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L'eziologia indaga le cause dei fenomeni e come infermiere non ho strumenti tecnico scientifici elevati ma solo una buona capacità di osservazione e tanta fantasia.

Quindi  parlo di fantaipotesi dell'eziologia che dal flittene arriva all'escara del tallone, perchè non ho trovato un testo esauriente, non ho trovato una distinzione dei fattori che vengono raggruppati e si conclude il discorso con la presenza di confondenti. 

Io non so tutto ma vorrei conoscere, se esiste, chi sa tutto, quindi ti propongo un percorso ragionato sulle lesioni da pressione.

Questa ipotesi eziologica è una riflessione che parte da osservazioni sulle lesioni al tallone che si possono notare in una qualsiasi medicina e spero di andare abbastanza oltre per suggerire la necessità di chiedersi perchè.

Sul tallone possiamo osservare che a volte è presente un rossore "premonitore" e poi a volte senza preavviso compare la flittena, che sia da frizione o da trazione (LINK) e all'esordio vi distinguiamo bene tre zone anatomiche:

-Il derma è la base, spesso una superficie integra di un rosato scuro a volte con aree di necrosi più o meno estese e per motivi fisiopatologici non è in grado di riassorbire il liquido presente nella cavità.

-La cavità contiene del liquido che nelle prime 24 ore si presenta trasparente e denso.

-L'epidermide del tetto del flittene è tesa.

L'epidermide tesa compare quando il flittene è appena formato nelle prime 12-24 ore, successivamente la tensione dell'epidermide del tetto si allenta è in atto la traspirazione che riduce il volume interno e può far pensare che si vada verso un miglioramento.

Il siero del tallone però ha un pH e riducendo il volume interno quel pH è sempre meno fisiologico (LINK).

Il paziente friziona in diversi modi, movimenti ampi ma leggeri, ad esempio nel caso di pazienti con problemi vascolari che non riescono a stare fermi, oppure con movimenti che hanno un escursione antero-posteriore piccola ma con una forza di pressione forte è il caso dei parkinsoniani o di stroke..

In entrambi i casi le giunzioni cellulari che uniscono l'epidermide al derma si staccano e si forma il siero un po come nelle vesciche da calzature.

Poi ci sono altri fattori che sono favorenti come, il mutare delle condizioni cliniche del ricoverato, iperpiressia, l'età, malattie croniche che debilitano in modo più o meno grave.

La morfologia di partenza del flittene da frizione è ben definibile, ma esistono anche flitteni che hanno un derma immediatamente necrotico senza presentare la flittena. In questo caso sono lesioni che compaiono rapidamente la causa potrebbe essere una sofferenza tissutale sistemica dovuta a fattori legati al fine vita (LINK).

Attenzione siamo ancora nella fase iniziale diciamo il primo giorno, la documentazione di una lesione all'esordio è importante perchè distingue se c'è una carenza organizzativa o una lesione a cui si può rimediare da lesioni che non dipendono dall'assistenza ma dalle condizioni critiche del paziente.

Ma quanti tipi di flittena possiamo osservare nel tallone?

Possiamo vedere:

-flitteni che si presentano come vesciche molli,

-flitteni che hanno sul derma una lesione nera piccola e irregolare oppure due lesioni,

-flitteni che hanno bordi irregolari, e se l'epidermide si scolla mostrano segni di erosione del derma,

-flitteni che hanno un' evidente necrosi estesa del derma che è nero.

La decisione di lasciare una flittena in sitù deve essere ponderata a seconda della presenza più o meno estesa di una lesione nera sul fondo, in assenza della quale la lesione va curata e risolta (LINK).

Lasciare una flittena vuol dire avere una lesione necrotica chiamata escara nera, tipica per essere dura come il legno, che si distingue dalla lesione nera che può colliquare o diventare dura come il cuoio.

Quando decidiamo la medicazione si influenzerà anche l'evoluzione della stessa, nel caso della flittena spesso va incontro a rottura spontanea nei pazienti con parkinson, non so se è solo per il movimento incontrollato o se c'è una volontà visto che la flittena è dolorosa, ma una volta rotta con idrocolloide (sempre che la base non sia nera) guarisce anche se produce molto siero.

Coprire la flittena con bendaggi occlusivi può avere effetti disastrosi correlati alle comorbilità presenti, consiglio una medicazione che durante il ricovero possiamo esplorare regolarmente così da poter intervenire se ci sono delle modifiche.

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