Gestione delle lesioni da pressione: la scienza oltre l'empirismo e il sistema a codice colore

Care colleghe e cari colleghi, nella nostra pratica clinica quotidiana il Wound Care rappresenta una delle sfide più complesse e affascinanti. Abbandonare l'empirismo e le pratiche basate sul "si è sempre fatto così" è un dovere deontologico e scientifico. Per questo motivo, vi invito a riflettere su un nuovo approccio metodologico. Così come un semaforo, tramite i colori, ferma o fa passare le persone, così il codice colore che vi proporrò servirà a farvi capire cosa mettere, cosa mettere ma con attenzione e cosa non mettere su una lesione.

Questo sistema non è solo una guida visiva, ma un vero e proprio algoritmo decisionale basato sull'evidenza scientifica e sulle caratteristiche biologiche del letto della ferita in quel preciso momento.

Il codice colore: dalla valutazione visiva alla scelta terapeutica

La valutazione del letto della ferita ci permette di identificare lo stato di avanzamento del processo di guarigione e di agire tempestivamente con i presidi più adeguati.

1. Lesione nera: necrosi ed escara

Il colore nero indica la presenza di tessuto necrotico, che può presentarsi duro o molle, sotto forma di escara secca o umida. L'obiettivo primario è la rimozione del tessuto non vitale (debridement), ma con rigorose eccezioni scientifiche.

• Se ci troviamo di fronte a un'escara secca e stabile localizzata al tallone, all'occipite o sulle dita, in assenza di segni di infezione, la regola d'oro è non rimuovere.
• In questi casi, la gestione prevede toccature con Amukina med, copertura con garze pulite e un cambio ogni 24 ore per monitorare l'evoluzione.
• Per un'escara secca in zona sacrale, si può valutare il debridement enzimatico con collagenasi (Iruxol).
• Se l'escara presenta segni di infezione (eritema, fluttuazione, secrezioni) o è morbida, è indicato il debridement chirurgico urgente o, in alternativa, un debridement enzimatico.

2. Lesione gialla: fibrina e slough

Il tessuto giallo o biancastro, di consistenza filamentosa (slough), richiede una detersione attiva per liberare il letto della ferita. La scelta della medicazione dipende dalla gestione dei fluidi:

• In presenza di basso essudato, si deve promuovere un debridement autolitico mantenendo l'ambiente umido tramite Idrogel o placche in Idrocolloide, con cambi ogni 2-4 giorni. L'idrogel reidrata e ammorbidisce il tessuto;
• in presenza di medio/alto essudato, è necessario utilizzare Alginati o Schiume di poliuretano, sostituendoli ogni 2-3 giorni per gestire correttamente i fluidi in eccesso;
• è possibile ricorrere al debridement enzimatico utilizzando prodotti a base di acido ialuronico (Bionect) per favorire la rimozione della fibrina.

3. Lesione verde: infezione o colonizzazione critica

Il semaforo verde in questo caso ci impone di "fermare" il processo batterico. Vedremo essudato purulento, eritema, edema e percepiremo dolore e cattivo odore.

• La presenza di almeno due segni di infezione locale impone l'antisepsi.
• È indicata la detersione con Clorexidina 0,05% o Amukina med, lasciando agire secondo la scheda tecnica e risciacquando accuratamente con soluzione fisiologica.
• Come medicazione primaria, occorre intervenire con prodotti antimicrobici: Alginati con argento, Idrofibra con argento (es. Aquacel AG), Schiume con argento, o sulfadiazina d'argento associata a garze a bassa aderenza.
• L'argento non ha un uso indefinito: va sospeso quando l'infezione è controllata e la lesione va rivalutata dopo 2 settimane.
• La medicazione secondaria deve essere traspirante (garze o pad superassorbenti); sono severamente vietate le medicazioni occlusive su lesioni infette.

4. Lesione rossa: tessuto di granulazione

Il semaforo è quasi verde per la guarigione. Il tessuto si presenta sano, rosso o rosa, lucido e umido, con il tipico aspetto "a bottoncini". L'obiettivo clinico è mantenere l'ambiente umido termoregolato e proteggere il tessuto neoformato.

• Con basso/medio essudato, si opta per Idrocolloidi (sostituzione ogni 2-3 giorni) o schiume in poliuretano sottili (sostituzione ogni 3-4 giorni).
• Con alto essudato, si deve far fronte ai volumi di liquidi tramite Alginati o Schiume di poliuretano, sostituendoli ogni 2-3 giorni.
• In questa fase è categoricamente sconsigliato l'uso di argento, antibiotici topici routinari, eosina o cortisone.

5. Lesione rosa: riepitelizzazione

L'ultimo stadio si manifesta con cute rosa translucida e nuovo epitelio. La parola d'ordine è protezione dalle forze di taglio e dalla frizione.

• Si utilizzano film in poliuretano o idrocolloidi extrasottili, da lasciare in sede per 7-8 giorni per garantire isolamento e protezione meccanica.
• È essenziale l'idratazione costante tramite l'uso di prodotti emollienti, evitando rigorosamente massaggi vigorosi che potrebbero distruggere il neo-epitelio estremamente fragile.

Tabelle riassuntive: codice colore e medicazioni secondarie

Di seguito la tabella riepilogativa, da tenere sempre a mente o nel carrello delle medicazioni come riferimento rapido:

La scelta scientifica del presidio: argomentazione e razionale

L'utilizzo di medicazioni avanzate non è mai casuale e risponde a specifici meccanismi d'azione biologici e fisici.

• Idrocolloidi e Idrogel: Sfruttano il principio del debridement autolitico. Questi presidi donano o trattengono umidità permettendo agli enzimi endogeni del paziente (macrofagi e neutrofili) di degradare in maniera selettiva e indolore il tessuto necrotico e la fibrina. L'idrogel va evitato su lesioni altamente essudanti in quanto peggiorerebbe la macerazione.
• Debridement Enzimatico: Utilizza preparati esogeni come la collagenasi (es. Iruxol) associata spesso a cloramfenicolo. Applicato con strato sottile sull'escara, l'enzima attacca attivamente le fibre collagene necrotiche. La medicazione richiede un cambio quotidiano.
• Gestione dei fluidi complessi (Alginati e Idrofibra): Davanti a lesioni emorragiche, profonde e altamente essudanti, il poliuretano semplice può non bastare. L'idrofibra (come Aquacel) garantisce un assorbimento verticale e la conseguente gelificazione del materiale, intrappolando l'essudato e i batteri al suo interno senza spanderli sui bordi perilesionali. L'alginato agisce assorbendo l'essudato e favorendo contemporaneamente l'emostasi.
• L'uso razionale dell'Argento: L'inclusione degli ioni argento (Ag+) all'interno di schiume, idrofibre o alginati serve a rilasciare in modo controllato un agente ad ampio spettro microbicida. Il suo uso deve avvenire solo quando vi è un'infezione clinicamente accertata (almeno 2 segni clinici) o una colonizzazione critica, per evitarne l'abuso, che può generare resistenze o tossicità cellulare, rallentando la guarigione.

Cosa NON fare MAI nella pratica basata sulle evidenze

Dobbiamo sradicare definitivamente alcune cattive abitudini cliniche:

• Non utilizzare mai l'acqua ossigenata, in quanto è citotossica per i fibroblasti e rallenta la riparazione tessutale.
• Evitare l'uso di coloranti come eosina, fucsina e mercurocromo; mascherano il reale colore della lesione (impedendo l'uso del nostro "semaforo"), seccano i tessuti e non offrono benefici antibatterici superiori all'antisepsi moderna.
• Non mescolare mai antisettici diversi.
• Bandire l'uso di ausili a ciambella, i quali provocano un drammatico effetto laccio ischemico peggiorando l'ipossia dei tessuti a rischio.
• Non usare mai creme al cortisone o routine di antibiotici topici su ferite aperte.

Solo comprendendo la fisiologia del letto della ferita e i meccanismi d'azione delle medicazioni avanzate possiamo garantire ai nostri pazienti cure sicure, tempestive ed efficaci, trasformandoci da "esecutori di medicazioni" a veri e propri specialisti del Wound Care.

Bibliografia

• Alanazi, F. et al. (2022). Systematic review: Nurses' safety attitudes and their impact on patient outcomes in acute-care hospitals. Nursing Open [Australia], Gennaio 2022.
• Alshahrani, B. (2021). Nursing interventions for pressure injury prevention among critically ill patients: A systematic review. JCN Journal of clinical nursing [Australia].
• Atkin, L. (2019). Implementing TIMERS: the race against hard-to-heal wounds. Journal of wound care, 28, 1-50.
• Bellingeri, A. (2003). [Riferimento sull'umidità e guarigione delle lesioni].
• Black, J. (n.d.). National Pressure Injury Advisory Panel. Retrieved from https://npiap.com/
• Bonadeo, P., Marazzi, M., Masina, M., & Ricci, E. (2004). Wound Bed Preparation: evoluzione della pratica clinica secondo i principi del TIME. Ava. Aretrè.
• Cucinotta, D. (1994). [Riferimento sulla temperatura e guarigione delle lesioni].
• Cuzzell, J. K. (1988). The new RYB color code. Journal of clinical nursing.
• Ligresti, C. (2022). WOUNDS. Management delle ferite difficili e ulcere cutanee (R. Villa & G. Roccucci, Eds.). Acta Medica Edizioni.
• Moffatt, C. (2004). Wound bed preparation in practice. MEDICAL EDUCATION PARTNERSHIP LTD, 2004.
• Peghetti, A., Seri, R., & Iacoviello, A. (2017, April 10). Lesioni da pressione, conoscerle e riconoscerle. Nurse24.it. Retrieved August 18, 2024, from https://www.nurse24.it/specializzazioni/area-clinica/lesioni-da-pressione-cosa-sono-e-come-si-classificano.html
• PUSH Tool | National Pressure Ulcer Advisory Panel. (n.d.). National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP). Retrieved August 18, 2024, from https://npiap.com/page/PUSHTool
• Sotomayor, A. S., Lach, A., Colognesi, S., & Di Mauro, S. (2019). Elaborazione di una scheda informatizzata per la valutazione e monitoraggio delle lesioni da pressione. L'Infermiere, N.6.

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