo passo per mantenere alta l'attenzione e favorire il miglioramento continuo di tutti, perchè quando si parla di gestione di un device è un'azione di squadra.

Bibliografia in ordine di citazione: 

[1] Comparison of Venous Thrombosis Complications in Midlines Versus Peripherally Inserted Central Catheters: Are Midlines the Safer Option? 
Amit Bahl1Patrick Karabon2David Chu
PMID: 30909723 PMCID: PMC6714901 DOI: 10.1177/1076029619839150
 
JAMA Intern Med. 2022 Jan 1;182(1):50-58. doi: 10.1001/jamainternmed.2021.6844.PMID: 34842905
 
[3]Risk of midline catheter-related thrombosis due to catheter diameter: An observational cohort study.
Bahl A, Mielke N, Xing Y.
Thromb Res. 2023 Aug;228:172-180. doi: 10.1016/j.thromres.2023.06.007. Epub 2023 Jun 12.PMID: 37331120
 
[4] Comparison of 2 Midline Catheter Devices With Differing Antithrombogenic Mechanisms for Catheter-Related Thrombosis: A Randomized Clinical Trial.
Bahl A, Diloreto E, Jankowski D, Hijazi M, Chen
NW.JAMA Netw Open. 2021 Oct 1;4(10):e2127836. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.27836.PMID: 34613402 
 
[5] Investigation of the role of infusate properties related to midline catheter failure in an ovine model 
 
The incidence of symptomatic upper limb venous thrombosis associated with midline catheter: Prospective observation.
Lisova K, Hromadkova J, Pavelková K, Zauška V, Havlin J, Charvat J.J Vasc Access. 2018 Sep;19(5):492-495. doi: 10.1177/1129729818761276. Epub 2018 Mar 16.PMID: 29546782
 
PICC versus midlines: Comparison of peripherally inserted central catheters and midline catheters with respect to incidence of thromboembolic and infectious complications.
Bing S, Smotherman C, Rodriguez RG, Skarupa DJ, Ra JH, Crandall ML.Am J Surg. 2022 May;223(5):983-987. doi: 10.1016/j.amjsurg.2021.09.029. Epub 2021 Sep 25.PMID: 34600737
 
Incidence of Midline Catheter Complications Among Hospitalized Patients.
Tran AT, Rizk E, Aryal DK, Soto FJ, Swan JT.J Infus Nurs. 2023 Jan-Feb 01;46(1):28-35. doi: 10.1097/NAN.0000000000000490.PMID: 36571825
 
Comparing Complication Rates of Midline Catheter vs Peripherally Inserted Central Catheter. A Systematic Review and Meta-analysis.
Urtecho M, Torres Roldan VD, Nayfeh T, Espinoza Suarez NR, Ranganath N, Sampathkumar P, Chopra V, Safdar N, Prokop LJ, O'Horo JC.Open Forum Infect Dis. 2023 Jan 18;10(2):ofad024. doi: 10.1093/ofid/ofad024. eCollection 2023 Feb.PMID: 36751645
 
Two Case Reports of Upper Extremity Venous Thrombosis From Midline Catheter Placement in Pregnancy.
Viviani C, Fierro G, Milan B, Ongaro L, Piccoli V, Luca Lorini F.A A Pract. 2020 May;14(7):e01216. doi: 10.1213/XAA.0000000000001216.PMID: 32539268
 
Increased rate of venous thrombosis may be associated with inpatient dihydroergotamine treatment.
Tso AR, Patniyot IR, Gelfand AA, Goadsby PJ.Neurology. 2017 Jul 18;89(3):279-283. doi: 10.1212/WNL.0000000000004108. Epub 2017 Jun 14.PMID: 28615428
 
Risk of thrombophlebitis associated with continuous peripheral infusion of vancomycin: The effect of dilution.
Scarano M, D'Arrigo S, De Letteriis S, Grasso S, Pittiruti M, Scoppettuolo G.J Vasc Access. 2022 May 24:11297298221095778. doi: 10.1177/11297298221095778. Online ahead of print.PMID: 35608270
 
The incidence of asymptomatic thrombosis related to peripherally inserted central catheter in adults: A systematic review and meta-analysis People's.
Chen P, Zhu B, Wan G, Qin L.Nurs Open. 2021 Sep;8(5):2249-2261. doi: 10.1002/nop2.811. Epub 2021 Feb 22.PMID: 33617142 
 
 

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