L'eziologia indaga le cause dei fenomeni e come infermiere non ho strumenti tecnico scientifici elevati ma solo una buona capacità di osservazione e tanta fantasia.

Quindi  parlo di fantaipotesi dell'eziologia che dal flittene arriva all'escara del tallone, perchè non ho trovato un testo esauriente, non ho trovato una distinzione dei fattori che vengono raggruppati e si conclude il discorso con la presenza di confondenti. Io non so tutto e quindi vi propongo un analisi di fantasia di un problema reale che può compromettere la salute del paziente...

 

 

 

Questa fantaipotesi eziologica è una riflessione sulle lesioni al tallone che si possono osservare in una qualsiasi medicina, e spero di andare abbastanza oltre per suggerire la necessità di chiedersi perchè.

Sul tallone possiamo osservare il flittene da frizione e all'esordio vi distinguiamo bene tre zone anatomiche:

-Il derma è la base una superficie integra di aspetto rossastro e per motivi fisiopatologici non è in grado di riassorbire il liquido presente nella cavità.

-La cavità contiene del liquido che nelle prime 24 ore si presenta trasparente e denso.

-L'epidermide del tetto del flittene è tesa.

L'epidermide tesa compare quando il flittene è appena formato nelle prime 12-24 ore.

Ma perchè si è formato questo flittene nel tallone, questo è dovuto alle forze di taglio la frizione.

Il paziente friziona in due modi, movimenti ampi ma leggeri, ad esempio nel caso di pazienti con problemi vascolari che non riescono a stare fermi, oppure con movimenti che hanno un escursione antero-posteriore piccola ma con una forza di pressione forte è il caso dei parkinsoniani o di stroke..

In entrambi i casi i filamenti che uniscono l'epidermide al derma si staccano e si forma il siero un po come nelle vescihe del podista.

Poi ci sono altri fattori che sono favorenti come, il mutare delle condizioni cliniche del ricoverato, iperpiressia, l'età, malattie croniche debilitano la persona lentamente.

Oppure più semplicemente alla rimozione delle protezioni antidecubito da parte dell'utente durante le ore notturne.

La morfologia di partenza del flittene da frizione è ben definibile, ma esistono anche flitteni che hanno un derma immediatamente necrotico.

Per ipotesi direi che in questo flittene le condizioni cliniche gravi hanno un maggior peso rispetto alla frizione e diventa preminente la forza di pressione che in un organismo debilitato necrotizza il derma in una notte.

Attenzione siamo ancora nella fase iniziale diciamo il primo giorno, quelli che sono emersi come fattori sono da definirsi fattori scatenanti.

Quindi tre parole chiave in questo racconto, flittene da frizione, flittene con derma necrotico e fattori scatenanti.

Ma i fattori scatenanti sono causa del mutare della lesione?

No perchè se vediamo un flittene e capiamo che la frizione ne è una causa quella la rimuoviamo, ma poi la lesione procede.

Nelle fasi che per ipotesi supponiamo intermedie possiamo vedere:

-flitteni che si presentano come vesciche molli,

-flitteni che hanno sul derma una lesione nera piccola e irregolare oppure due lesioni,

-flitteni che hanno bordi irregolari, e se l'epidermide si scolla mostrano segni di erosione del derma,

-flitteni che hanno un evidente necrosi estesa del derma che è nero.

Poi avremo un derma adeso all'epidermide e forma un escara nera dura.

 

In reparto vediamo tutte questi flitteni come immagini su persone diverse.

Ma sono casi diversi o fasi diverse dell'evoluzione?

Facciamo un passo indietro, abbiamo un flittene, l'epidermide mantiene la sua funzione di barriera e quella traspirante, all'interno c'è il siero e la base è rosa, se per ipotesi pensate di mettere creme disinfettanti o altro su un epidermide integra è più efficace un pediluvio.

La medicazione che mi è capitato di osservare è un poliuretano sul tallone e il tutto tenuto delicatamente da una benda coesiva, il fattore pressione e frizione sono stati rimossi.

Ma cosa si trova sotto la medicazione dopo diversi giorni?

Un flittene con una lesione nera.

A questo punto abbiamo due fantaipotesi.

La medicazione è giusta, e tutti i flitteni evolvono ad escara nera, perchè i fattori scatenanti hanno innescato inevitabilmente tutti i fattori della necrosi.

Oppure ma è una fantaipotesi la medicazione è sbagliata perchè esistono altri fattori, fattori evolutivi intrinseci alla lesione.

 

Ribadisco che è un ipotesi di fantasia, ma provate a guardare le lesioni e cercate di capire cosa vedete fatevi delle domande, fattori evolutivi..

 

Fattori evolutivi della lesione cosa intendo?

Qualcosa di questo genere, i fattori scatenanti danno origine al flittene, e poi li rimuoviamo, il flittene per caratteristiche anatomiche e fisiopatologiche evolve da solo in escara nera.

Come fa?

impossibile direte voi, non si trova nei libri,

certo altrimenti non direi che è una fantaipotesi.

Però lo abbiamo detto prima e chi vede flitteni e lesioni tutti i giorni lo sa e io metto in ordine quello che si vede:

-il flittene compare nelle prime 12-24 ore, il tetto è teso, la vescica è morbida ma mantiene una tensione, c'è un derma irritato che produce siero, c'è un epidermide che traspira e favorisce la concentrazione sieroproteica.

-il flittene diventa molle, non si sta riassorbendo ma sta perdendo acqua e quindi la concentrazione sieroproteica aumenta aumenta la pressione osmotica che esercita sul derma.

- il derma necrotizza in uno o più punti, questo è possibile perchè il siero si concentra e si possono creare compartimenti a diverse concentrazioni.

-tutto il derma necrotizza, l'epidermide continua a traspirare e inevitabilmente si l'essicazione del siero e l'adesione dell'epidermide al derma, escara nera e dura.

 

Le fasi sopra sono dovute a fattori evolutivi della lesione che nello specifico sono intrinseci alle modificazioni che occorrono spontaneamente, perchè non facciamo nulla di utile per arrestarli.

Ovviamente non ho fatto analisi è solo un lavoro di fantasia.

I fattori che favoriscono l'evoluzione da flittene a escare:

-l'epidermide che traspira e favorisce la concentrazione del siero,

-il siero che si concentra e aumenta la sua pressione osmotica,

-il derma che quando inizia a necrotizzare crea un punto di partenza per un danno progressivo alle zone limitrofe.

 

La conclusione della storia non è a lieto fine è dolorosa e arriva ad un l'escara nera è una lesione grave dato che sotto c'è l'osso e l'adipe, il grasso non fa da barriera anche favorisce la diffusione di sostanze iperpiretiche e settiche.

Questa favola spero sia solo all'inizio e che suggerisca a tanti colleghi di guardare le lesioni da decubito con una domanda fissa in testa, perchè.

 

 

Di favole come questa del tallone ne ho in mente altre, sul trocantere, sul sacro e sul gluteo, sedi molto diverse fra loro.

 

 

 

 

 

 

 

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